08医疗纠纷理论与实践.ppt

1、医疗纠纷的理论与实践 中南大学公共卫生学院 赵衡文教授,前言 医疗服务是一种与人“打交道”的工作，服务的对象大多是痛苦中的病人和情绪焦虑的患者家属。它既服务于躯体，也服务于精神；服务于从生前到身后的“超生命过程”。 由于医疗服务过程的高风险性和后果的不确定性，加上医疗技术水平和诊疗条件的限制，医患双方对诊疗预期的差距，医务人员的过失等。因医疗而导致的纠纷常见不鲜。因诊疗而发生的事故随时可见。,由于医疗事故是关系到“身体权、健康 权，甚至是生命权的大事。古、今、中、外 都是社会的焦点和公众的热点。,宁可错杀三千， 不可放走一个 -中国古代医疗事故,明成祖朱棣(13601424年)。汉族，明朝第三

2、位皇帝。朱元璋第四子。 功绩： 第一个定都北京的汉人皇帝，奠定了北京此后500余年的首都地位； 组织学者编撰长达3.7亿字的百科全书永乐大典； 设立奴儿干都司，以招抚为主要手段管辖东北少数民族； 更令他闻名世界的是派郑和七次下西洋，最远到达非洲东海岸，沟通了中国同东南亚和印度河沿岸国家。明成祖可谓功绩累累的一代雄主。,二吕惨案 永乐十八年(公元1420年)，成祖独得天宠、准备立为皇后的王贵妃生病，太医治死了王贵妃，明朝皇帝朱棣不仅杀死了主治太医，灭了他的三族几百余人，又杀死涉嫌下毒的妃子、宫女、太监、官员及其家属3000多人。,太医出了医疗事故就要人头落地，但是在中国历史上，只有明朝的二吕惨案

3、杀人最多。 “宁可错杀三千，不可放过一个。”这句话就是出自二吕惨案，是由医疗事故引起。这是后人咒骂朱棣的杀人疯狂。,梁启超被“错割腰子” - 中国近代医疗事故,梁启超（1873年2月23日-1929年1月19日），汉族，广东新会人。 中国近代维新派代表人物，学者。 中国近代史上著名的政治活动家、启蒙思想家、资产阶级宣传家、 教育家、史学家和文学家。戊戌维新运动领袖之一。,北京协和医院建成于1921年，是北京协和医学院的附属医院。新中国成立后 ，人民政府于1951年接管北京协和医院。1971年，医院曾改名为首都医院， 1985年恢复北京协和医院名称。党和政府十分关心这所医院的成长，多次接见医院的

4、专家和领导，对医院的建设、知识分子工作都曾做过重要指示。由国务院批准的北京协和医院扩建工程于1995年投入使用，成为医院发展中的一个新的里程碑。,从1921年到1951年， 协和医院的病历是用英文记录的。其中，梁启超的英文病案格外引人注目。 1926年3月8日，因患尿血症，梁启超住进协和。经透视，医生发现其右肾有一黑点，诊断为瘤，遂予以手术割除。术后解剖此肾，果见有一大如樱桃的黑点，但不是癌症。后来，社会上流传的说法是：医生由于判断失误，竟将健康的肾切去，梁启超被错割了腰子。一时间，舆论哗然，西医成为众矢之的。 就在反对西医的声音越来越强时，梁启超写了一份英文声明，题目是我的病与协和医院，至今

5、保存在病案中。声明后来被翻译成中文，发表在晨报上。他写道：“右肾是否一定要割，这是医学上的问题，我们门外汉无从判断。据当时的诊查结果，罪在右肾，断无可疑。”“出院之后，直到今日，我还是继续吃协和的药，病虽然没有清楚，但是比未受手术之前的确好了许多。” 梁启超之所以为协和辩护，是因为不希望别人以他的病为借口，阻碍西医在中国的发展。他说：“我们不能因为现代人科学智识还幼稚，便根本怀疑到科学这样东西。”,1926年3月8日，梁启超因尿血症入住协和医院。经透视发现其右肾有一点黑，诊断为瘤。手术后，经解剖右肾虽有一个樱桃大小的肿块，但不是恶性肿瘤，梁启超却依然尿血，且查不出病源，遂被复诊为“无理由之出血

6、症”。一时舆论哗然，矛头直指协和医院，嘲讽西医“拿病人当实验品，或当标本看”。这便是轰动一时的“梁启超被西医割错腰子”案。梁启超毅然在晨报上发表我的病与协和医院一文，公开为协和医院辩护，并申明：“我盼望社会上，别要借我这回病为口实，生出一种反动的怪论，为中国医学前途进步之障碍”。,一九二九年民国十八年 己巳 因肾病动手术失败（实际上是一起医疗事故。1926年梁启超肾病，协和专家通过对梁启超病情会诊，认定右肾上生有一个瘤子，遂决定为其实施手术，于3月16日将右肾全部切除。瘤子切除之后并没有止住便血，显然西医的诊断可能有问题，至少是不准确的。全部切除的治疗手段也过于草率，协和的专家通过病理检查，并

