基底动脉尖综合征37112.ppt

1、，基底动脉尖综合征，2020年八月九日星期日，1，基底动脉尖综合征(TOBS)是一种特殊类型的后循环缺血(PCI)。由于Caplan牙齿1980年提出的牙齿部位结构的特殊性，TOBS的临床表现复杂性和多样性、早期诊断困难、病情凶险、难以治疗、死亡和残存率高。临床医生的潜在危险点！2020年八月9日星期日，2，以基底动脉顶部为中心的2厘米范围内的5个血管开放的部位，1，概述，2020年八月9日星期日，2，容易诱发基底动脉尖部。五条血管是左右脑后动脉，左右小脑上动脉和基底动脉形成的“干”型结构。2，血管，2020年八月九日星期日，32020年八月九日星期日，42020年八月九日星期日，5，2，血管

2、，牙齿部位的血管闭合是丘脑，中脑，小脑，丘脑和中脑缺血症状最常见的。2020年八月九日星期日，6，3，原因，主要原因：栓塞(心源性，动脉-动脉性)其他原因：血栓形成，动脉炎，椎动脉的两端，基础动脉的右曲等多种茄子原因。2020年八月九日星期日，7，醒来后，间歇性意识障碍发作。偶尔睡眠障碍。2020年八月九日星期日，9，4，临床表现，“可变性”意识障碍的可能原因笔者认为，牙齿部位形态不规则、巡航或逆行血栓形成相关的睡眠障碍原因系统中脑及上行网状激活系统受损，或丘脑旁正中区缺血梗塞。2020年八月九日星期日，10，4，临床表现，2，瞳孔异常和眼动障碍TOBS的重要症状之一。眼神经核受损或眼视经肌受

3、压牵引。2020年八月9日星期日，11，4，临床表现，具体表现为：眼球垂直视线麻痹(Parinaud syndrome，侵犯上肢)。“反综合症”(一个脑桥等盖子侵犯，受到侧眼球水平注视时，内切也渡边杏，外电也渡边杏)。(威廉莎士比亚，哈姆雷特)相反的眼球水平注视时不能内接，表面可以展开，但有水平眼球。瞳孔异常(形状不规则、光反射钝感或消失等，瞳孔神经核侵犯)。2020年八月九日星期日，12，4，临床表现，3，头晕，往往是早期神经系统定位征不典型，颅骨CT尚未显露病灶，因此误诊容易推迟治疗时机。2020年八月九日星期日，13，4，临床表现，4，肢体麻痹，2020年八月9日星期日，14，4，临床表

4、现，5，视力障碍视力模糊，视野缺损(单侧或双面枕叶梗塞)幻觉症状(脑发黑质)7行为异常： (容易发生丘脑损害、人格改变、视网膜等。)，2020年八月九日星期日，16，CT，MRI显示基底动脉尖5个血管血细胞中2个以上的梗死灶。一般部位为：丘脑、中脑、小脑、枕叶、颞叶等。最大的特点是双面丘脑梗死，蝴蝶状，对称分布。5，影像学表现，2020年八月9日星期日，17，2020年八月9日星期日，18，DWI是最好的手段！2020年八月九日星期日，19，男子55岁2015-8-17 11:00因“突发头晕2天”住院，当天17336000在医生对话时突然头晕，呕吐出汗。左下肢轻度瘫痪。“变异性”意识障碍越来

5、越严重，大脑DWI显示左小脑半球和颞叶、枕叶梗死伴有出血。后宫减压手术后转向ICU，17天后死亡。，2020年八月九日星期日，20岁，男性，52岁。高血压历史，肥胖。突发意识障碍6小时以上住院。MRI显示中脑、双针叶、颞叶、小脑梗死。因救济无效而死亡。2020年八月九日星期日，21，51岁男性。“突然头晕，尸体模糊”住院三天。DWI治疗双侧枕叶和小脑半球多发性梗塞灶后明显好转出院，目前正在进行抗凝治疗，2020年八月9日星期天，22日，Caplan将TOBS分为1段型和枕叶型。马丁将TOBS分为4型：双面背部丘脑型(意识障碍和眼肌麻痹)。枕叶颞叶类型(视野缺陷)；脑干上部类型；小脑型临床上经常

