亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读PPT参考课件

1、亚洲高血压合并LVH诊治专家共识解读,1,亚洲地区高血压合并LVH患病率高,Tsunoda S, et al. Hypertens Res. 2002;25(2):167-73. 牛颖, et al. 实用心电学杂志. 2007(01):27-8. Chung CM, et al. Am J Med Sci. 2012;344(3):190-3. Iwashima Y, et al. Am J Hypertens. 2010;23(3):290-8. Lokhandwala Y, et al. Curr Med Res Opin. 2004;20(5):639-44.,心电图（ECG）-LVH

2、患病率1-3,LVH患病率（%）,超声心动图（ECHO）-LVH患病率2,4,5,LVH患病率（%）,2,2020/8/26,提纲,高血压合并LVH的概念及发生机制,高血压合并LVH的诊断方法,高血压合并LVH的危害,高血压合并LVH的治疗策略,高血压合并LVH临床管理推荐,3,2020/8/26,高血压合并LVH的概念,Richard B. Devereux. Am Heart J 2000;139:S9-S14.,左心室肥厚（left ventricular hypertrophy，LVH）是一种心室壁增厚、心肌重量增加和心肌重塑的心肌变化现象；生理状态下可见于运动员心脏 高血压可导致血流

3、动力学、神经体液等方面的诸多异常变化，使心肌产生病理性LVH,高血压和LVH均是心脑血管病*的独立危险因素，高血压合并LVH的会使风险加剧 高血压合并LVH是一种必须关注的靶器官损害,*冠心病、充血性心衰、脑卒中或暂时缺血性心脏病乃至猝死,4,2020/8/26,LVH是高血压心血管事件链上游关键环节,Izzo JL, Jr., et al. Med Clin North Am. 2004;88(5):1257-71.,高血压-LVH-心衰 事件链进程,高血压,LVH,心肌梗死,舒张功能障碍,收缩功能障碍,心力衰竭,肥胖 糖尿病,吸烟 糖尿病 血脂异常,死亡,正常的 左心室 结构和功能,左心室

4、重构,亚临床 左心室 功能障碍,临床心力衰竭,时间跨度（十年）,时间跨度（月）,5,2020/8/26,高血压合并LVH的发生机制,血流动力学因素,人口学/遗传因素,环境因素,神经体液因素,RAAS 血管紧张素II 醛固酮 交感神经-肾上腺素系统 交感神经亢进 儿茶酚胺 内皮素 胰岛素样生长因子 ,高龄 肥胖 基因型,压力负荷 容量负荷 血液黏度,高盐饮食 酗酒,正常心脏,LVH,Zhang R, et al. Current Hypertension Reports 2003; 5:301308.,高血压合并LVH 的发生机制复杂，尚未完全阐明 一般认为血流动力学因素和神经体液因素起主要作用

5、,6,2020/8/26,LVH发病机制：血流动力学因素,Ozaki M, Kawashima S, et al. Circ J. 2002;66(9):851-6. 王超, 张萍. 重庆医学. 2015(22):3143-6.,LVH,血流动力学因素主要涉及压力和容量负荷,高血压,压力负荷,容量负荷,力学传递机制： 膜牵引的离子通道 细胞变形传导 胞内信号分子、生化和转录变化,室壁与肌节应力增高 肌节增多、细胞变长 收缩力增加,心肌细胞容积、尺寸改变 胶原蛋白基质成分改变,7,2020/8/26,LVH发病机制：神经体液因素,高血压,RAAS 活性增强,交感神经 兴奋,AngII 收缩小动脉

6、、刺激醛固酮分泌 AngII 长期效应：结合AT1受体，调控基因和蛋白表达,去甲肾上腺素(NE)增多并兴奋1-肾上腺素能受体 导致炎症因子入侵心脏,LVH,神经体液因素主要涉及RAAS、交感神经-肾上腺素系统等,其他： 内皮素、NO等,心肌细胞信号转导改变 （受体、G蛋白、环化酶、钙通道、磷酸激酶等）,基因表达改变,细胞结构、蛋白含量改变 （收缩蛋白，酶蛋白和膜蛋白）,收缩性增强、心肌肥厚、心室扩张,Agabiti-Rosei E, Muiesan ML. Blood Press. 2001;10(5-6):288-98. Dahlof B. Am J Hypertens. 2001;14(2