7、没有在切除的右肾中发现病变。换言之，即便尿毒症的诊断不误，那么手术也是失败的，即将好肾切除了，将坏肾予以继续保留），于1929年一月十九日病逝于北京协和医院，京沪开追悼会，参加者甚众。,他的身体每况愈下，得病多年，家人屡劝就医，总嫌“费事”。直到1926年初，尿毒症加剧，小便中时常带血，才去协和医院治疗。协和当时是中国最好的西医医院，却在梁启超身上进行了一次失败的手术。最初的检查中，医生发现其右肾有一黑点，诊断为瘤，遂以手术割除，但仍未好转。之后才发现，手术割掉的是健康的肾，这是导致梁启超早逝的最重要原因。不到3年，梁启超在协和医院病逝。 手术失败后，舆论一片哗然，反对西医的声音越来越大。梁启

8、超写了一篇题为我的病与协和医院的文章，详述了自己手术的经过，公开为协和医院和西医辩护：“我还是继续吃协和的药，病虽然沒有清楚，但是比未受手术之前的确好了许多。” 医史学家程之范说：“梁启超主要是考虑到当时西医刚进中国，老百姓对西医还缺乏认识，如果这时对协和医院大加鞭笞，最终吃亏的恐怕是老百姓。”,据中国医师协会最近一次医患关系调研报告显示，全国平均每家医院： 发生医疗纠纷66起/年； 发生患者打砸医院事件5.42起，打伤医师5人； 单起医疗纠纷最高赔付额达1300万元，平均每起赔付额为10.81万元。 近3/4的医师认为自己的合法权益不能得到保护，认为当前医师执业环境“较差”和“极为恶劣”的达

9、60%之多。,有资料显示有91.75%的医疗纠纷案例存在着各种不同程度的医疗缺陷和服务缺陷。 某省400例医疗事故鉴定后结果显示，医疗事故发生率为41.25%，技术缺陷占78.0%，服务缺陷占28.75%，有22.25%的案例同时存在两种缺陷，无缺陷占8.25%。,有专家认为： 医疗纠纷和医患矛盾是当前社会热点问题之一，与房屋拆迁矛盾、农村土地权益矛盾和社会保障等引发的矛盾一起，构成了影响我国现阶段社会稳定的主要因素。,深圳医院护士戴头盔上班,保安持棒球棍护院,湖北医患纠纷酿惨剧 两医生被刺死凶手自杀,丈夫拒不签字手术致妻子难产死亡,“丈夫签拒手术致孕妇死”案开庭原告索赔121万 原告认为：李

10、丽云之死医院有不可推卸的责任: 1.医院在没有核查李丽云的婚姻证明情况下就认可肖志军是李丽云的丈夫，强硬地套用只有亲属签字才能手术的规定; 2.医院诊疗急救措施也存在明显过失，病例中没有任何李丽云在呼吸科的诊断急救措施记录; 3.医院没有经过任何医疗检查就让李丽云进行剖宫产手术; 4.参加诊疗急救的医护人员资质存在严重瑕疵; 5.治疗急救地点不合常规，急救措施不当; 6.住院病例事后遭涂改伪造隐匿等。,2009.12.18朝阳法院判决 法庭采信了司法鉴定结论，认定李丽云属于死亡率极高的危重病人，朝阳医院将她收住妇产科，拟在合适时机采取终止妊娠的决定无不当。尽管医院存在动脉血气分析不够及时等不足

11、，对于抢救有一定不利影响，但与李丽云的死没有明确因果关系。 “因朝阳医院的医疗行为与患者死亡后果没有因果关系，故不构成侵权，不应承担赔偿责任。”法官宣读判决书说，因为朝阳医院愿意给李丽云家属经济帮助，法院认定可给付适当经济补偿。 最终，法院判决朝阳医院支付李小娥夫妇10万元，驳回其他诉求，鉴定费2万元由朝阳医院承担。本应由李小娥夫妇承担的案件受理费1.6万余元，法院认定他们经济困难，准许免交。,特级护理1.护理对象:适用于病情危重或重大手术后的病人 ,需严密观察和加强照顾 ,以便进行抢救的病人,如:严重创伤,各种复杂疑难的大手术后,器官移植,大面积烧伤和“五衰”病人。2.护理要求:昼夜守护,设