6、出现几种茄子类型并存或相继出现。笔者认为6，分型，2020年八月9日星期日，23，7，TOBS的诊断：1，急性发病，迅速进入最高点。2.5个血管供血区域出现脑功能障碍迹象，影像学表明牙齿血液供应区域出现两个以上部位梗塞的病灶。尤其是双侧对称分布。3、相关背景因素的存在。2020年八月九日星期日，24，8，治疗，目前TOBS初期，应积极争取溶栓，动脉溶栓效果最好，静脉溶栓效果次要，没有溶栓的人认为预后不好。抗凝剂、自由基清除、钙离子拮抗剂、脑保护等多种方法治疗，2020年八月九日星期日，25，8，治疗，1，常规治疗(1)对所有留置导管的管理(2)体温调节；(3)血糖浓度监测；(4)清洁呼吸道，避

7、免肺部感染。2020年八月九日星期日，26，8，治疗，2，血流动力学治疗发生TOBS的患者中，很多人处于大脑低灌注状态，因此要重视脑血流自动调节功能(CA)。大脑灌注压是指颅骨平均动脉压和颅骨平均静脉压之间的差异。大脑的血流主要取决于平均动脉压和脑血管阻力。在脑血管阻力不变的情况下，决定脑血流的唯一因素是平均动脉压。自2020年八月九日星期日，27，8，治疗，CA的监管机制提出以来，已经过了一百多年，但尚未完全阐明。目前，你的茄子学说说明了生理机制：1，来源性学说：1902年Bayliss提出。现在被大部分学者认可和应用。牙齿学说认为，血管内压力增加，血管平滑肌收缩，CBF减少。反之亦然。也称

8、为Bayliss效果。2、代谢理论；3、神经韧性理论；4、内皮细胞来源理论。2020年八月九日星期日，28日，血压和脑血流调节(Bayliss效应)，血压在一定范围内波动(MAP=60160mmHg)时，脑血流的自动调节功能可以使脑血流相对稳定。血压升高，脑动脉收缩，血压下降，小动脉膨胀。但是，如果血压过高或过低，就会失去保护效果。线性变化。2020年八月九日星期日，29，8，治疗，“贝叶斯效应”和胃病提出的“隆德概念”并不矛盾。“隆德概念”包含“贝叶斯效应”的观点。2020年八月九日星期日，30，脑灌注压，脑血流，A，A1，A2，隆德概念也是脑血管的自动调节功能，Constant state

9、，2020血压过高或伴有心功能不全、高血压脑病等的患者可以接受降压治疗。可以选择标签罗、尼卡地平等静脉药，避免使用血压急剧下降的药物。(3)血压太低，要积极寻找原因进行处理。必要时可以采取扩张承压措施。中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2014推荐意见，8，治疗，2020年八月9日星期日，32，8，治疗，3，呼吸系统处理意识水平下降(Glasgow评分8分)，为了避免影响神经功能的评价，应尽量避免使用镇静和麻醉剂。2020年八月九日星期天，33，4，溶栓治疗动脉内溶栓治疗，目前大样本和随机临床试验资料不足。最近在一些报道中，整体病死率数字从4675下降到2660。，8，治疗，2020年八月9日星期日

10、，34，8，治疗中国指南2014的具体治疗时间窗口尚未确定。2020年八月9日星期日，35，8，治疗，全循环动脉溶栓在发病6小时内，机械栓塞及血管成形术在发病8小时内。后循环动脉溶栓可以延长到发病24小时以内，进行性中风机器栓塞在影像学地图下适当的情况下可以延长治疗时间。国家胃戒委脑防卫委2015.07.06年正式发表的中风预防系列指南，2020年八月9日星期日，36，8，治疗，静脉溶栓治疗现在是关于PCI溶栓治疗的时间段。中国指南2014国外有文献报道称，对基底动脉闭塞的溶栓治疗时间更长，对梗死后再出血的耐受性更高。国内有一份小样本研究报告认为后循环梗塞可以持续6小时以上，可以获得更多的静脉