7、):174-82. 王超, 张萍. 重庆医学. 2015(22):3143-6.,de Simone G, Pasanisi F, et al. Hypertension. 2001;38(1):13-8. Lechin F, van der Dijs B, et al. Hypertension. 2004;44(2):e3-4; author reply e3-4. Levick SP, Murray DB, et al. Hypertension. 2010;55(2):270-6.,8,2020/8/26,提纲,高血压合并LVH的危害,高血压合并LVH的治疗策略,高血压合并LVH临床管

8、理推荐,高血压合并LVH的诊断方法,高血压合并LVH的概念及发生机制,9,2020/8/26,目前LVH的诊断主要依赖ECG和ECHO,2013 ESH/ESC高血压管理指南1,2010 中国高血压防治指南2,Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159-2219. 中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管杂志 2011;39(7):579-616.,10,2020/8/26,ECG/ECHO诊断LVH各具特点,长期作为临床诊断LVH的基石，目前仍是诊断LVH最为常用的方法1,2 具有高可及性、技术简单、不受操作者主观影响等优势1,2 特异性高，

9、但敏感性稍差1，受电极放置影响4,直观反映心室肥厚程度及心功能状况2 能测出左心室厚度、室间隔厚度和左心室内径，并计算出左心室重量2 比ECG更敏感3，但不能区分生理或病理性LVH5,Ang D, et al. J Hum Hypertens. 2008;22(7):460-7. 张美萍, et al. 中国现代医生. 2013(10):129-30+32. Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159-2219. Rautaharju PM, et al. J Electrocardiol. 2014;47(5):649-54. Kohsaka

10、S, et al. Am Heart J. 2005;149(1):181-6.,心电图（ECG）,超声心动图（ECHO）,VS.,11,2020/8/26,ECG/ECHO诊断高血压合并LVH的常用指标,Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159-2219. Shimamoto K, Ando K, et al. Hypertens Res. 2014;37(4):253-390. 中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管杂志 2011;39(7):579-616. Chiang CE, et al. J Chin Med Assoc. 20

11、15;78(1):1-47. 孔国喜, 彤丹, et al. 武警医学院学报. 2007;16(3):310-. Marwick TH, et al. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015;16(6):577-605.,另外，目前临床实践中有时也采用一些简易指标，用于LVH初步诊断，如5,6： ECG测得的左室高电压（如RV52.5mV） ECHO测得的室间隔或左室后壁厚度（11 mm(男)，10 mm（女）,12,2020/8/26,可及性和成本效益是ECG的优势,2013 ESH/ESC高血压管理指南,Mancia G, Fagard R, et al.

12、 Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219.,评分从+到+,ECG操作简便、检查费用低，因此在可及性、可重复性及成本效益上均有优势,心电图（ECG）、超声心动图（ECHO）、心脏磁共振成像（CMR）等方法的可及性及成本效益不同，诊断LVH的敏感性、特异性也存在差异,13,2020/8/26,敏感性和检出率上ECHO更高,高血压患者中ECG-LVH的检出率为18.1%18.9% 男性：24.2%24.4%；女性为16.6%16.8,高血压患者中ECHO-LVH的检出率为35.6%40.9% 男性：36.0%43.5%；女性为37.9%46.2%,回顾性分析显示，ECG与

13、ECHO在高血压患者中检出VH的比例有明显差异，ECHO-LVH的检出率更高哦,Cuspidi C, Rescaldani M, et al. J Hypertens. 2012;30(11):2066-73. Cuspidi C, Sala C, et al. J Hum Hypertens. 2012;26(6):343-9.,一项纳入26项研究的回顾性分析1,一项纳入30项研究的回顾性分析2,14,2020/8/26,明确诊断思路，合理选择诊断方法,确诊高血压,确诊LVH,排除LVH的其他原因,高血压合并LVH诊断分“三步走”,不同LVH检查方法的临床意义有所不同，应根据高血压患者具体情

14、况和需要选用适合的检查方法,15,2020/8/26,高血压合并LVH诊断路径,按指南标准确定,ECG检查,LVH基础筛查方法 适合于所有类别医院 (基层及等级医院),ECG（-）,ECG（+）,半年后ECG随访,SV1+RV53.5mV or Cornell电压-时间乘积244mVms,ECOH检查,LVH诊断方法,ECHO（+）,ECHO（-）,LVMI 男：115g/m2 女：95g/m2 LVH诊断,心肌电改变,必要时,心脏CMR等,LVH鉴别诊断,高血压,室间隔/室壁厚度（不能测定LVMI的机构） 男：11mm 女：10mm LV重构，LVH早期诊断,确诊LVH,ECG操作简便、费用