12、立24h专人护理,严密观察病情及生命体征。 一级护理1.护理对象:适用于病情危重需卧床休息的病人,如:各种大手术后,休克,瘫痪,昏迷,高热,出血,肝肾功能衰竭和早产婴儿等。2.护理要求:密切观察病情及生命体征,每1h巡视病人一次。 二级护理1.护理对象:适用于病情较重,生活不能完全自理的病人。如:大手术后病情稳定者,以及年老体弱,婴幼儿,慢性病不宜多活动者等。 2.护理要求:每2h巡视病人一次。 三级护理1.护理对象:适用于一般恢复期,生活可以自理的病人.如:一般慢性病,疾病恢复期,手术前准备阶段及一般术后恢复期等。2.护理要求:注意观察病情变化,每3h巡视病人一次。,妻子产后大出血，丈夫拒签

13、字输血称医生乱来,产妇出血2000ML,医院输血1200ML,欠费2万元。,医疗纠纷最终解决，无疑需要靠法律途径，靠法官的判决与裁决。处理的好与坏，直接影响到公民对法律和司法制度的信念。 由于专业的差异和知识的局限性，使一些法院和法官在办案时产生困惑，以鉴定书作为审判依据的现象经常发生。 诉前如何应对，自身维权、医患沟通、法律依据、证据收集等。,精湛的技术 过去 良好的医德 医生执业的要求 精湛的技术 现在 良好的医德 法律素质,法律素质 卫生法律、法规 诊疗护理规范常规 患者的权益 自身维权 处理及诉讼知识,理论,医疗纠纷的概念 医疗纠纷： 是指发生在医疗机构，基于诊疗、护理行为，在医方（医

14、疗机构或医务人员）与患方（患者或近亲属）之间产生的，围绕是否存在医疗过错、人身损害与责任承担、赔偿多少的分歧和争议。 狭义的医疗纠纷-技术服务纠纷。诊疗、护理过程中造成人身损害等。 广义的医疗纠纷- 狭义+非技术服务纠纷,根据医方在诊疗护理过程中有无过失及损害程度，可将狭义医疗纠纷分为两类： 医疗差错 有过失 医疗事故 医疗纠纷 医疗意外 无过失 医疗并发症,医疗纠纷的法律属性 致害人对受害人的损害所应承担何种法律责任，应受何法律关系来调整，适用何法律条款来处理等一系列法律问题。 医患关系是什么关系？医疗纠纷适合用什么法律来调整？,“医疗公益性”，适用行政法规、医疗事故处理条例，补偿； “医疗

15、合同说”，适用合同法，违约责任； “医疗消费说”，适用消费者权益保护法，惩罚性处罚，双倍的赔偿； “侵权行为说”， 适用民法通则，补偿性的赔偿。,医疗公益性,医方 计划经济，公益事业； 患方 高强：医疗机构公益性质淡化，出现了追求经济利益的倾向； 最高人民法院：目前在社会主义市场经济下，以往计划经济下的处理办法已不再适应当前状况。,医疗合同说,患方 挂号、住院手续即构成了合同关系； 不是合同关系，为什么要签订各种“同意书”； 医方 医院不能拒收病人，不符合平等、自愿的合同原则；,医疗消费说,患方 中消协：反对将医疗服务排除在“消法”之外。 “消法”总则第二条规定，消费者为生活消费需要购买、使用

16、商品或者接受服务，其权益受“消法”调整。 医疗服务应当属于“消法”的调整范围。,如果将医患纠纷排除在“消法”调整范围之外，那么这个规定或解释也必须由国家的立法机关来做出，所以，卫生行政部门讲“医疗纠纷不在消法调整范围之内”是没有法律依据的。,医方,卫生部认为，医疗是高风险行业，因此不应该纳入“消法”调整范围。 在目前的“消法”中，没有医疗纠纷应在其调整范围之内的表述。,甘肃省消费者权益保护条例 浙江省消费者权益保护条例 患者被列入消费者的行列。条例规定，患者对于自己的病情、诊断、治疗及医疗费用明细帐有“知情权”，因使用不合格药品、不合格医疗器械或因违反相关规范及常规等诊疗护理过程、造成患者人身

17、伤害的，医院要承担民事责任及双倍赔偿。,湖南省消费者权益保护条例,第三十四条 医疗机构进行医疗服务，应当尊重患者的知情权、治疗选择权以及隐私权。医疗机构除实施紧急抢救的外，应当事先向患者或者其家属告知需要进行的检验检查项目及收费标准、需要使用药品的作用及价格；应当允许患者或者其家属依法查阅、复印检验检查报告、手术及麻醉记录、护理记录、医嘱单、处方等有关医疗资料；应当按照规定收费，列出医疗收费明细项目，向患者或者其家属定期提供收费清单；使用贵重药品或者特殊器械，应当事先征得患者或者其家属同意。,第五十七条 经营者有下列情形之一，造成消费者精神损害的，应当停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉，并

