医院医疗缺陷管理办法

医院医疗缺陷管理办法第一部分医疗缺陷管理第一条医疗缺陷的分类和程度区分一、医疗缺陷的定义是指医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗护理过失的行为，是由医疗过失造成的一切不良后果，包括医疗缺点、差错、事故的总称。临床上的任何医疗不安全因素，都可能导致医疗过失，造成医疗缺陷，发生医疗差错，事故。医疗缺陷管理广义上包括医疗技术风险管理、医疗技术损害管理。从医疗行为对患者有无人身损害的角度对医疗缺陷进行区分，其中未对患者造成人身损害的为非事故性医疗缺陷，对患者造成人身损害的为医疗事故。二、医疗缺陷的分类据临床工作的特定阶段和特点，分为诊断，治疗，手术麻醉，护理，药学，抢救及病历书写等其他方面的缺陷。三、非事故性医疗缺陷的程度区分根据其对患者或医疗工作的影响程度，可分为重、中、轻三度。1、重度缺陷：影响疗效，延长疗程，增加患者痛苦与医疗费用，对医疗工作造成重大影响，构成重大安全隐患。2、中度缺陷：影响疗效，延长疗程，增加患者痛苦与医疗费用，或构成明显的安全隐患，对患者或医疗工作有一定影响。3、轻度缺陷：对患者或医疗工作不造成影响，或有轻微影响而无不良后果。四、医疗事故的定义是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范，常规，过失造成患者人身损害的事故。五、医疗事故的程度区分根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：1、一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；2、二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；3、三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；4、四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。第二条医疗缺陷管理的组织结构医院设立由院、科两级组成的医疗缺陷管理体系，由医院医疗缺陷管理小组负责全面管理医院缺陷管理小组组成人员组长：院长副组长：院长助理成员：医务科，护理部，办公室，院感科，药学部，设备科，财务科部门主任为部门第一责任人。一、医疗缺陷信息来源1、责任人或责任科室的报告；2、各级各类查房或检查：医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长查房、每月专项检查或季度检查等；3、职能管理部门日常检查、监督、考核、评价、分析、反馈；4、各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累；5、卫生行政部门和上级领导机关监督检查提示或通报；6、患方反映、投诉、举报；7、医疗纠纷、医疗事故启示等；二、医疗缺陷管理小组职责1、负责组织医院专家委员会对较为严重的医疗缺陷进行界定；对重度缺陷，督促所涉及部门、科室的相关人员进行事实调查，督促科室拟定并落实整改措施；必要时及时会同相关科主任、主治岗位人员或医技科室专业组组长拟定处理方案，预防医疗纠纷。2、组织有关职能部门对医院涉及医疗缺陷预防，处理等各项规章制度提出制订和修改建议。3、参与院内医疗缺陷质询会，医疗纠纷听证会。4、发布医疗技术风险预警并督促整改。5、组织重大医疗技术损害的处理。三、各相关部门职责1、全面负责本部门管辖范围内的医疗缺陷管理工作，制定本部门预防、处理医疗缺陷的具体措施。2、接受科室工作人员的汇报或其他部门的通报，主持本部门相关医疗缺陷的初步界定和处理工作，协助全院医疗缺陷的管理工作。3、负责总结、归纳、分析本部门相关医疗不良事件，向医疗质量监控委员会提供相关报表，提出处理方案及改进措施、并督促落实。四、科室管理机构职责1、科主任：为科室医疗缺陷管理负责人，主持制定及落实本科室预防、处理医疗缺陷的具体措施，在接到相关报告后，应视问题的性质及时作出积极反应。若属于程度较轻的医疗过失，未对患者或医院造成伤害或形成安全隐患的，应立即整改并记录在案，及时上报；若属较为严重的医疗过失，可能或已经导致不良后果时，应启动医疗技术损害处理流程，协助相关部门对涉及本学科专业的医疗行为的医疗缺陷的程度做出初步判断。2、主治岗位人员或相应岗位人员：负责协助科主任、相关职能部门实施医疗缺陷管理。第三条医疗缺陷的处理程序医务人员在对病人进行诊疗操作时，如发现异常现象，应立即采取积极措施，以免对病人造成进一步伤害并防止不良后果的扩大，并立即逐级上报。一、立案在医疗缺陷立案的同时，启动医疗技术风险预警，立案人员应当根据所报告的医疗缺陷的风险程度作出相应的反应，必要时启动医疗技术损害处理流程。1、自查。立案各职能部门、临床科室、医技科室、药学部及其他有关部门日常工作中检查发现医疗缺陷项目内容，均有权利和义务报告相关部门，提请立案。2、投诉。立案职能管理部门接到投诉，经核实确系医疗缺陷项目内容时，应立即立案。