15、低， 适合基层医院及门诊诊断LVH,ECHO更敏感，适合确诊LVH 联合ECG和ECHO能提高诊断的准确性和预后价值,16,2020/8/26,提纲,高血压合并LVH的治疗策略,高血压合并LVH临床管理推荐,高血压合并LVH的概念及发生机制,高血压合并LVH的危害,高血压合并LVH的诊断方法,17,2020/8/26,ECG/ECHO诊断的LVH是指南唯一认定具有明确预后价值的靶器损害,2013 ESH/ESC高血压管理指南,高血压合并LVH患者心血管风险分层为高危-极高危,Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159-2219.,指南对ECG-L

16、VH或ECHO-LVH改变的预后价值评价是明确的“Yes”（靶器损害中唯一）,18,2020/8/26,LVH增加心律失常风险,合并LVH的高血压患者室上性和室性心率失常发生风险增高约2倍,Chatterjee S, et al. Am J Cardiol 2014; 114: 1049-1052.,一项纳入12项研究的meta分析显示：,风险增加,3.39,2.83,19,2020/8/26,LVH增加心血管事件风险,ECG-LVH患者总心血管风险显著升高，女性患者风险升高更明显,一项研究，纳入ARIC研究队列中6959 例男性和8568例女性患者,Desai CS, et al. Hear

17、t. 2012;98(4):330-4.,OR:1.66; 95%CI: 1.35-2.04,OR:2.78; 95%CI: 2.23-3.45,ECG-LVH+,ECG-LVH-,ECG-LVH+,ECG-LVH-,心血管事件累积发生率,随访时间（年）,心血管事件累积发生率,随访时间（年）,男性,女性,心血管事件：冠心病、心肌梗死、心衰、卒中等,66%,178%,20,2020/8/26,LVH增加脑血管事件风险,合并LVH（ECG或ECHO诊断）的高血压患者脑血管事件发生风险显著增加,Verdecchia P, et al. Circulation 2001;104;2039-2044.,

18、ECHO-LVH,脑血管事件累积发生率(%),随访时间（年）,合并LVH,不合并LVH,脑血管事件总发生率（x 100患者/年）,P =0.0001,合并LVH,不合并LVH,随访时间（年）,ECG-LVH,P =0.0001,一项队列研究，共纳入2363例无心血管疾病史的初治高血压患者,脑血管事件：卒中或TIA,21,2020/8/26,LVH增加全因死亡风险,HR:1.49; 95%CI: 1.02-2.18,ECHO-LVH高血压患者全因死亡风险显著增加49%,Bombelli M, Facchetti R, et al. J Hypertens. 2009;27(12):2458-64

19、.,49%,P =0.04,累积风险比,随访时间（天）,一项观察随访研究，共纳入1716例基线时进行可靠的ECHO检查的受试者,ECHO-LVH+,ECHO-LVH-,22,2020/8/26,LVH增加高血压患者CKD进展风险,合并ECG-LVH的高血压患者CKD进展风险显著增加24%,Ravera M, et al. American Journal of Hypertension 2013; 26(5): 700-707.,eGFR(ml/min/1.73m2),CKD进展概率,一项回顾性队列研究，共纳入18,510例高血压患者,OR:1.24; 95%CI: 1.07-1.45; P

20、0.01,24%,ECG-LVH+ ECG-LVH-,23,2020/8/26,LVH增加动脉粥样硬化斑块形成风险,1.94倍,斑块发生率（%）,一项前瞻性研究，共纳入486例无临床心血管疾病证据的受试者,P 0.01,ECHO-LVH患者动粥斑块发生率几乎翻倍,LVM是斑块发生的独立危险因素,Roman M J, et al. JACC 1995; 25(1): 83-90.,仅年龄和LVM是动粥斑块形成的独立危险因素,24,2020/8/26,LVH与更高新发糖尿病风险相关,ECG-LVH+,ECG-LVH-,2,4,6,8,10,0,时间(月),0,12,24,36,48,60,新发糖尿

