跟骨骨折的治疗.ppt

1、跟骨骨折的治疗,概述,最常见的跗骨骨折, 占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%, 约75%为关节内骨折,20%45%伴有跟骰关节损伤。 预后差； 因跟骨及周围解剖结构复杂, 局部软组织覆盖质量差,且后遗症多,预后较差。3年5年丧失劳动力。 治疗方法多需个体化。,解剖,解剖,解剖,解剖,根骨的负重功能：作为足纵弓后支的组成部分，前端对距骨起支撑作用，承受身体重量压力负荷。 张力负荷来源于跖筋膜、足内在肌、肌间隔、腱鞘的被动牵拉。,解剖,六面、四个关节面，上方三个关节面：前距、中距、后距关节面与距骨前、中后跟关节面相关节构成距下关节,解剖,距下关节结构特点： 关节囊薄、松弛，周围有以下韧带：距跟前

2、、距跟后、距跟内、距跟外。,解剖,距下关节的功能：前中后三个关节面绕同一单轴运动，方向自跟骨后外缘的下方，向前上和向内通过距骨颈 运动方式为复合运动：跖屈-旋后-内收 背伸-旋前-外展,解剖,跟骨中央三角 跟骨骨小梁按照所承受压力和张力方向排列为固定两组：压力骨小梁和张力骨小梁，两组骨小梁之间形成以骨质疏松区域,解剖,跟骨结节关节角（Bolher角）和跟骨交叉角（Gissane角）,损伤机制,撕脱应力：背伸鸟嘴型骨折 跖屈前突骨折 内翻载距突骨折 垂直压缩力：根骨结节纵行骨折， 体部的关节外骨折 或关节面的塌陷 剪切力：足内翻载距突和后关节面内侧部收到距 骨向下的压力 足外翻距骨外侧突向下插入

3、跗骨窦,损伤机制压缩性骨折,损伤机制,损伤机制,损伤分类,关节外骨折 （1）跟骨结节骨折； （2）跟骨前结节骨折； （3）载距突骨折； （4）跟骨体骨折,损伤分类,关节内骨折分类： 1.根据X线平片分类：Essex-Lopreski及Paley分类，对治疗、预后缺乏指导意义,损伤分类,2.基于冠状面CT：Sanders分类,损伤分类,Sanders分类,损伤分类,Sanders I型：所有无移位骨折无需手术； Sanders II型、III型、IV型骨折，移位明显手术治疗。 II、III型：切开复位内固定 IV 型：跟距关节融合。,损伤分类,3.其他分类方法： Zwipp等根据CT表现制定的骨

4、块-关节分类法 Burdeaux等结合X线片和CT表现的分类法 Brunner等提出的Munich六型分类法 Crosby等和Eastwood等的三型分类法 这些分类方法对选择手术方法及手术入路均有一定的指导意义。,治疗原则关节外骨折,占全部根骨骨折的，由较小的暴力引起，常不需手术，预后较好,治疗关节外骨折,（一）前结节骨折 1.撕脱骨折 2.压缩骨折 无移位：石膏固定46周 骨折块较大：可切开内固定 陈旧骨折或骨折不愈合：可手术切除骨折块,治疗关节外骨折,（二）跟骨结节骨折 撕脱骨折联合腱猛烈收缩牵拉跟腱附着部 鸟嘴样骨折直接暴力 无移位：跖屈位石膏固定46周或经皮空心螺钉固定 复位失败可切

5、开复位固定,治疗关节外骨折,（三）跟骨结节内、外侧突骨折 少见、多无移位，石膏外固定或经皮螺钉、钢针内固定,治疗关节外骨折,（四）载距突骨折 有移位者予手法复位，石膏外固定6周 不要轻易切除骨折块,治疗关节外骨折,（五）跟骨体骨折 不影响距下关节面，预后较好。 有移位者，可手法复位石膏外固定，或切开复位内固定。,治疗原则关节内骨折,占根骨骨折的，由剪切暴力引起，导致跟骨高度丧失（内侧壁）；跟骨宽度增加；距下关节面破坏；外侧壁突起；跟骨结节内翻 功能丧失 跟骨骨折切开复位内固定是治疗根骨关节内骨折和其他明显移位骨折的首选治疗方法,跟骨骨折切开复位内固定术适应症,关节面不平整, 台阶1 mm 跟骨

6、长度短缩明显; 跟骨宽度增加1 cm; 跟骨高度降低超过 1.5 cm; Bolhers角15 Gissane 角90或130 跟骰关节骨折块的分离或移位1 mm； 伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位 跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、 短肌腱的活动。 跟骨轴位 X 线片示内翻畸形成角5, 外翻10,跟骨骨折切开复位内固定术术前准备,足背动脉，胫后动脉评估，有无合并胫神经损伤； 排除有无高处坠落所致的合并伤 完善的影像学检查：（冠状位）及三维重建,跟骨骨折切开复位内固定术手术时机选择,据病人具体情况决定 大部分病人，即使是开放性骨折均存在软组织问题，多数主张软组织肿胀彻底消除后方可手术,跟骨骨折切开复

