耳鼻咽喉科教案

1、耳鼻咽喉-头颈外科教案昆明医科大学第二临床学院耳鼻咽喉教研室耳科学一、耳的应用解剖和生理(一)耳的应用解剖(applied anatomy of ear)耳包括外耳、中耳和内耳三部分，其中外耳道骨部、中耳、内耳和内耳道都包含在颞骨中。1外耳包括耳廓及外耳道。外耳道长2535 cm，软骨部占13，骨部占23。2中耳包括鼓室、咽鼓管、鼓窦及乳突4 个部分。鼓室为颞骨内不规则的含气腔，分上、中、下三部分。鼓室内有听小骨、鼓室肌、韧带以及鼓索神经，借咽鼓管与鼻咽部相通。3内耳又称迷路。依解剖和功能可分为前庭、耳蜗和半规管三个部分，组织学上分为骨迷路和膜迷路。膜迷路位于骨迷路内，含有听觉和位觉感受器，骨

2、迷路由致密骨质组成。膜迷路内含内淋巴液，骨迷路和膜迷路之间充满外淋巴液，内、外淋巴液互不交通。(二)耳的生理(physiology of ear)1外耳生理：收集声波到外耳道，对声波增压及声源定位作用。2中耳生理：传声功能及声阻抗匹配作用。3内耳生理：声能转换为生物电能及产生声能的作用，参与维持身体平衡。二、听力学基本理论听力学是研究听觉生理、病理的一门学科。人类的听觉器官极为精密，听觉产生过程也很复杂。声音传人内耳的途径有气导和骨导，以气导为主。研究听觉的生理、病理过程必须有基础学科和边缘学科的知识，如生物物理学、电生理学、显微解剖学、超微量生物化学测定技术、电子技术及分子生物学等。听力障碍

3、主要有传导性、感音神经性及混合性听力损失，其原因除各种引起听力损失的疾病外，噪声、耳毒性药物、年龄老化、遗传等亦是常见致聋原因。测听技术是听力学研究的重要内容之一，目前临床常用的测听技术有纯音测听、声导抗测试、电反应测听及耳声发射检测等。听力保护和听力重建也是听力学研究的内容。以药物或手术方法恢复或重建听力，主要是耳科学的任务；听力学则着重于非药物或非手术处理，例如助听器的选配、听觉训练、唇读等。三、临床听力检测应用原理(一)纯音测听通过音频振荡发生不同频率和强度的纯音，测试听觉范围内不同频率的听敏度，对听力损失的类型和病变部位作出初步诊断。1传导性听力损失：骨导(BC)正常，气导(AC)下降

4、；AC、BC 间距通常大于20 dB；AC 下降不超过6065 dB。2感音神经性听力损失：AC、BC 同步下降；AC、BC 间距小于20 dB。3混合性听力损失：AC、BC 均有下降，以气导下降为主； AC、BC 间距大于20 dB。(二)声导抗测试通过测量中耳传音机构的声阻抗导纳来客观评估中耳和脑干听径路功能的方法。1鼓室功能曲线：能了解中耳功能情况。鼓室压图常见的有A 型、B 型、C型等。2静态声顺：代表中耳传音系统-的活动度，正常值为O3 167 ml。3镫骨肌反射：强声(听阈上70lOO dB)刺激可引起镫骨肌反射性收缩，使鼓膜、听骨链劲度增加，减少声音向内耳传导。一侧声刺激可导致双

5、侧镫骨肌反射性收缩。(三)听性脑干反应测听听性脑干反应测听(ABR)是一种检测听觉系统与脑干功能的客观测听方法。分析指标中工、_、V 波最重要。评判标准：V 波反应阈(正常为30 dBnHL)及潜伏期；I 波潜伏期152 ms；中枢传导时间90 dB 依次为 中度、中重度、重度和极度听力损失。(三)感音神经性听力损失的鉴别诊断1定位诊断：根据系统听力学测试结果，区分为蜗性或蜗后 性听力损失。2病因诊断：在定位诊断的基础上，结合病史、临床表现、影 像学检查及实验室检查(如抗内耳抗体检测)等，推测致病原因。 感音神经性听力损失常见病因包括：遗传、药物性耳中毒、噪声损 伤、年龄老化、创伤、感染、全身