11、溶栓机会。2020年八月九日星期日，37，8，治疗，动静脉联合用药：静脉用药的优点是简单，迅速地给药。动脉溶栓的优点是，可以在病变部位达到更高的血药浓度，提高闭塞血管的再通率。因此，临床上可以将两种茄子方法结合应用，一方面不延长溶栓治疗的时间窗口，另一方面提高闭塞血管的再通率，改善最终治疗效果。2015.07.06第一界很少有人管制基层医院的神经内科，ICU能考虑吗？2020年八月九日星期日，38，8，治疗，5，其他治疗抗凝治疗：应用50多年来一直存在争议。近年来，海外数据显示，抗凝治疗不能降低后续期间末的病死率水平。动脉夹层、枢机、低动脉梗塞等特殊偶氮还没有显示抗凝净效果的证据。对少数特殊患

12、者进行抗凝治疗，在仔细评估危险效果后，慎重选择(等级推荐，D级证据)中国指南2014，2020年八月9日星期日，39，8，治疗，抗血小板治疗：(1)发病后尽快阿司匹林(I级推荐，A级推荐(2)氯比格雷在急性基底动脉闭塞治疗中同时使用阿司匹林及双咪达莫的作用不明确。中国指南2014，2020年八月9日星期日，40，8，治疗，纤维减少治疗：药物种类很多，应用了很多年，但到目前为止意见不一。不适合溶栓，严格选择的脑梗塞患者，尤其是高纤维蛋白血症者，可以选择纤维减少治疗(等级推荐，B级证据)。中国指南2014，2020年八月9日星期日，41，8，治疗，保护大脑：近20多年来，很多人对脑缺血氧损伤的各种

13、病理生理学、生化途径进行了大量研究。关注细胞、分子水平的病理机制。但是到目前为止，还没有彻底掌握其全貌。在实际的林爽治疗工作中，措施不当，目标不强，工作加倍，成果极小。(威廉莎士比亚，温斯顿，林爽，林爽，林爽，林爽，林爽，林爽)保持有效的呼吸，循环人工，最终因脑死亡而抢救失败的事例很多。2020年八月9日星期天，42日，脑缺血氧损伤的病理生理学，脑缺血氧损伤的原因很多，但病理生理进化过程基本一致。(一)神经元代谢障碍；糖代谢障碍导致细胞膜泵功能障碍(2)细胞内Ca2过载和延迟神经元死亡。级联反应的触发点(c)自由基病理学；引起大量地质过氧化物(d)乳酸积累的作用。加重脑细胞的结构损伤，损伤脑血

14、管内皮细胞(5)脑微循环障碍。“无重排”现象(6)细胞凋亡。细胞在基因启动地图下自发死亡是2020年八月9日星期日，43，8，治疗，保护大脑的关键是CBF是改善。降低大脑代谢率。矫正乳酸的积累。抑制和清除自由基。控制Ca2内部环境稳定脑水肿。改善大脑微循环，2020年八月9日星期日，44，8，治疗，神经保护药：神经保护药数百种，兴奋性氨基酸调节剂，谷氨酸受体调节剂，谷氨酸释放抑制剂，GABA激动剂5-HT激动剂；神经生长因子、氧自由基清除剂、一氧化氮合酶(NOS)抑制剂、循环氧化酶2(COX2)选择性抑制剂、抗白细胞药、抗细胞凋亡药等几乎都有效于动物实验，但在临床上没有效果。中国导游2014推荐的只有三种：艾达拉峰、福因科林和脑活素。2020年八月九日星期日，45，8，治疗，基底动脉尖部位血管分枝多，行走复杂，不宜安装支架！2020年八月九日星期日，46，9，预后，本病的治愈率，障碍率高。外国报道说，严重的残疾率为23%，死亡率为