ESPEN指南：外科临床营养

1、外科临床营养指南早期口服营养是外科病人的首选营养。营养疗法可以避免大手术后进食不足的风险。考虑到营养不良和营养不良是术后并发症的危险因素，早期肠内营养对任何有营养风险的外科病人尤其重要，尤其是那些接受上消化道手术的病人。该指南侧重于加速康复手术的概念和接受大手术的患者的特殊营养需求，如癌症。尽管提供了最好的围手术期医疗，严重的并发症仍然会发生。从代谢和营养的角度来看，围手术期治疗的要点包括：将营养纳入患者的整体管理避免长期的术前禁食手术后尽快恢复口服喂养一旦营养风险变得明显，尽早开始营养治疗代谢控制，如血糖减少加重应激相关分解代谢或影响胃肠功能的因素缩短麻醉药品用于术后呼吸机管理的时间促进蛋白

2、质合成和肌肉功能恢复的早期活动缩写生物医学终点GPP:良好做法的要点。根据指南，根据小组的临床经验制定推荐的最佳实践。何：医疗卫生经济的终点整合传统终点和患者报告终点QL:生活质量TF:管饲该指南提出了37条临床实践建议：1.大多数病人没有必要从午夜开始在手术前禁食。被认为没有误吸风险的外科病人应在麻醉前两小时饮用清液。麻醉前六小时吃固体食物(英国医学，工业工程，QL)。推荐等级：A，高度一致(97%同意)2.为了减少包括焦虑在内的围手术期不适，应在术前一晚和手术前两小时给予口服碳水化合物治疗(而不是夜间禁食)(QL，B)。为了改善术后胰岛素抵抗和缩短住院时间，对于接受大手术的患者，术前可考虑

3、使用碳水化合物(0，BM，HE)。推荐等级：A/B，高度同意(100%同意)。在完成过程中，工作组将根据最新的元分析(工作组成员100%同意)降低评分3.在正常情况下，术后应不间断地继续口服营养。推荐等级：A，高度一致(90%同意)4.建议根据个体耐受性和手术类型调整口服量，并特别关注老年患者。推荐级别：GPP，高度一致(100%同意)5.大多数病人应该在手术后几个小时内开始口服清液。推荐等级：A，高度一致(100%同意)6.建议对大手术前后的营养状况进行评估。推荐级别：GPP，高度一致(100%同意)7.有营养不良和营养风险的患者有围手术期营养治疗的指征。如果预计患者在围手术期不能进食超过5

4、天，也应开始围手术期营养治疗。它还表明，患者不能保持超过50%的推荐摄入量超过7天。在这些情况下，建议立即给予营养治疗(优选肠内途径或胃肠外营养)。推荐等级：GPP，高度一致(92%同意)8.如果仅通过口服和肠道摄入不足以满足能量和营养需求(能量需求的50%)超过7天，建议将肠内营养和肠外营养结合起来(GPP)。如果有营养治疗的指征，但有肠内营养的禁忌症，如肠梗阻，应尽快给予肠外营养。推荐等级：GPP/A，高度一致(100%同意)9.对于胃肠外营养，应首选一体式(三腔袋或药物制剂)，而不是多瓶输注系统(BM、HE)。推荐级别：B，高度一致(100%同意)10.建议根据标准化操作程序进行营养支持

5、，以确保有效的营养支持治疗。推荐级别：GPP，高度一致(100%同意)11.静脉注射谷氨酰胺(0，BM，HE)可考虑用于因肠内营养不足而需要特殊肠内营养的患者。推荐B级，一致同意(76%同意)，工作组将在完成过程中根据最新的PRCT降低等级(100%同意)13.对于接受大肿瘤手术的营养不良患者，应在围手术期或至少手术后使用富含免疫营养素(精氨酸、-3脂肪酸、核苷酸)的特殊配方(维生素B、维生素B、维生素e)。目前，没有明确的证据表明在围手术期使用这些富含免疫营养素的配方优于标准的口服营养补充剂。推荐等级：B/0，一致(89%同意)14.有严重营养风险的患者应在大手术前接受营养治疗，即使手术(包

6、括那些癌症)必须延期。这个时间是7 14天。推荐等级：A/0，高度一致(95%同意)15.只要可行，应首选口服/肠内途径(甲、乙、乙、QL)。推荐等级：A，高度一致(100%同意)16.当患者从正常食物中获得的能量不能满足需求时，建议鼓励这些患者在手术前服用口服营养补充剂，无论其营养状况如何。推荐水平：GPP，一致同意(86%同意)17.所有营养不良的癌症患者和高危患者在手术前接受腹部大手术时，应给予口服营养补充剂。老年肌营养不良患者是一个特殊的高危人群。推荐等级：A，高度一致(97%同意)18.优选免疫调节口服营养补充剂，包括精氨酸、-3脂肪酸和核苷酸(0、BM、HE)，并在手术前使用5 7

