创伤性休克的护理查房课件

1、2020/9/4,创伤性休克的护理查房,护 理 查 房 严重多发伤致 创伤性休克的急救与护理,肝胆病区 护理组 2012年2月,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,车祸,火灾,高空坠落伤,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,多发伤,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,查房目的,熟悉多发伤、创伤性休克的概念 掌握多发伤、创伤性休克的急救与护理,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,病 情 介 绍,主查人： 娟

2、子,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,案 例,*，男，54岁，住院号*， 因“车祸致外伤后胸腹部疼痛伴神志淡漠一小时”于02-16 23:05急诊收住入院，平车推入病房，一路补液带入 神志淡漠，失血貌，T不升，P102次/分,BP80/60mmHg，双侧瞳孔等大等圆，2.5mm,对光反射敏感，额部有皮肤擦伤,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,辅 助 检 查,CT示： 右侧肋骨多发性骨折 右侧血气胸，右肺挫伤，纵膈少量 气肿 右侧胸腹壁软组织肿胀伴广泛皮下气肿 腹腔积血，肝脏片状低密度影，境界欠清，考虑肝挫裂伤可能，脾脏形态欠规则，脾周积血，脾破裂待排”。,2020/9/4,创伤性休

3、克的护理查房,入院后处理,立即予： 扩容，两路静脉快速补液， 吸氧 置胃管，备血等各项术前准备。 02-17-00:00在全麻下行右胸腔闭式引流术+剖腹探查+肝修补+胆囊切除+脾切除术 术后转ICU监护治疗,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,护理问题,1、组织灌注减少：与失血性休克、肝脾破裂出血有关； 2、恐惧：与大出血危及生命有关； 3、疼痛：与外伤引起的骨折、内脏损伤有关； 4、皮肤完整性受损：与外伤有关； 5、气体交换受损：与微循环障碍，肺挫伤、胸腔出血、无自主呼吸等有关 6、潜在并发症与损伤器官再出血有关,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,护理措施,1、接到急诊入院通知后，

4、立即准备抢救所需物品，通知值班医生。对病人的外部情况进行粗略的评估，并迅速予吸氧，氧流量4-6升 2、扩容，选择血管宜在上肢，在抗休克的同时迅速做好术前准备,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,护理措施,3、尿液的观察：记录每小时尿量，如发现病人尿量减少，颜色呈浓茶色，说明有效循环血量不足或肾功能损害，给予加速输液，甚者急诊检查肾功能；如为鲜红色尿液，说明有肾挫伤，应该及时报告医生，给予对症处理。 4、医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压骤变，并随时根据血压变化调节滴速；必要时加速输液或加压输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足；,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,护

5、理措施,5、准确记录24小时出入水量，仔细观察病人皮肤色泽、弹性等，严密监测体温，及时使用降温措施； 6、出血的预防：评估病人是否有出血征象， 7、保持呼吸道通畅 8、保持病人舒适体位，翻身，做好生活护理，使用床栏、约束带，保持肢体功能位，并行肢体按摩，补充足够的水分；,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,据美国马利兰州急诊研究所的经验： 伤后最初60min 是决定伤员生死的关键时 间，现场抢救和运送又花去大部分宝贵时间，故伤员抵达医院后应争分夺秒、作出伤情的估计和抢救生命工作。,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,时间就是生命,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,ICU术后护理,

6、2020/9/4,创伤性休克的护理查房,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,心电监护,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,锁骨下静脉置管,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,胸腔引流瓶,尿袋,腹腔引流袋,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,如何观察和评估 引流液的性质与量？,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,损伤性血胸的临床表现,根据出血量、出血速度和病人的体质而有所不同。 成人血胸量0.5L为小量血胸，可无明显症状；0.51L为中量；1L为大量。 低血容量休克症 胸腔积液征象。 血胸并发感染时，出现高热、寒战、疲乏、出汗、白细胞计

7、数升高。,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,进行性血胸的判定,脉搏逐渐增快、血压持续下降；经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降 血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容等重复测定，持续降低 胸腔穿刺因血凝固而抽不出血液，但连续胸部X线检查显示胸腔阴影继续增大。 胸腔闭式引流量每小时超过100ml，持续3-4小时无减少倾向 治疗：胸腔穿刺或闭式胸腔引流术治疗；进行性血胸应及时行开胸探查手术。,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,术后第二天,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,气管移位的判断,检测方法：右手食指和无名指放在锁骨的胸骨端，中指放在气管上，观察两边距离是否相等。,2020/

8、9/4,创伤性休克的护理查房,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,严重多发伤 创伤性休克 肝破裂 脾破裂 右侧多发性肋骨骨折 右侧血气胸 多发性器官功能紊乱 （肝、肾、脑、呼吸、血液）,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,创伤性休克,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,是由于机体遭受外界有害治病因素或机械性致伤因子的侵袭从而引起人体组织结构连续性破坏及神经体液因子失调与急性微循环障碍，以致有效循环血量锐减，使重要生命器官组织灌注不足，导致细胞急性缺血、缺氧为特征的综合症。,2020/9/4,创伤性休克的