18、依法赔偿损失；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）侮辱、诽谤消费者的； （二）搜查消费者的身体及其携带物品的； （三）限制消费者人身自由的； （四）殴打消费者的； （五）造成消费者人身伤害或者具有人格象征意义的特定纪念物品永久性灭失或者毁损致使其受到精神损害的。,较为一致的观点是：医疗服务是一种消费，患者也是消费者，因此有普通消费的共性。但患者是特殊的消费者，医疗纠纷应当用特殊法规来解决。 1、医疗服务消费是维护生命健康最基本、最重要的消费之一； 2、医疗服务直接作用于人体，对服务应当有更高的要求； 3、由于患者缺乏足够的医学知识，使得患者和医院处在信息不对等的状况下，实际服务中，患者要听医

19、生的，所以要求医方及时提供全面的信息，保证患者的“知情权”。,案例1： 一名9岁男孩因腹痛到郑州市儿童医院就诊，因其合并腹膜炎，经抢救无效死亡。患儿家长根据医院打印的结算单，分别以乱收费、医疗事故为由，向金水区法院、郑州中级法院提起两个诉讼。状告郑州市儿童医院多收费6000多元，要求根据消法第49条，一加一赔偿12000余元。郑州市金水区人民法院一审判决： 对“医疗收费知情权”的诉讼请求不予审理；认为“医疗收费纠纷非消法调整范畴”、对一加一的诉讼请求不予支持。,判决立即引发全国性大讨论，全国各地300多家新闻媒体予以报道。 中国消费者协会秘书长杨竖昆公开发表文章，认为郑州市金水区法院的判决于法

20、不合、于理不通。 著名法学家梁慧星先生就此案的法律适用签名出具“我对陈荣友诉郑州市儿童医院案的意见”， 认为“医疗收费纠纷应当适用消法的规定”。,案例2： 郑州市中级人民法院开庭审判认为，医院多收费违反了“消法”的规定，侵害了患方的权利。二审判决被告郑州某医院赔偿陈医疗费、护理费、住院补助、丧葬费、交通费等计51986元，赔偿原告慰抚金6万元。案件受理费和鉴定费18726元，由双方共同支付，患儿家属实际获赔100750元。 本院审判委员会是持十分慎重的态度的，最后一致通过适用中华人民共和国消费者权益保护法。因为医院是提供服务的经营者，病人因生活需要（即生病）接受服务，就是一种消费，只是与购买、

21、使用商品消费有形式上的区别，并无实质差异。,侵权行为说 适用民法通则； 医疗事故处理条例确定的赔偿法律责任； 中华人民共和国侵权责任法已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于年月日通过，现予公布，自年月日起施行。,关于“李新荣诉天津市第二医学院附属医院医疗事故赔偿一案”如何适用法律问题的复函 （1992年3月24日） 天津市高级人民法院： 你院津高法（）第号请示报告收悉。关于李新荣诉天津市第二医学院附属医院医疗事故赔偿一案如何适用法律的问题，经研究，我们认为：医疗事故处理办法和天津市医疗事故处理办法实施细则，是处理医疗事故赔偿案件的行政法规和规章，与民法通则中规定的侵

22、害他人身体应当承担民事赔偿责任的基本精神是一致的。因此，你院应当依照民法通则、医疗事故处理办法的有关规定和参照天津市医疗事故处理办法实施细则的有关规定，根据该案具体情况，妥善处理。,医疗纠纷的诉讼案由： 医疗事故人身损害赔偿纠纷 医疗事故以外原因引起的其他医疗赔偿纠纷 医疗纠纷 医疗服务合同纠纷 其它,医疗事故人身损害赔偿纠纷指医患双方就具体医疗事件是否构成医疗事故、已鉴定为医疗事故、怎样赔偿的争议。 医疗事故以外原因引起的其他医疗赔偿纠纷包括经过医疗事故鉴定不属于医疗事故、不申请医疗事故鉴定、医学会不予鉴定、怎样赔偿的争议。 医疗服务合同纠纷涉及到承诺、效果、费用等的争议。,医疗事故的概念

23、第二条：本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 民事责任的概念 民法通则第106条第2款规定，“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任”。 违法、过错、损害结果与因果关系是承担民事责任的构成要件。,民事责任的构成 要确定医疗纠纷是否承担民事责任，前提是确定医务人员所造成损害结果，是否符合民法所规定的承担民事责任的构成要件。 我国法律规定，民事责任的构成必须同时具备：损害事实，行为违法，行为人有过错，损害事实与行为人的行为违法和有过错有直接的因果