7、天(GPP)。推荐等级：0/GPP，大多数同意，64%同意19.入院前应使用术前肠内营养/口服营养补充剂，以避免不必要的住院治疗并降低医院感染的风险(BM，HE，QL)。推荐等级：GPP，高度一致(91%同意)20.术前PN仅用于营养不良的患者或有严重营养风险的患者，这些患者的能量需求不能被肠内营养完全满足。建议使用7 14天。推荐等级：A/0，高度一致(100%同意)21.对于不能提前开始口服营养摄入且口服营养摄入不足(50%)超过7天的患者，应尽快(在24小时内)开始TF。特别高的风险群体包括：因头颈癌或胃肠癌接受大手术的患者；包括颅脑损伤在内的严重创伤患者；手术期间明显营养不良的患者(美

8、国、英国、GPP)。推荐等级：A/GPP，高度一致(97%同意)22.对于大多数患者来说，标准的全蛋白配方是合适的。为了避免因技术原因造成管道堵塞和感染的风险，通常不建议使用厨房为TF准备的膳食(匀浆膳食)。推荐等级：GPP，高度一致(94%同意)23.对于营养不良患者的特殊情况，对于所有接受上消化道和胰腺手术的患者，应考虑放置鼻空肠管或进行针刺导管空肠造口术。推荐水平：B，高一致(95%同意)24.如果显示TF，应在操作后24小时内启动BM。推荐等级：A，高度一致(91%同意)25.建议以较慢的输注速度(如最多10 20毫升/小时)开始TF。由于肠道耐受力有限，增加输注速率应谨慎且个体化。达

9、到目标摄入量的时间差异很大，可能需要5 7天。推荐水平：GPP，一致同意(85%同意)26.如果需要长期胃肠外营养(4周以上)，如重型颅脑损伤，建议将管穿过皮肤(如经皮内镜胃造口术-聚乙二醇)。推荐等级：GPP，高度一致(94%同意)27.如有必要，在住院期间定期评估营养状况。建议在围手术期接受营养治疗但仍不能通过口服途径满足其能量需求的患者出院后应继续进行营养治疗，包括合理的饮食指导。推荐等级：GPP，高度一致(97%同意)28.营养不良是影响移植后预后的主要因素，因此建议监测营养状况。对于营养不良的患者，建议给予额外的口服营养补充剂，甚至TF。推荐级别：GPP，高度一致(100%同意)29

10、.在监测等待移植的患者时，有必要定期评估营养状况，并给予合理的饮食指导和建议。推荐级别：GPP，高度一致(100%同意)30.对活体捐献者和接受者的建议与对接受腹部大手术的病人的建议相同。被推荐的31.心脏、肺、肝、胰、肾移植术后，建议在24小时内尽早摄入正常食物或进行肠内营养。推荐等级：GPP，高度共识(100%同意（32.即使在小肠移植后，肠内营养也可尽早启动，但在第一周内加量应非常小心。推荐等级：GPP，高度共识(93%同意（33.必要时应肠内联合肠外营养。建议对所有移植患者进行长期营养监测和合理的膳食指导。推荐等级：GPP，高度共识(100%同意（34.减肥手术后建议早期经口摄入。推荐

11、等级：0，高度共识(100%同意（35.简单的减肥手术不需要肠外营养。推荐等级：0，高度共识(100%同意（36.万一出现较大并发症需要再次开腹手术，可考虑使用鼻空肠管/针刺导管空肠造口术。推荐等级：0，共识(87%同意（37.更多的推荐意见与那些接受腹部大手术的患者相同。推荐等级：0，高度共识(94%同意（Clin Nutr .2017年6月；36(3):623-650 .外科临床营养。魏曼一个，布拉加m，卡里夫，东口t，赫布纳m，克勒克s，拉维亚诺一个，永克维斯特哦，洛博DN，马丁代尔r，威兹伯格DL，比肖夫SC，辛格p德国莱比锡克兰库姆圣格奥尔格；意大利米兰圣拉斐尔医院；加拿大蒙特利尔市

12、蒙特利尔总医院麦吉尔大学；日本爱知县东洋村藤田健康大学；瑞士洛桑沃多伊斯大学中心医院(CHUV)；波兰克拉科夫斯卡韦纳斯坦利杜德里克纪念医院；意大利罗马萨皮恩扎大学；瑞典奥雷布罗奥雷布罗大学；诺丁汉大学医院和诺丁汉大学，英国诺丁汉皇后医疗中心；美国俄勒冈州波特兰市俄勒冈健康科学大学；巴西圣保罗圣保罗大学；德国斯图加特霍恩海姆大学；以色列佩塔提卡贝林森医院拉宾医疗中心。早期口服营养是外科病人的首选营养方式。避免任何营养疗法有可能导致大手术后的食物不足。考虑到营养不良和喂养不足是术后并发症的危险因素，早期肠内喂养对任何有营养风险的外科病人尤其相关，尤其是那些接受上消化道手术的病人。本指南的重点是涵盖增强术后恢复概念的营养方面，以及接受大手术（如癌症手术(的患者和尽管有最佳围手术期护理但仍出现严重并发症的患者的特殊营养需求。从代谢和营养的角