6、疾病致聋、某些必需元素代谢障碍、 自身免疫、听神经瘤等；部分患者原因不明，如突发性聋、梅尼埃 病、听神经病等。二十、听力障碍的防治听力障碍是人类最常见的感觉缺陷，婴幼儿期听力障碍可严 重影响言语发育。感音神经性听力损失比传导性听力损失危害 大，其预防比治疗更为重要，也更为有效。(一)传导性听力损失的防治根据病因开展防治工作，效果良好。(二)感音神经性听力损失的防治1.预防要点(1)加强孕、产期妇幼保健，广泛开展胎儿、婴幼儿测听筛选。(2)加强老龄人口听力保健研究，探求预防老年聋发生或延 缓其发生发展的新途径。(3)积极防治营养缺乏疾病，增加机体对致聋因素的抵抗 能力。(4)加强与听力保健相关的

7、职业病与劳动卫生学研究，降低 环境噪声，规范防护措施。(5)尽量避免使用可能损害听力的药物。2处理原则：早期发现、早期诊断和早期治疗。(1)药物治疗：无特效药物。发病初期及时正确用药是治疗 成功的关键，尽量根据病因选择治疗药物。(2)高压氧治疗：无肯定疗效。(3)听觉言语康复：根据听力损失程度，合理选配助听器或进 行人工耳蜗植入，配合听觉言语训练，是目前针对感音神经性听力 损失的主要处理策略。二十一、中耳癌中耳癌(cancer of the middle ear)多为原发，好发年龄为40 60 岁，多数病人有慢性化脓性中耳炎病史，病理以鳞癌常见。【诊断】1临床表现(1)早期症状多不明显，或被慢

8、性化脓性中耳炎症状所掩盖。 常见症状为耳道出血或有血性分泌物、耳深部跳痛或刺痛、耳闷、 耳鸣、听力减退、面瘫和眩晕等。晚期可有其他颅神经受累症状。(2)检查见外耳道或中耳腔有易出血之肉芽或息肉样组织， 摘除后很快复发。可伴颈淋巴结肿大。2相关检查(1)颞骨CT：评估肿瘤向四周侵犯的范围。(2)新生物活检：用于确诊。【鉴别诊断】应与慢性化脓性中耳炎和外耳道乳头状瘤相鉴别。【治疗原则】1采用手术和放疗相结合的综合治疗，一般先手术后放疗。2根据病变范围采取相应的手术方法。鼻科学一、鼻的应用解剖和生理(一)鼻的应用解剖(applied anatomy of nose)鼻分为外鼻、鼻腔和鼻窦三部分。1外

9、鼻：外鼻的支架由软骨和骨共同构成，鼻骨左右成对，下端宽而薄，易受外伤而骨折。2鼻腔：前起自前鼻孔，后止于后鼻孔并通向鼻咽部。被鼻中隔分为左右两侧，每侧又分为鼻前庭和固有鼻腔两部分。(1)鼻前庭：前界为前鼻孔，后界为鼻内孔。(2)固有鼻腔：有内侧、外侧和顶、底四壁。内侧壁即鼻中隔，鼻中隔前下部的黏膜下动脉汇聚成丛，称利特尔区(Littles are- a)，为鼻出血的好发部位。外侧壁从下到上有三个呈阶梯状排列的长条骨片，外覆黏膜和骨膜，称为下、中、上鼻甲，其大小依次缩小13，每个鼻甲下方和鼻腔外侧壁形成下、中、上鼻道。下鼻道的前上方有鼻泪管开口。中鼻甲基板是前、后组筛窦的分界板。中鼻甲是鼻内镜筛