3、各职能部门须建立有关登记及档案管理制度，并将相关资料分类备案，定期汇总，一般与医院的医疗质量评价同步。二、调查核实1、科主任在接到医疗缺陷相关信息后，立即进行调查核实，将事实经过及科室的初步处理意见，整改措施反馈给相关职能部门，涉及较为严重的医疗过失要有书面意见。2、对于情况复杂，涉及到多学科的医疗缺陷案例，应由医务科组织多科合议，必要时应组织相关专家讨论、以拟定解决方案，主治岗位人员或相应岗位人员、当事人及相关科主任必须参加讨论，特殊情况下，科主任无法到场的，应指定具有副高以上职称的医师代理，并预告告知医务科。三、性质与程度的界定1、非事故性医疗缺陷的界定（1）界定范围：不构成医疗事故的医疗过失行为。（2）界定标准：医疗护理缺陷的界定标准、医技工作缺陷界定标准。（3）界定主体：一般情况下，较为严重的医疗过失须交由医疗质量管理委员会讨论进行界定；程度较轻的医疗过失可由相关职能部门及医疗缺陷管理小组界定。2、医疗事故的鉴定（1）界定范围：已构成医疗事故的医疗过失行为。（2）界定标准：见“医疗事故的程度区分”，涉及法律诉讼的，以医学会的医疗事故鉴定结论为准。（3）界定主体：不涉及法律诉讼的，根据医院有关规定进行界定。第四条医疗缺陷的处理一、处理原则医院鼓励医务人员在医疗活动中，以追求“零缺陷”的方针为主导，积极防范医疗风险，主动报告医疗不良事件，公开公平公正处理医疗缺陷。1、一旦发生医疗不良事件，坚持以教育为主，处罚为辅的原则。2、区别医疗缺陷中涉及人员所负直接责任、间接责任，给予相应处罚，并与个人及科室的绩效挂钩。3、对于及时发现安全隐患，积极设法补救并及时上报的个人和科室，视缺陷程度适当减轻处罚或不予追究。若其积极处理为医院改进相关工作作出贡献的，视具体情况给予表扬或一定的奖励，对隐瞒不报者加重处罚。4、对造成医疗纠纷的医疗不良事件，应组织医疗纠纷听证会；对可能构成医疗事故者，应组织医疗缺陷质询会；对发生问题较集中的科室应在召集科室人员召开医疗质量分析会，对有典型意义的可能存在医疗缺陷的案例，应在全院范围组织医疗工作经验分享会，使各级医务人员能在医疗缺陷的分析，处理中吸取经验教训。5、属于自查立案的，应当限期整改并做好记录，属于投诉立案的，直接在受理投诉后48小时内通知被投诉单位并限期整改。二、一般处理1、医疗事故或非事故性重度缺陷：责任科室应组织案例讨论分析，从不同的层面查找原因，指出危害，拟出切实可行的改进措施，填写好《医疗缺陷整改通知书》在一周内交回相关部门。2、轻度到中度缺陷，科室应立即现场纠正，由科室在日常工作中发现、纠正并报告的，一般不作处理，由其他渠道发现的，则由相关职能部门在接到报告后，及时向责任科室发出通知，科室应根据医院的要求，做出相应的反馈。一般轻度缺陷，可以口头、网络或书面形式通知科主任及责任人；中度缺陷，则以《医疗缺陷整改通知书》的形式发到科室，科室在接到通知后，及时进行调查，组织讨论、查找原因、拟出整改措施，填写好《医疗缺陷整改通知书》在一周内交回相关部门。3、涉及医疗赔偿和欠费的按处罚措施执行。三、处罚措施1、一级医疗事故（1）全院通报批评。（2）发生医疗赔偿的，由责任科室承担：责任医疗事故按赔偿金额的20%，由科室讨论、全院讨论确定直接责任人，由直接责任人承担50%，科室主任承担10%，其他人员承担另外40%；技术医疗事故按赔偿金额的10%，由科室讨论、全院讨论确定直接责任人，由直接责任人承担50%，科室主任承担10%，其他人员承担另外40%。（3）直接当事人属高级职称者，予保留职称资格低聘一级使用；属于主治岗位人员则停止聘用主治岗位；属已转正人员则延期参加职称晋升，处理时限：1-3年，根据医疗过失行为在事故损害后果中责任程度而定，属培训期人员，则终止培训。（4）扣发当事科室当月全部奖金，扣发科室主任当月岗位津贴，扣发直接当事人三个月全部奖金。（5）涉嫌刑事犯罪的，由当事人根据法律规定承担法律责任。2、二级医疗事故（1）全院通报批评；（2）发生医疗赔偿的，由责任科室承担：责任医疗事故按赔偿金额的10%，由科室讨论后交全院讨论确定直接责任人，由直接责任人承担50%，科室主任承担10%，其他人员承担另外40%；技术医疗事故按赔偿金额的5%，由科室讨论、全院讨论确定直接责任人，由直接责任人承担50%，科室主任承担10%，其他人员承担另外40%。（3）直接当事人属高级职称者，予保留职称资格低聘一级使用；属于主治岗位人员则停止聘用主治岗位；属已转正人员则延期参加职称晋升；处理时限：1-2年，根据医疗过失行为在事故损害后果中的责任程度而定，属培训期人员，则终止培训。（4）扣发当事科室当月奖金50%，扣发科室主任当月岗位津贴，扣发直接当事人两个月全部奖金。（5）涉嫌刑事犯罪的，由当事人根据法律规定承担法律责任。3、三/四级医疗事故（1）全院通报批评。（2）发生医疗赔偿的，由责任科室承担：责任医疗事故按赔偿金额的5%，由科室讨论、全院讨论确定直接责任人，由直接责任人承担50%，科室主任承担10%，其他人员承担另外40%；技术医疗事故按赔偿金额的不承担赔偿。