21、病率（%）,该研究纳入LIFE研究中基线时不伴发糖尿病的7998例原发性高血压患者,Okin PM, Devereux RB, et al. Hypertension. 2007;50(5):984-90.,26%,HR=0.74; 95% CI：0.58-0.93,P=0.011,治疗中ECG-LVH逆转的患者新发糖尿病风险显著下降26%,25,2020/8/26,提纲,高血压合并LVH临床管理推荐,高血压合并LVH的概念及发生机制,高血压合并LVH的诊断方法,高血压合并LVH的治疗策略,高血压合并LVH的危害,26,2020/8/26,指南强调高血压合并LVH患者应降压达标,高血压合并LV

22、H患者的降压目标参照心衰患者：130/80mmHg,普通高血压患者的降压目标：140/90mmHg1,3,4,所有LVH患者都应接受降压治疗,中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管杂志 2011;39(7):579-616. Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159-2219. Shimamoto, K., et al. Hypertens Res, 2014. 37(4): p. 253-390. Chiang, C.E., et al. J Chin Med Assoc, 2015. 78(1): p. 1-47.,2013 ESH/E

23、SC高血压管理指南2,2010 中国高血压防治指南1,2013欧洲、2014日本、2015台湾高血压指南2-4,27,2020/8/26,不同降压药逆转LVH的作用有所区别,一项荟萃分析，纳入80项应用不同降压药物的双盲随机对照试验，评估不同类型的降压药物对LVH的影响，校正治疗时间和舒张压,校正舒张压后，ARB逆转LVH的作用最强，平均降低LVMI 13%,Klingbeil AU, et al. Am J Med 2003;115(1):41-6.,*P0.05 vs -blocker,*,*,*,LVMI降幅（%）,28,2020/8/26,AngII在LVH发生和高血压事件链进展中的作

24、用举足轻重,高血压 RAAS活性,AngII ,LVH,死亡,心肌梗死,心律失常,心力衰竭,AngII 能够通过血压依赖及非依赖性途径促LVH发生和心血管事件链进展,心源性猝死,Dzau VJ, et al. Circulation. 2006;114(25):2850-70. Gosse P. J Int Med Res. 2005;33 Suppl 1:3A-11A. Dahlof B. Am J Hypertens. 2001;14(2):174-82. 王超, 张萍. 重庆医学. 2015(22):3143-6. Ferrari P. Nephrology (Carlton). 200

25、7;12(1):81-9.,循环 （血压依赖途径）,局部 （非血压依赖途径）,收缩血管，扩容升压，血流动力学促LVH,结合心脏AT1受体，改变心肌蛋白表达，导致心肌细胞肥大、胶原增生、心肌纤维化,29,2020/8/26,ARB充分阻断AngII，直接干预LVH及高血压事件链,肾素,ACE,非ACE途径 (如靡酶),非肾素途径(如PA),AT1受体,AngII,AngI,血管紧张素原,ARB,ACEI,高血压事件链进展,RASI 通过阻断AngII干预高血压事件链进展，发挥保护作用,中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管杂志 2011;39(7):579-616. Dzau VJ, et

26、al. Circulation. 2006;114(25):2850-70. Ferrari P. Nephrology (Carlton). 2007;12(1):81-9.,阻断,阻断,促进,30,2020/8/26,指南推荐：高血压合并LVH患者优选ARB,2013 ESH/ESC高血压管理指南1,2015台湾高血压指南2,Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159-2219. Chiang CE, et al. J Chin Med Assoc. 2015;78(1):1-47.,LVH患者推荐用药： ARB、ACEI 、CCB,对于LV

27、H患者仅推荐 ARB,31,2020/8/26,逆转LVH能够降低心梗、卒中及死亡风险,LIFE研究中ECG-LVH的逆转改善患者心脑血管预后1,Sokolow-Lyon指数每下降 1个标准差 (10.5mm）：,心血管 死亡风险 下降 20%,卒中风险下降 19%,心梗风险下降 10%,Cornell指数指数每下降 1个标准差 (1050mmms）：,心血管 死亡风险 下降 22%,卒中风险下降 10%,心梗风险下降 10%,LIFE研究：一项前瞻性随机对照研究，共纳入9193例ECG诊断合并LVH的高血压患者,一项前瞻队列研究，纳入LIFE研究人群中941例基线时进行ECHO检测的患者,L