10、窦手术内侧界的标志。中鼻道内有钩突、筛泡、半月裂孔、筛漏斗等解剖结构，从前向后依次为鼻额管、前组筛窦和上颌窦开口。中鼻甲、中鼻道及其附近区域的解剖结构被称为“窦口鼻道复合体”(ostiomeatalcornplex，OMC)。上鼻甲后端的后上方有蝶筛隐窝，是蝶窦开口所在，后组筛窦开口于上鼻道。鼻腔黏膜分为嗅区黏膜和呼吸区黏膜两部分。3鼻窦：鼻窦左右成对，共4 对。窦内黏膜与鼻腔黏膜相接，各有窦口与鼻腔相通。分为前后两组：前组鼻窦包括上颌窦、前组筛窦和额窦，窦口均开口于中鼻道；后组鼻窦包括后组筛窦和蝶窦，前者窦口位于上鼻道，后者窦口位于蝶筛隐窝。(二)鼻的生理功能(physiology of n

11、ose)1鼻腔生理学：具有呼吸、保护、嗅觉和共鸣功能。2鼻窦生理学：具有共鸣、减轻头颅重量和维持头部平衡的功能。九、鼻内窥镜外科基本理论鼻内窥镜手术是指借助鼻内镜和其特殊的手术配套器械经鼻内进行鼻腔鼻窦、鼻颅底和鼻眼相关区域的外科手术。功能性鼻内窥镜手术(functional endoscopic sinus surgery， FESS)的基本出发点是：在彻底切除不可逆病变的基础上，以重建鼻腔、鼻窦通气和引流作为改善和恢复鼻腔、鼻窦黏膜形态和生理功能的基本条件为目的来治疗鼻窦炎，并依靠鼻腔、鼻窦自身生理功能的恢复抵御外界致病因子的侵袭来防止病变的复发。其主要基于以下两点：重建窦口鼻道复合体的通

12、气和引流功能；恢复鼻窦黏膜的纤毛清除功能。二、鼻科相关疾病一、急性鼻炎急性鼻炎(acute rhinitis)是由病毒感染引起的鼻黏膜急性炎症性疾病，俗称“伤风”、“感冒”。最常见的是鼻病毒，后期可合并细菌感染。【诊断】1临床表现(1)初期鼻内灼热、痒感、少量喷嚏，随即出现鼻塞、水样鼻涕，继发细菌感染后鼻涕变为黏液性、黏脓性，进而脓性。(2)嗅觉减退及闭塞性鼻音。(3)大多有全身不适、发热(3738)和头痛等。小儿全身症状较重，多有高热(39以上)，甚至惊厥。2相关检查(1)前鼻镜检查：鼻黏膜充血肿胀，总鼻道或鼻底有较多分泌物，初期为水样，以后逐渐变为黏液性、黏脓性或脓性。(2)血常规检查：可

13、见白细胞升高。【鉴别诊断】急性鼻炎应与流感、变应性鼻炎、急性传染病早期等相鉴别。【治疗原则】1以支持和对症治疗为主，同时注意预防并发症。2合并感染或可疑并发症时，可全身应用抗生素。【常见并发症】1急性鼻窦炎。2急性中耳炎。3急性咽炎、喉炎和气管、支气管炎。二、慢性鼻炎慢性鼻炎(chronic rhinitis)是鼻黏膜和黏膜下层的慢性炎症。与鼻腔局部病变、职业、环境因素、全身因素及烟酒嗜好等有关。临床上分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎两种类型。(一)慢性单纯性鼻炎【诊断】1临床表现(1)间隙性、交替性鼻塞。(2)多涕，常为黏液涕或脓涕。2相关检查：前鼻镜下见鼻黏膜充血，下鼻甲肿胀，表面光滑，

14、柔软，富于弹性，对血管收缩剂敏感；鼻腔有较黏稠分泌物。【治疗原则】1去除全身和局部病因，恢复鼻腔通气功能。2局部治疗：应用鼻内减充血剂和皮质类固醇激素。3中医疗法。(二)慢性肥厚性鼻炎【诊断】1临床表现(1)鼻塞较重，多为持续性。(2)鼻涕不多，为黏液性或黏脓性，不易擤出。(3)若肥大的下鼻甲后端压迫咽鼓管咽口，可出现耳鸣，听力减退。(4)经常张口呼吸及鼻腔分泌物的长期刺激，易引起慢性咽、喉炎。(5)头痛，头昏，失眠，精神萎靡等。2相关检查(1)前鼻镜检查：下鼻甲黏膜肥厚，常堵塞整个鼻腔，对1麻黄素收缩反应差；鼻腔有黏性或黏脓性分泌物；以探针轻压下鼻甲，有硬实感，不出现凹陷，或虽有凹陷出现，但