24、关系等要件。,必须有损害事实 1、被损害的是合法权益 ； 2、损害后果的客观实在性 ； 3、精神损害赔偿。,损害事实与行为人的违法和过错有直接的因果关系 因果关系是确定医疗纠纷民事责任的必要条件之一，如果医生的违法行为与病员的损害事实之间没有因果关系，那么，不管其他条件是否具备，医生和医院都不承担责任。,案例4：病员陈女，68岁，因桡骨远端骨折就诊，经治医生施行手法复位，因病员不能耐受疼痛而复位不够理想，后改用夹板复位。数月后复诊，医生发现病人已自行拆除固定用的夹板，骨折端严重错位，骨折畸形愈合，影响了手腕部的功能。而引发纠纷，要求复印病历时发现，在治疗过程中，经治医生始终没有记病历。根据卫生

25、部的有关规定，未记病历属于违反规章制度的行为，实际上也给后来的技术鉴定造成了困难，对此，经治医生应受到行政处罚。但是，从因果关系角度分析，病人骨折畸形愈合并不是未记病历直接造成的，即医生的违法行为与病人的损害后果之间没有因果关系，医院不承担损害赔偿责任。,无过错责任原则 侵权行为法归责原则 过错责任原则（过错推定原则） 公平责任原则,一、无过错责任原则 无过错责任原则，也称无过失责任原则，是指没有过错造成他人损害的，依法律规定由与造成损害原因有关的人承担民事责任的归责原则。,法律依据： 民法通则第106条第3款规定：“没有过错，但法律规定应当承担责任的，应当承担民事责任。”这是我国民法对无过错

26、责任原则的承认。,二、过错责任原则 是指以行为人的过错为承担民事责任要件的归责原则。 混合过错责任 过错责任原则 推定过错责任,混合过错责任 是指对于损害的发生，加害人与受害人均有过错。可以减轻侵害人的民事责任。,推定过错责任 当行为人的过错无法判明，或法律有特别规定时，可以实行过错推定。即根据损害事实的发生推定行为人主观上有过错，只有行为人证明自己确无过错时，才免除责任。,推定过错是指在举证责任倒置的情形下，如果加害人不能举证证明其行为与损害结果之间不存在因果关系以及不存在过错，那就推定其有过错，并由此而承担过错责任。,最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第四条第（八）项规定“因医疗行为引

27、起的侵权诉讼，由医方就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”,中华人民共和国侵权责任法第七章 （58）条： 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,明确规定了对医疗损害赔偿案件适用 过错推定原则。,三、公平责任原则 所谓公平责任原则，指在法律没有规定适用无过错责任，而适用过错责任又显失公平时，依公平原则由当事人承担责任的归责原则。,第四条 根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死

28、亡、重度残疾的； 二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。,医疗事故分级标准（试行） 共有236具体损害结果，分别对应不同等级的医疗事故。 一级：甲、乙； 二级：甲、乙、丙、丁； 三级：甲、乙、丙、丁、戊。 本标准中医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级。,医患法律关系的主体 主体-是指卫生法律关系的参加者，亦即 在卫生法律关系中享有权利并承担义务的当事 人。,医方： 1、 医疗机构。根据医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则的规定，医疗机构是

29、指：“依据条例和本细则的规定，经登记取得医疗机构执业许可证的机构”。 2、医务人员。医务人员是指根据我国法律、法规的规定，依法取得执业资格，并经有关部门登记注册的执业医师、护士、药剂人员和其他医技人员。 3、医疗机构的管理人员、后勤服务人员在特定的情况下，也有可能成为医疗纠纷的主体。,患方： 在未进入诉讼程序之前，患者和其家属、单位、亲属、朋友、和同事都可能会加入到诉前的纠纷中来。一旦进入诉讼程序，则只能是患者本人及其法定或委托代理人。死者的法定代理人，或由法定代理人指定的委托代理人。,医患法律关系的内容 内容-是指卫生法律关系的主体依法所享有的权利和承担的义务。 如：医师的诊断、治疗，处方；

30、 医疗机构的收费； 患者的疾病救治权、生命健康权； 行医或就医过程中的义务。,医患法律关系的客体 客体-是指卫生法律关系主体的权利和义务所指向的对象。 如：医师的行为； 医院的设备； 患者的生命、健康、疾病等。,卫生法律关系的产生、变更和消灭 法律关系的产生、变更和消灭必须以法律规范为前提，但是法律规范并不能直接引起法律关系的产生、变更和消灭，能够引起法律关系产生、变更和消灭的是法律事实。,三要素法律事实医患法律关系 法律事件（不含主观意志） 法律事实 法律行为（包含主观意志）,实践,医疗纠纷的预防 1、及早发现医疗纠纷苗头； 观察病人及家属 语言（由尊敬变为冷淡、疑问、不满、粗暴、顶撞）、