9、护理查房,创伤性休克的临床表现,损伤部位 损伤程度 出血量,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,临床特点 “5P”征,皮肤苍白(pallor) 冷汗(perspiration) 神志淡漠(prostation) 脉搏细弱(pulselessness) 呼吸急促(pulmonary deficiency),2020/9/4,创伤性休克的护理查房,休克的分级,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,休克指数=脉率/收缩压(mmHg) 一般正常为0.5左右。 如指数=1，表示血容量丧失20%30%；如果指数12时，表示血容量丧失30%50%。 正常人尿量约

10、50ml/h。休克时，肾脏血灌流不良，尿的过滤量下降尿量减少是观察休克的重要指标。,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,中心静脉压（CVP） 正常值: 510cmH2O,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,中心静脉压测定方法：,中心静脉压插管是在严格无菌操作下，自右侧颈外静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，然后用三通管分别接有刻度的玻璃测压管、静脉导管（选用硅胶管，长度在30cm以上，口径较粗为宜）、输液管。测压玻璃管的零点应与右心房中点（平卧位第4肋间腋中线）置于同一水平面。测压时，输液管和测压管相通，先将液体充满测压管，然后夹紧输液管而使静脉导管与

11、玻璃测压管相通，测压管内液体迅速下降，至一定水平不再下降时，液平面在量尺上的读数即为中心静脉压。测压结束，将测压管夹住，开放输液管，使输液管与静脉导管相通，进行输液。每次测压后，必须将倒流入静脉导管内的血液冲洗干净。,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,输液原则,先晶后胶 先盐后糖 宁酸勿碱 宁少勿多,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,限制性补液,限制性补液方式：轻、中度休克患者在第1个3060 min内给予平衡盐溶液7501 000 ml，当平衡盐溶液输入500750 ml左右时，另一通路补充7.5%高渗盐水4 ml/kg，输入晶体液后，再补充胶体液，给予羟乙基淀粉500 ml，晶

12、胶体液比约为(23)1，总液体量在1 5001 750 ml左右。 如休克缓解，即减慢输液速度，如休克未缓解，继续快速补液，并准备输血，使患者收缩压维持在90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上， 对于重度休克患者，根据患者的年龄、体质、既往病史等，上述晶体液和胶体液适当增加，平衡盐溶液增加至 1 0001 500 ml，赫斯1 000 ml以上，同时备好同型全血至少800 ml，总液体量在2 500 ml以上。,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,晶体液：常用的有平衡盐液、生理盐水及高渗氯化

13、钠溶液。 胶体溶液：常用的有全血、血浆、人体白蛋白、右旋糖酐及羟乙基淀粉等。,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,平衡盐液首选药物,平衡盐液：因其电解质浓度、渗透压、缓冲碱浓度及酸碱浓度均与血浆相似，且对H+有缓冲作用，输入后能使血液稀释降低血液黏稠度增加血液流速，改善微循环预防和纠正酸中毒，以及预防发生不可逆性休克等。,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,输 血,大量输血指的是一次输血量大于2500ml，或24小时内的输血量达到或超过5000ml,保存在4含有枸橼酸的血液，,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,输血演示,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,大量输血的不良反应,

14、低体温 电解质、酸碱平衡紊乱 枸橼酸中毒 2，3-DPG的变化 凝血功能变化,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,氧 疗,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,因为休克时组织细胞缺血缺氧吸氧可以保证全身各脏器有足够的氧供，纠正组织细胞缺氧，以维持各脏器功能。一般68L，以提高动脉血氧含量,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,休克体位,10-20,20 -30,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,中凹卧位适用于休克的患者。抬高头胸部，有利于膈肌下降，增加肺活量，改善缺氧症状，抬高下肢，可促进静脉血回流，维持重要脏器的循环血量,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,使用血管活性药物

15、的注意事项,应在补足血容量、纠酸的基础上 先快后慢，泵入 血压稳定6-8小时以上，减慢滴速，缓慢停药，以免反跳 密切观察，根据病情调节 注意配伍禁忌 不得外渗，以免造成局部组织坏死,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,肾功能衰竭,高钾 血清钾离子5.5mmol/L称为高钾血症,67 mmol/L为中度高钾血症,大于7mmol/L为严重高钾血症。,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,高钾血症心电图特征,血清钾5.5mmolL，出现T波高耸,P波缩小。 血清钾7mmolL，T波高尖呈帐篷状以、,aVF、V导联为主；QRS波增宽0.12s，R波降低，S波增深；P波增宽、变平，P-R缩短 当血

16、清钾8mmolL时，除以上改变外，出现 P-R延长，P波消失，Q-T间期延长，以及各种传导阻滞、窦性心动过速、窦性停搏、窦一室传导等心律失常 血清钾10mmolL时，出现缓慢越来越宽的QRS波，可与T波融合形成正弦波，最终引起室颤或心室停搏。,2020/9/4,创伤性休克的护理查房,高钾血症的治疗,血钾轻度升高(5.56 mmol/L)的治疗:主要是促进血钾排出, 利尿剂:如呋塞米4080 mg静注 血钾中度升高(67 mmol/L)的治疗:主要将血钾转移至细胞内, 葡萄糖加适量胰岛素; 碳酸氢钠。 血钾7mmol/L并伴有明显心电图变化的治疗:在将血钾转移到细胞内的同时,促进血钾排出。 10%氯化钙510 ml静注,大于25分钟; 碳酸氢钠50 mEq静注,大于5分钟,但对肾衰者