15、不易立即恢复。(2)后鼻孔镜检查：可见下鼻甲后端肥大，鼻中隔后端黏膜肥厚。【治疗原则】1保守治疗：鼻内应用减充血剂和皮质类固醇，下鼻甲激光、冷冻或微波、射频等治疗。2保守治疗效果不理想者，可行手术治疗，如下鼻甲成形术。三、萎缩性鼻炎萎缩性鼻炎(atrophic rhinitis)是一种以鼻黏膜萎缩或退行性变为病理特征的慢性炎症。青年女性相对较多。临床上有原发性和继发性两种。【诊断】1临床表现(1)鼻、咽干燥感。(2)鼻塞和鼻出血。(3)嗅觉减退和恶臭。(4)头昏、头痛。(5)鼻梁宽平或鞍鼻。2相关检查：前鼻镜下见下鼻甲缩小，鼻腔宽大，从前鼻孔可直接看到鼻咽部，鼻腔内大量灰绿色脓痂伴恶臭；鼻咽和

16、口咽黏膜亦可充血而发干，时有脓痂。【治疗原则】1鼻腔冲洗：清洁鼻腔，除去脓痂和臭味。2鼻内滴用润滑鼻黏膜药以减少痂皮，减轻臭味，刺激黏膜腺体分泌。3手术治疗：主要目的是缩小鼻腔，以减少鼻腔通气量、降低鼻黏膜水分蒸发、减轻鼻黏膜干燥及结痂形成。方法有：鼻腔外侧壁内移加固定术；前鼻孔闭合术；鼻腔黏骨膜下埋藏术，埋藏术材料有硅橡胶、自体骨或人工生物陶瓷等。4加强营养，改善环境及个人卫生。四、变应性鼻炎变应性鼻炎(allergic rhinitis)是发生在鼻黏膜的变态反应性疾病，以鼻痒、阵发性喷嚏、大量清水样涕、鼻黏膜肿胀为主要特点，人群患病率为1040，分为常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎。本病

17、属于I 型变态反应。【诊断】1临床表现(1)鼻痒。(2)喷嚏：阵发性，几个到十几个。(3)大量清水样涕。(4)鼻塞和嗅觉减退。2相关检查(1)前鼻镜检查：鼻黏膜可苍白水肿、充血或呈浅蓝色。(2)特异性检查体内试验法：皮肤试验和黏膜激发试验。体外试验法：血清总IgE 及血清或分泌物特异性IgE 检测、组胺释放试验和嗜碱性粒细胞脱颗粒试验。【治疗原则】1以鼻内皮质类固醇和抗组胺药为主的综合治疗。2适当使用减充血剂。3避免与变应原接触。4可试用免疫疗法。【常见并发症】主要有变应性鼻窦炎、支气管哮喘和分泌性中耳炎等。五、急性鼻窦炎急性鼻窦炎(acute sinusitis)多继发于急性鼻炎。其病理改变

18、主要是鼻窦黏膜的急性卡他性和化脓性炎症，严重者可累及骨质，并可引起周围组织和邻近器官的并发症。【诊断】1临床表现(1)全身症状：可有畏寒、发热、精神萎靡或嗜睡等症状。(2)局部症状鼻部症状：主要有鼻塞、流脓涕、嗅觉障碍及鼻出血等。局部痛和头痛：急性鼻窦炎最常见的疼痛症状可表现为神经痛、弥漫性疼痛或局限性疼痛。前组鼻窦炎者，其疼痛多在额部和颌面部，并伴有局部皮肤痛觉过敏；而后组鼻窦炎者，其疼痛多位于头颅深部或枕部。咽喉部症状：尤其是后组鼻窦炎者，其鼻涕向后流入咽、喉部，易引起咽痒、咳嗽、咳痰和恶心。急性上颌窦炎表现为颌面红肿压痛，急性额窦炎表现为额部及眶内上角红肿压痛，急性筛窦炎在鼻根和内眦处有