31、行为 （关注医护人员操作、干涉一些治疗行为、有抄录、复印、窃取病人病历的动机、向其他病人进行反面宣传）等。,2、进行有效干预，杜绝其发生； 及时按程序报告，之后组织相关人员讨论，分析成因，采取措施进行有效的干预，杜绝其发生。绝不能够听之任之、不理不问、不介入处理，最终将会演化成医疗纠纷或事故而悔之晚矣。,3、树立良好的医德医风，自觉抵制不良习气； 不接受病人的红包、礼品、宴请等，防止病人对立情绪的产生，同时也避免在今后纠纷发生时使事情复杂化，将医师置于非常不利的境地。,4、加强法律法规知识的学习； 学习医疗事故处理条例、执业医师法、护士管理条例、医院工作条例、医疗机构管理条例、药品管理法、传染

32、病防治法等与我们临床工作息息相关的法律法规，树立职工良好的法律意识，自觉用法律来维护自身和医院及病员的正当权益。,5、医师准确定位，明白自身的工作性质，树立其良好的全心全意为人民服务的思想； 把病人安危放在首位，努力工作，诚心待患，把一切工作的重心放在病人的诊断和治疗上来，同时给予适当的心理支持，方能得到患者的理解和支持，避免纠纷的发生。,医疗纠纷处理方式与途径 私力救济（暴力索赔、医闹） 原因：后果较严重； 态度问题； 分歧太大； 专业公司； 影响：两败惧伤； 医院业务、声誉、人身和财产损失； 患方精力、财力；,有七成多的病人及家属曾发生扰乱医院正常医疗秩序的过激行为；其中4386发展成打砸

33、医院，对医院的设施造成了直接破坏。 据北京市医师协会对北京市71家大中型医院的统计，近2003年，殴打医务人员的事有502起；导致90位医护人员伤残；发生严重影响医院正常工作秩序的事件1500余起。,案例3： 46岁男性患者周某因腹部疼痛难忍，被送到长沙市某医院急诊。医生诊断为“急性弥漫性腹膜炎”，当班医生要求病人马上进行手术治疗，但病人亲属不同意，经医生反复劝说动员，拖至晚上7时30分才签字同意做手术。在手术过程中，病人曾出现心跳、呼吸骤停现象，经医生努力抢救才恢复，但不久病人身体间或出现抽搐现象。再经组织会诊，院方认为该病人属缺氧性脑损伤。第二天上午，医院又为该病人进行大会诊，采取了一系列

34、抢救措施，但抢救无效，病人于七天后宣告不治。死者亲属当时对院方说，医务人员已尽了力，我们也看见了。,当天下午，死者亲属却带领一伙人到医院“讨说法”。他们找不到主管医疗的副院长，就在医务科大吵大闹，威胁医务人员，打烂该科办公设施，威吓上前劝阻的院方工作人员。经市卫生局医政科协调，死者亲属同意尸检后进行医学鉴定，按有关程序处理。在等候医疗鉴定结果过程中，死者亲属再次带领10多人到医院找院长吵闹，喊打喊杀，不听任何人劝解。他们掀翻医院办公桌，砸坏电话机，接着又冲进医务科将所有办公设施砸坏，并对该科3名工作人员拳打脚踢，一名受伤医生经抢救才脱险。该院前来劝阻的保卫人员也被殴打，经报“110”和市公安局

35、，民警及时赶到才平息事态。,医患双方协商解决 医疗纠纷协商指纠纷双方当事人，在没有外力介入的情况下，当事人之间就医疗纠纷进行谈判、商量取得一致意见，消除争议，建立新的权利义务关系。 85%的医疗纠纷均由医患双方协商解决，从某种意义上说，协商是解决医疗纠纷的主要方式，应当引起医患双方的足够重视。,协商解决民事纠纷在我国法律上没有禁止性的规定。民事诉讼法规定：“当事人有权在法律规定的范围内处分自己的民事权利和诉讼权利”。则是对协商处理民事纠纷的一种认可。 协商是一种民事法律行为，只要不违法就受法律保护，协商达成的协议，与其他一切契约一样，具有合同法上的效力。 合法的协商协议虽不具备强制执行的效力，

36、但依法受到保护。,在实践中协商解决医疗纠纷，具有速度快、诉讼成本低、减轻医疗事故的损害等优势，值得提倡。医疗纠纷在协商解决时应注意以下几个问题： 1、协商主体的合法性； 2、淡化责任的可行性； 3、赔偿标准的可能性； 4、平等、自愿的诚意性。,协商的主体 患方合法主体为：患者本人或其授权代理人；未成年人的监护人；无民事行为能力或限制民事行为能力患者的监护人；死者的合法继承人； 医疗机构的主体为：建立医患关系的医疗机构或其法人；,无效的协商协议 1、患方签约的主体不合法，如患者本人为18周岁以上的成人，但协议由其父母签署，且患者不予认可的，则协议无效； 2、医方签约的主体不合法，如协议为医师个人

