妊娠合并急性左心衰.ppt

1、妊娠合并心衰,谭家余 中山市博爱医院中心ICU,举例,产妇术后3小时发生心衰 入院前有4天咳嗽 入院时查CO2CP 13.6mmol/l，尿蛋白（+），转氨酶升高 心电图提示心率120次/分 动态血压：白天176/100mmHg，夜间169/96mmHg 双下肢浮肿 低T3综合征 使用药物：氯化钠500ml静滴、缩宫素、卡孕栓和卡前列索氨丁三醇,举例,内 容,概述 妊娠合并心脏病的种类 妊娠合并心脏病的诊断 急性左心衰 早期心衰的诊断和监测 早期心衰的预防,一、概 述,妊娠合并心脏病孕产妇病死率为1.95%, 占非产科因素死亡的首位, 为孕产妇四大死亡原因之一 心衰最易发生在妊娠3234 周、

2、分娩期、产褥期,一、概 述,（一）急性肺水肿和急性左心衰的区别 1、血流动力性肺水肿 心源性 神经源性肺 液体负荷过多 肺复张性 2、通透性肺水肿 感染性 毒素吸入 麻醉药吸入过量 淹溺性 尿毒症性 氧中毒,（二）妊娠对血管系统的影响-妊娠期,孕妇总血容量增加：6周开始，3234周高峰（30%45%），产后26周恢复正常 血容量心排出量、心率 孕早期主要引起心排出量，孕46个月高峰（30%50%） 孕中晚期心率血容量 分娩前12个月心率增加10次/分 心音改变：孕晚期心脏移位、心排出量、心率心尖部第一心音及肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音,一、概 述,（二）妊娠对血管系统的影响分娩期

3、,心脏负担最重的时期 血容量：每次宫缩约有250-500ml血液入体循环、胎儿胎盘娩出子宫缩小约500ml血液入体循环血容量 心排血量：每次宫缩心排血量24%血压、脉压、中心静脉压 肺循环压增加：第二产程孕妇屏气肺循环压增加，使左右分流变成右左分流,紫绀 血流动力学剧变：产后腹腔内压骤减、大量血液流入内脏，血流动力学急剧变化心脏病孕妇极易心衰,一、概 述,（二）妊娠对血管系统的影响产褥期,产褥期产后3日内仍是心脏负担较重的时期 血容量： 子宫收缩使一部分血液入体循环 孕期组织间潴留液也开始回到体循环使得血容量增加,一、概 述,二、妊娠合并心脏病的种类,先天性心脏病 风湿性心脏病 妊娠期高血压疾

4、病性心脏病 围产期心肌病 病毒性心肌炎,1、先天性心脏病,二、妊娠合并心脏病的种类,左向右分流型：房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭 右向左分流型：以法洛四联征及艾森曼格综合征最常见 无分流型 ：肺动脉口狭窄，主动脉狭窄、马凡综合征,2、风湿性心脏病,二尖瓣狭窄：轻度者可耐受妊娠，重度未手术者不宜妊娠 二尖瓣关闭不全：一般可耐受妊娠 主动脉关闭不全及狭窄：严重主动脉瓣狭窄者需手术矫治后再妊娠,二、妊娠合并心脏病的种类, 定义 妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，突然发生左心衰为主的全心衰竭,3、妊娠期高血压疾病性心脏病,二、妊娠合并心脏病的种类,发病机制 主要是由于全身小动脉痉挛,

5、 心肌供血不足, 左室后负荷增加, 从而使左室舒张末期压力增高 贫血 低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低易导致肺水肿 肾素- 血管紧张素- 醛固酮- 前列腺素平衡失调, 不仅全身外周血管阻力增加, 且左心收缩力下降, 形成低排高阻,二、妊娠合并心脏病的种类,预 后 这种心脏病在发生心力衰竭之前，常常有干咳，夜间明显，易误认为上呼吸道感染或支气管炎而延误诊疗时机 诊断及时，治疗得当，常能度过妊娠分娩，产后病因消除多不遗留器质性心脏病,3、妊娠期高血压疾病性心脏病,主要指发生于妊娠晚期至产后6个月内的扩张性心肌病 特征为既往史无心血管疾病史的孕妇， 出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。 临床表现主要

6、表现为呼吸困难，心悸，咳嗽，咯血，端 坐呼吸，胸痛，肝大，水肿等心力衰竭的症状。 治疗目前本病缺乏特异性诊疗手段。治疗应在安静休息，增强营养和低盐饮食的基础上予以强心，利尿，扩血管治疗。,4、围产期心肌病,二、妊娠合并心脏病的种类,为心肌本身局灶性或弥漫性炎性病变 可发生于妊娠任何阶段 主要与病毒感染有关（柯萨奇B、A，流感病毒，疱疹病毒） 临床表现缺乏特异性，可为隐匿发病 心功能严重受累者妊娠期心衰的危险性很大 柯萨奇B组病毒感染所致的心肌炎，病毒可能导致胎儿宫内感染，发生胎儿及新生儿先天性心率失常及心肌损害,5、病毒性心肌炎,二、妊娠合并心脏病的种类,三、妊娠合并心脏病的诊断,既往史：妊娠