19、红肿压痛。2相关检查(1)前鼻镜及鼻内镜检查：鼻黏膜充血肿胀，有脓性分泌物。可用体位引流检查法，观察鼻腔内脓液的来源。(2)鼻窦X 线或CT 检查：可见鼻窦黏膜增厚，窦腔密度增高或可见液平。(3)血常规检查：可见白细胞计数升高。【鉴别诊断】急性鼻炎：病程不超过2 周，主要症状是打喷嚏、大量鼻涕、鼻塞，多为双侧，以下鼻甲红肿为主，中鼻道及嗅裂无脓，无局部压痛，鼻窦X 线或CT 无异常。【治疗原则】1积极治疗原发病：上感、急性鼻炎。2解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍：鼻内使用减充血剂和皮质类固醇激素。3.若保守治疗疗效不佳时，可行上颌窦穿刺冲洗术，但须在病人无发热并在抗生素控制下施行。4.一般急性期不实

20、行手术治疗，仅在急性上颌窦炎向外扩散而导致邻近器官发生严重并发症时，才不得已而为之。5.可选择物理疗法：如超短波电疗、红外线照射等促进炎症消退和改善症状。六、慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎(chronic sinusitis)多因急性鼻窦炎反复发作未彻底治愈迁延而致，可单侧或单窦发病，但双侧或多窦发病更常见。【诊断】1临床表现(1)全身症状：轻重不一，有时则无。(2)流脓涕：为主要症状之一，量多少不定，色黄或灰绿。若脓涕有腐臭气味，多为牙源性上颌窦炎。(3)鼻塞：为主要症状。(4)嗅觉障碍：表现为嗅觉减退、失嗅。(5)头痛及其他：表现为头部沉重压迫感，或仅有钝痛或闷胀痛。2相关检查(1)前鼻镜检查：可见

21、鼻黏膜慢性充血肿胀，有脓性分泌物、息肉等病变。(2)鼻纤维镜或鼻内窥镜检查：可进一步查清窦口鼻道复合体、鼻腔各部，甚至鼻窦内的病变。(3)鼻窦CT 检查：可见鼻窦黏膜增厚，窦腔密度增高及息肉样阴影等。(4)上颌窦穿刺冲洗：用于诊断及治疗。【治疗原则】1解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍：鼻内使用减充血剂和皮质类固醇。2上颌窦穿刺冲洗：每周12 次。3置换法：用负压法使药液进入窦内。4手术治疗(1)辅助手术：即一系列以窦El 鼻道复合体为中心的鼻窦外围的手术。(2)鼻窦手术：分为经典的鼻窦根治术及新近的功能性内窥镜鼻窦手术。七、儿童慢性鼻窦炎儿童慢性鼻窦炎(chronic sinusitis in ch

22、ildren)是儿童较为常见的疾病，其病因、症状、诊断和治疗与成人不尽相同。各窦的发病率与其发育先后有关。上颌窦和筛窦较早发育，故常先受感染，额窦和蝶窦一般在23 岁后才开始发育，故受累较迟。【诊断】1临床表现(1)鼻部症状：间歇性或经常性鼻塞、流黏液性或黏脓性鼻涕及鼻出血等。(2)邻近器官症状：如支气管及肺部炎症、声嘶、颈淋巴结肿大、慢性中耳炎、泪囊炎、结膜炎及咽炎等。(3)全身及继发性症状：如发育障碍、精神迟钝萎靡、胃纳不佳、体重下降等。(4)鼻前庭可能有结痂，上唇及鼻翼附着处皮肤可能有蜕皮或皲裂，均为脓性鼻涕刺激皮肤而致。2相关检查(1)前鼻镜检查：鼻腔内常有多量脓性鼻涕，鼻黏膜急性或慢性充血、肿胀，中鼻道或嗅裂可见脓性分泌物。(2)鼻窦CT：可见鼻窦黏膜增厚，窦腔密度增高及息肉样阴影等。(3)必要时，可对较年长病儿行鼻内镜检查，6 岁以上病儿可行诊断性上颌窦穿刺冲洗术。【治疗原则】1全身应用抗生素，以口服为主，疗程要足够。2鼻内使用减充血剂和皮质类固醇。3鼻窦置换法，物理疗法，特异性体质者可结合抗变态反应药