37、签署； 3、有胁迫、欺诈行为，如医疗机构法人在被胁迫的情况下签署的协议； 4、协议内容违背法律，如为获得保险赔偿而虚构医疗纠纷赔偿；,协商协议书的制作原则 1、协议的内容不得损害国家、集体或者第三人利益；不得以合法形式掩盖非法目的；不得损害社会公共利益；不得违反法律、行政法规的强制性规定；不得显失公平的。 2、协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗争议的原因，双方当事人共同认定的责任归属，以及协商确定的赔偿（补偿）数额等，并由双方当事人在协议书上签名并注明日期及见证人。,双方认定为医疗事故的，医疗事故处理条例规定的协议条款 1、 应当载明医患双方的基本情况； 2、医疗事故的原因； 3、 医患

38、双方共同认定的医疗事故等级； 4、 协商确定的赔偿数额； 5、 医患双方的签名。,医疗纠纷协商协议书 甲方：_ （医疗机构）乙方：_ （患方） 甲乙双方根据医疗事故处理条例之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： 一、患者基本情况： 姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 住 址： 身份证号： 住院号： 二、基本事实。 二、甲乙双方认为该事件不构成医疗事故。 三、甲方充分考虑到乙方面临的困难，本着人道主义的精神， 一次性补偿乙方人民币XXX元。 四、乙方今后出现任何问题不得再找甲方。 五、该协议一式三份。甲、乙双方各持一份；上交卫生局存留一份。 签名： 日期：, 申请卫生行政部门调解、处理 医

39、疗纠纷的调解是指纠纷双方当事人，在卫生行政部门的协调、帮助、促进下，进行谈判、商量取得一致意见，消除争议，建立新的权利义务关系。 卫生行政部门在调解中不为独立的意思表示，在尊重双方当事人意思的前提下，以促成当事人形成一致意思表示为目的，组织调解、促进沟通、提出建议、见证协议。调解协议与协商协议一样具有合同效力，但不具有强制执行效力。 准司法程序。,司法诉讼处理 法律依据 + 事实证据,法律依据 表现形式 各类处理医疗纠纷的法律 效力大小,中华人民共和国民法通则 第一百零六条 公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。 公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身

40、的，应当承担民事责任。 没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。 第一百一十九条 侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。,中华人民共和国侵权责任法 第七章 医疗损害责任 第54条:患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第55条:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明

41、，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,第56条:因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 第57条:医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,第58条:患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,第59条:因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入

42、不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。,第60条: 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,第61条:医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资

43、料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。 第62条:医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。 第63条:医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。 第64条:医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。,全国人大常委会制定的，称为基本法律以外的卫生法律，（卫生普通法）。 中华人民共和国执业医师法 中华人民共和国药品管理法 中华人民共和国献血法 中华人民共和国传染病防治法 中华人民共和国母婴保

44、健法,中华人民共和国职业病防治法 中华人民共和国食品卫生法 中华人民共和国国境卫生检疫法 中华人民共和国红十字会法 中华人民共和国人口与计划生育法,国务院所制定的规范性法律文件-卫生法规 医疗机构管理条例 血液制品管理条例 医疗事故处理条例 药品管理法实施办法 麻醉药品管理办法,医疗用毒性药品管理办法 精神药品管理办法 放射性药品管理办法 传染病防治法实施办法 母婴保健法实施办法 艾滋病监测管理的若干规定等21部之多。,卫生部制定的卫生规章 医疗事故分级标准(暂行) 医院工作制度 全国医院工作条例 病历书写规范 解剖尸体规则医疗器械监督管理条例 临床输血技术规范,司法解释 按照人民法院组织法和

45、年全国人大常委会关于加强法律解释工作的决议的有关规定，司法解释是“最高人民法院对于审判过程中如何具体应用法律、法令的问题”的解释。 年月日制定的“最高人民法院关于司法解释工作的若干规定中重申：人民法院在审判工作中具体应用法律的问题，由最高人民法院作出司法解释；最高人民法院制定并发布的司法解释，具有法律效力。,【法规名称】最高人民法院关于处理医疗事故案件不应判给经济补偿问题的批复 【实施日期】1964年01月18日 最高人民法院关于 处理医疗事故案件不应判给经济补偿问题的批复 黑龙江省高级人民法院： 你院（）黑法行字第号关于处理医疗事故案件是否给予经济补偿问题的请示已收阅。我们认为，法院在处理医

46、疗事故案件时，不宜判决医疗部门给予经济补偿。但对患者因医疗事故而死亡或残废，造成家庭生活困难的，可以采取其他救济办法来解决。为此，请你们向你省卫生厅建议，由他们和劳动、人事、民政等部门共同商定救济办法，予以执行。 此复,最高人民法院 关于当事人对医疗事故鉴定结论虽有异议，但只要求医疗单位赔偿经济损失的，应作为民事案件受理的复函 1990年11月7日 四川省高级人民法院： 你院川法研（1990）41号请示收悉。经研究，同意你院审判委员会的倾向性意见，即：当事人对医疗事故鉴定结论虽有异议，但不申请重新鉴定，而以要求医疗单位赔偿经济损失为由向人民法院起诉的，如符合民事诉讼法第八十一条规定，人民法院应