28、IFE亚组中ECHO-LVH的逆转同样减少心脑血管终点发生2,心血管 死亡风险 下降 38%,卒中风险下降 24%,心梗风险下降 15%,LVMI每下降1个标准差 (25.3g/m2）：,Okin, P.M, et al. JAMA, 2004. 292(19): p. 2343-9. Devereux RB, Wachtell K, et al. JAMA. 2004;292(19):2350-6.,P 0.001,P =0.04,P 0.001,P =0.002,P =0.01,P 0.001,P =0.02,P =0.33,P =0.001,32,2020/8/26,氯沙坦：唯一拥有在高

29、血压合并LVH人群中减少终点事件证据的ARB 氯沙坦显著逆转LVH，并降低心脑血管事件、新发房颤及糖尿病风险,LIFE研究：一项前瞻性随机对照研究，共纳入9193例ECG诊断合并LVH的高血压患者 LIFE是全球第一个也是目前唯一在高血压合并LVH人群中完成的前瞻性心血管终点研究,33,2020/8/26,氯沙坦逆转LVH作用优于阿替洛尔,Dahlof. B, et al., Lancet,2002,359:995-1003.,氯沙坦2项ECG-LVH指标改善均显著优于阿替洛尔,较基线改变（%）,P0.0001,P0.0001,LIFE研究：一项前瞻性随机对照研究，共纳入9193例ECG诊断合

30、并LVH的高血压患者,34,2020/8/26,氯沙坦显著降低高血压合并LVH患者心血管复合终点发生风险,阿替洛尔,氯沙坦,氯沙坦较阿替洛尔降低心血管复合终点发生风险13%,时间(月),发生事件患者比例（%）,RR=0.87; 95% CI：0.77-0.98,LIFE研究：一项前瞻性随机对照研究，共纳入9193例ECG诊断合并LVH的高血压患者,13%,P=0.021,心血管复合终点包括：心血管死亡、心肌梗死、卒中,Dahlof. B, et al., Lancet,2002,359:995-1003.,35,2020/8/26,氯沙坦显著降低高血压合并LVH患者致死及非致死卒中风险,阿替洛

31、尔,氯沙坦,氯沙坦较阿替洛尔降低卒中风险25%,时间(月),发生事件患者比例（%）,RR=0.75; 95% CI：0.63-0.89,LIFE研究：一项前瞻性随机对照研究，共纳入9193例ECG诊断合并LVH的高血压患者,25%,P=0.001,卒中：包括致死或非致死性卒中,Dahlof. B, et al., Lancet,2002,359:995-1003.,36,2020/8/26,氯沙坦显著降低高血压合并LVH患者新发房颤风险,LIFE研究：一项前瞻性随机对照研究，共纳入9193例ECG诊断合并LVH的高血压患者 本研究观察LIFE人群中8851例无房颤患者的新发房颤情况,Wacht

32、ell K, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45;712-719.,阿替洛尔,氯沙坦,氯沙坦较阿替洛尔降低新发房颤风险33%,时间(月),发生事件患者比例（%）,HR=0.67; 95% CI：0.55-0.83,33%,P 0.001,37,2020/8/26,氯沙坦显著降低高血压合并LVH患者新发糖尿病风险,氯沙坦较阿替洛尔降低新发糖尿病风险25%,LIFE研究：一项前瞻性随机对照研究，共纳入9193例ECG诊断合并LVH的高血压患者,Dahlof. B, et al., Lancet,2002,359:995-1003.,发生率/1000患者 年,HR=0

33、.75; 95% CI：0.63-0.88,P =0.001,25%,38,2020/8/26,提纲,高血压合并LVH的临床管理建议,高血压合并LVH的概念及发生机制,高血压合并LVH的诊断方法,高血压合并LVH的治疗策略,高血压合并LVH的危害,39,2020/8/26,高血压合并LVH的血压控制目标,血压控制目标： 140/90 mm Hg,40,2020/8/26,高血压合并LVH的筛查及诊断-共识,所有高血压患者均应采用ECG进行LVH筛查 有条件的医疗机构应对所有高血压患者行ECHO筛查 无条件行超声诊断的基层医疗机构可将ECG阳性患者转至上一级医院进行 对临床解释不清的LVH可行CMR鉴别诊断,LVMI（115 g/m2（男），95 g/m2（女）作为主要诊断标准； 室间隔或左心室后壁厚度（11 mm(男)，10 mm（女）作为简易评估指标，提示早期LVH的诊断,高血压合并LVH的筛查及诊