7、位内固定术入路选择,外侧入路。 内侧入路。 载距突入路。 内、外侧联合入路。,跟骨骨折切开复位内固定术入路选择,外侧入路较为符合根骨的解剖特点，能较为方便地实现根骨内固定，显露较为清晰，也有建议采用扩大的外侧入路,足外侧跟腱止点处，弧形向前止于外踝前下约.,跟骨骨折切开复位内固定术入路选择,外侧入路（外侧扩大 “L”形切口）：比较符合跟骨外侧解剖的特点, 虽然创伤相对大, 但损伤外侧结构的机会少，显露清晰，目前最为常用。,自外踝上35cm、跟腱前缘或腓骨后缘与跟腱后缘连线的中点,切口向下至足背皮肤与足底皮肤交界水平, 再折向前, 至第五跖骨基底近侧1cm。,跟骨骨折切开复位内固定术入路选择,外

8、侧入路：切开皮肤、浅筋膜后可见腓骨屈肌腱及其支持带，打开支持带，游离腓骨肌肌腱并向上牵开，下方即为跟骨骨膜。,跟骨骨折切开复位内固定术入路选择,内侧弧形切口，起自跟腱止点内侧，向前弧形过内踝尖，止于舟骨顶点。,内侧入路：显露内侧壁好, 容易测量跟骨高度;容易复位载距突骨折块,软组织剥离较少，但易损伤胫神经跟骨支; 难以显露和处理跟骨后关节面骨折块;内固定材料放置困难;固定效果不可靠;无法显露跟骨前部和跟骰关节面;破坏内侧骨折块的组织结构,使其不稳定。,跟骨骨折切开复位内固定术入路选择,内侧入路：切开皮肤、浅筋膜，显露拇展肌，钝性分离拇展肌并显露其深面，即为根骨内侧面骨膜。,跟骨骨折切开复位内固

9、定术入路选择,载距突入路: Zwipp于2001 年首先报道。 可很好暴露载距突, 切口及创伤小, 损伤神经血管束的机会较小。 仅适用于单纯载距突骨折的复位和内固定, 也可作为外侧入路的辅助方法, 用于治疗伴有载距突骨折和内侧关节面骨折的复杂跟骨关节内骨折。,内踝尖下方2cm、远侧1cm处。于载距突上方做一35cm的水平直切口。,跟骨骨折切开复位内固定术入路选择,内、外侧联合入路: Stephenson于1993年采用内、外侧联合切口治疗复杂跟骨骨折。Campbell医院应用联合切口多年，疗效满意。 内外兼顾，操作方便。其缺点是软组织损伤严重, 创伤大, 有足部疼痛、肿胀和创口愈合困难的危险。

10、 适用于同时伴有跟骰关节、距下关节及载距突的骨折及跟骨内、 外侧柱均损伤严重的骨折。,跟骨骨折切开复位内固定术入路选择,选用广泛外侧入路和术中软组织保护，能明显减少术后切口愈合问题。感染及神经损伤的发生率也明显降低。,跟骨骨折切开复位内固定术复位要求,恢复根骨的长度、宽度和高度 恢复根骨后切迹和根骨结节的位置 恢复关节面及Bolher角,跟骨骨折切开复位内固定术复位要求,复位质量的判断： 1）通过侧位、轴位、Broden 位和足前后位 X线透视或摄片, 观察各个关节面骨折的复位及 Bohler 角、Gissane 角的复位。(能做到) 2)判断后关节面骨折是否解剖复位最为重要(难)。肉眼观察不

11、可靠;“C”型臂 X线机透视不准确;摄 Broden 位X线片操作困难容易遗漏;术后CT扫描为时过迟；有学者开始倡导关节镜的应用,跟骨骨折切开复位内固定术内固定物的选择,钢板（H形、Y形、弧形） AO组合型钢板 克氏针 螺钉 钢板的优点：稳定，可早期功能锻炼 缺点：剥离范围大，影响软组织及骨折端血运 螺钉、克氏针内固定的感染率较低 克氏针：固定不能达到早期功能锻炼的要求，须辅以石膏外固定，但对血运影响较小,跟骨骨折切开复位内固定术围手术期关键问题的处理,1.术前：抬高患肢，充分消肿。直至肿胀消退，Wrinkle实验阳性时方可手术，多数需要12周时间。 2.舌形骨折，多数需要急诊处理，骨折块顶到跟后皮肤软组织会导致皮肤坏死 3.切口：直接切到骨膜下，将皮瓣整体掀开，不能一层一层单独分离 4.禁用电刀 5.标准的外侧扩大L型切口是通过克氏针暴露的。 6.手术时间不要太长，争取1h完成，不要反复上止血带,外侧切口骨折的显露： 3枚克氏