7、前有心悸、气短心衰史、风湿热史，体检、心电图、X线曾诊断器质性心脏病 症状：有劳力性呼吸困难，经常夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷、胸痛等临床症状 查体：发绀、持续性颈静脉怒张。舒张期2级以上或全收缩期3级以上杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律、交替脉等 辅助检查：心电图示严重心律失常；如房扑、房颤等 X线示心脏明显扩大。 UCG示心肌肥厚、瓣膜活动异常、心脏结构畸形等,（一）常见诱因,感染：呼吸道感染最常见 心律失常：如心房颤动 生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动 妊娠与分娩 血容量增加：如输液过快过多 使用肾上腺素能兴奋剂 其他：治疗不当、合并甲亢或贫血,四、急性左心衰,四、急性左心衰,（

8、二）产科急性心衰的主要病因 急性的机械性阻塞引起心脏阻力负荷加重，排血受阻。如严重的瓣膜狭窄( 二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄) 、心室流出道梗阻( 梗阻性肥厚性心肌病) 等 急性弥漫性心肌损害引起心肌收缩无力。如急性病毒性心肌炎，围产期心肌病等 急性的心脏容量负荷加重。如静脉输血，输入含钠液体过快或过多、输入胶体过多而未配合应用利尿剂等 急性的心室舒张受限制。如急性大量心包积液或积血、快速的异位心律等 严重的心律失常。如严重的室性心律失常、显著的心动过缓等,呼吸困难：是左心衰竭较早出现的主要症状。 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸,（三）左心衰竭临床表现,四、急性左心衰,（四）左心衰体

9、征,咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽是较早发生的症状，常发生在夜间，坐位或立位时咳嗽可减轻或停止 体力下降、乏力和虚弱 泌尿系统症状：左心衰竭血流再分配时，早期可以出现夜尿增多。严重左心衰竭时心排血量重度下降，肾血流减少而出现少尿，或血尿素氮、肌酐升高并有肾功能不全的相应表现,四、急性左心衰,心脏体征：一般以左心室增大为主。 在急性病变，心脏扩大；可闻及舒张早期奔马律（S3奔马律），P2亢进。心尖部可闻及收缩期杂音，心功能代偿恢复后杂音常减弱或消失；交替脉 肺部体征：肺底湿啰音是左心衰竭时肺部的主要体征。阵发性呼吸困难者，两肺有较多湿啰音，并可闻及哮鸣音及干啰音。在急性肺水肿时，双肺满布湿啰音、哮鸣音及

10、咕噜音。在间质性肺水肿时，肺部无干湿啰音，仅有呼吸音减弱。约l4的左心衰竭患者发生胸水 X线表现,（四）左心衰体征,四、急性左心衰,体位 立即协助病人取坐位，双腿下垂 氧疗 给予高流量（68L/min）鼻导管吸氧，经50%乙醇湿化吸入。病情特别严重者可用无创通气，以增加肺泡内压力，减少浆液渗出 心电监护 控制输液速度：15-30 d/分，总量不超过1500ml,四、急性左心衰,（六）急性左心衰的急救,5、药物治疗 吗啡 缓慢静脉注射吗啡，可镇静、减慢心率，扩张小血管而减轻心脏负荷，必要时可重复应用1次。观察用药后病人有无呼吸抑制、心动过缓或血压下降等不良反应 利尿剂 静脉注射呋塞米，4h后可重

11、复1次。观察尿量和血压变化 血管扩张剂 应用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉输液，每5min测量1次血压，根据血压调整药物剂量，维持收缩压在100mmHg左右,四、急性左心衰,（六）急性左心衰的急救,洋地黄制剂 适用于快速心房颤动或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全的病人。遵医嘱毛花苷丙缓慢静脉注射，首剂0.40.8mg，2h后可酌情再给0.20.4mg 氨茶碱 可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管、利尿作用。0.25g加入5%葡萄糖20ml内缓慢静脉注射,四、急性左心衰,（六）急性左心衰的急救,（六）急性左心衰的急救,四、急性左心衰,6、机械通气 有创机械通气 无创机械通气（CPAP和

12、PS模式）,五、早期心衰的诊断和监测,轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短 休息时心率每分钟超过110次，呼吸频率每分钟超过20次 夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气 肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失 双下肢水肿，尿量减少, 近期体重迅速增加 孕妇术后血压增高、尿少要小心,（一）可能的症状与体征,（二）监测的指标 1、呼吸 20次/分 2、心率 110次/分 3、SPO2 吸氧下95% 4、PCO2 30mmHg 5、HCO3 6、乳酸 7、BNP 8、白蛋白 9、胸片 10、CVP或漂浮导管,五、早期心衰的诊断和监测,六、早期心衰的预防,妊娠晚期由于生理性钠水潴留、妊娠水肿、血

13、液稀释、血浆胶体渗透压低, 若合并妊娠期高血压、肾病等常有轻重不同的低蛋白血症, 在此基础上若盲目输液、扩容常常诱发急性肺水肿。因此, 严重低蛋白血症选用白蛋白, 重度贫血选用红细胞混悬液输入 慢性重度贫血患者常合并贫血性心脏病, 高血压患者合并高心病, 要控制输液、输血总量及速度 双胎和多胎妊娠孕妇孕期增加营养，预防贫血，一旦出现先兆早产，在保胎的同时，因严密观察，如孕妇出现胸闷、咳嗽，应警惕早期肺水肿可能,六、早期心衰的预防,对妊娠合并甲亢的孕妇，如孕期出现早产征象，避免使用肾上腺素兴奋剂保胎，同时在临产、手术等应激状态时加强监护 加强对孕产妇的液体管理。在量出而入的原则下，适当保持负水平衡，有利于减少肺水肿的发生 根据产后血液动力学特点