47、作为民事案件受理。 此复,关于“李新荣诉天津市第二医学院附属医院 医疗事故赔偿一案”如何适用法律问题的复函 （1992年3月24日） 天津市高级人民法院： 你院津高法（）第号请示报告收悉。关于李新荣诉天津市第二医学院附属医院医疗事故赔偿一案如何适用法律的问题，经研究，我们认为：医疗事故处理办法和天津市医疗事故处理办法实施细则，是处理医疗事故赔偿案件的行政法规和规章，与民法通则中规定的侵害他人身体应当承担民事赔偿责任的基本精神是一致的。因此，你院应当依照民法通则、医疗事故处理办法的有关规定和参照天津市医疗事故处理办法实施细则的有关规定，根据该案具体情况，妥善处理。,最高人民法院针对医疗赔偿提出了

48、新的指导性意见 2000年10月29日 指导意见指出：目前在社会主义市场经济下，以往计划经济下的处理办法已不再适应当前状况，因此法院在处理这类案件时，要把握好以下几点： 一、要正确区分医疗事故责任与医疗过失损害赔偿责任的界限，包括严格审查有无侵权事实、损害后果及侵权人是否存在主观过错等。是否构成医疗事故，不是认定医疗过失损害赔偿责任的必要条件。 二、医疗事故鉴定只能作为法院审查认定事实的证据。是否作为确定医疗单位承担赔偿责任的依据，应当经过法庭质证。 三、实事求是地确定赔偿数额，既要保护公民的合法权益，又要防止赔偿数额过高，加重医疗单位负担。,最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任 若干

49、问题的解释 2001年3月10日起施行 为在审理民事侵权案件中正确确定精神损害赔偿责任，根据中华人民共和国民法通则等有关法律规定，结合审判实践经验，最高人民法院二一年三月八日对有关问题作出若干解释，自2001年3月10日起施行，其主要内容如下： 第一条 自然人因下列人格权利遭受非法侵害，向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理： （一）生命权、健康权、身体权； （二）姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权； （三）人格尊严权、人身自由权。,最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定 自2002年4月1日起施行 第四条 下列侵权诉讼按照以下规定承担举证责任： (八)因医疗行为引起的侵权诉讼

50、，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。,最高人民法院关于参照医疗事故处理条例 审理医疗纠纷民事案件的通知 2003年1月6日 一、条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。 二、人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照人民法院对外委托司法鉴定管理规定组织鉴定。,人民法院对司法鉴定申请和司法鉴定结论的审查按照最高人民法院关

51、于民事诉讼证据的若干规定的有关规定处理。 三、条例实施后，人民法院审理因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷民事案件，在确定医疗事故赔偿责任时，参照条例第四十九条、第五十条、第五十一条和第五十二条的规定办理。,诊疗护理规范、常规 规范：临床诊疗护理规范是医疗机构科学管理、建立正常医疗秩序、加强医德医风建设、维护患者生命健康权利的保证。 诊疗护理规范分为广义和狭义两种 广义的诊疗护理规范是指卫生行政部门以及全国性行业协（学）会针对本行业的特点，制定的各种标准、规程、规范、制度的总称。 狭义的诊疗护理规范是指医疗机构制定的本机构医务人员进行医疗、护理、检验、医技诊断治疗及医用物品供应等各项工作应遵循的工作方

52、法、步骤。,常规：各种疾病在诊疗过程中的方法和手段。目前国家没有统一的规定，允许医院根据自身的条件和水平，针对病人的特点开展诊疗活动。 书籍：四川大学医学各科诊疗常规 现代临床疾病诊疗常规实用大全 协和医院各科诊疗常规 医院诊疗常规广东省 默克诊疗手册,常规应用原则： 1、新技术、新仪器和新设备不断更新，诊疗技术常规应定期进行更新； 2、医院的技术条件、设备条件不同，诊疗常规的要求不同； 3、不违反医学科学成果和基本原则； 4、对患者有利的原则； 5、患者知情同意。,法律适用规则 （1）上位法优于下位法。 （2）同位阶的卫生法律规范具有同等法律效力，在各自权限范围内适用。 （3）特别规定优于一般规定。即“特别法优于一般法”。 （4）新的规定优于旧的规定。即“新法优于旧法”。 （5）不溯及既往原则。,证据 什么是证据？凡能证明案件真实情况的一切事实都是证据。 诉讼请求要得到法院的支持，官司要想获胜。关键的因素是“事实证据”和“法律依据”。 没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”,举证规则 民事