（3）直接当事人属高级职称者，予保留职称资格低聘一级使用；属于主治岗位人员则停止聘用主治岗位；属已转正人员则延期参加职称晋升；处理时限：半年-1年，根据医疗过失行为在事故损害后果中的责任程度而定，属培训期人员，则终止培训。（4）扣发当事科室当月奖金10%，扣发科室主任当月岗位津贴，扣发直接当事人当月全部奖金。4、重度缺陷（1）全院通报批评。（2）每出现一份丙级病历，或其他重度缺陷一项并导致不良后果（如纠纷赔偿金额≥10万），当事科室（考核分医、护、治）扣除10%奖金由直接责任人承担50%（直接责任人的确定：由上级医师指示的，下级医师执行而造成的，上级医师则为直接责任人；无上级医师指示，下级医师擅自决定的，或上级医师有指示，下级医师未执行而发生的，下级医师为直接责任人。护、治同理）。（3）直接当事人属高级职称者，予保留职称资格低聘一级使用；属于主治岗位人员则停止聘用主治岗位；属已转正人员则延期参加职称晋升；处理时限：半年-1年，根据医疗过失行为在事故损害后果中的责任程度而定，属培训期人员，则终止培训。2、中度缺陷（1）每月医疗质量小结公布及办公会医疗质量点评分享；（2）每项直接责任人扣罚当月奖金50元/个。3、轻度缺陷（1）每月医疗质量小结公布；（2）轻度缺陷数量达到中度缺陷考核标准的按中度缺陷考核。4、特殊时间段发生医疗缺陷的扣罚：特殊时间段指节假日、交接班时段，此时段发生的医疗事故或医疗缺陷经济处罚加倍。5、一年内发生两次或两次以上医疗事故或重度缺陷的从重处理。6、医疗安全的十条红线：因以下十种情况导致发生二级以上医疗事故的，除按上述二级以上医疗事故处理办法外，将由专家委员会讨论决定是否提请上级卫生行政管理部门吊销当事人的执业资格证。（1）发错药；（2）打错针；（3）输错血；（4）拍错片；（5）错报或漏报辅检结果；（6）开错手术部位；（7）将手术器械或纱布等遗留在患者体内；（8）擅离职守；（9）不严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程；（10）12个月内发生2起以上责任程度为主要责任以上的过失。7、病历书写缺陷中的扣罚，单项等同于轻度缺陷，乙级相当于中度缺陷，丙级病历相当于重度缺陷，医技人员与临床人员的处理相对应。第二部分医疗技术风险预警第五条医疗技术风险预警的基本原则一、范围。医疗技术风险是指医疗服务过程中存在或出现可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素、不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。二、原则。医疗技术风险预警工作要遵守“以病人为中心”服务宗旨、以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、护理常规为准绳，以深挖细找医疗质量和安全各环节存在的安全隐患为主要手段，从而达到及时消除隐患并警示责任人，确保医疗安全的目的。三、要求。医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按职责和分工，各司其职，各负其责，做好预警工作。第六条医疗技术风险预警分级根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将技术风险预警分为三级。一、一级风险预警项目指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，引发医疗不良事件，构成不同程度的非事故性医疗缺陷，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉，其中轻度及中度缺陷为普通一级预警、重度缺陷为严重一级预警。轻度缺陷项目每累计三项或中度缺陷项目一项作为一次普通一级预警，重度缺陷项目每一项为一次严重一级预警。二、二级风险预警项目1、因发生一级风险预警引起患方投诉；2、一年内累计发生普通一级预警五次或五次以上，或严重一级预警两次或两次以上；三、三级风险预警项目1、一年内发生两次或两次以上二级预警；2、由于责任者的过失，造成医疗事故或所导致的医疗不良事件给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额超过5万元人民币（含欠费及补偿金）；3、出现医疗不良事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但已构成重度缺陷，严重损害了医院声誉；4、发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较坏的社会影响。第七条医疗技术风险预警的处理一、立案同医疗缺陷管理二、处理1、经医院相关程序评定的医疗缺陷或依法鉴定认定为医疗事故的，按照医疗缺陷处理相关规定处理。2、每年对全院所有临床和非临床科室的医疗技术风险预警状况进行汇总、公布。相关科室根据预警情况拟出整改方案及台账。3、一次二级预警（医疗事故除外）：按三级医疗事故处理。4、一次三级预警（医疗事故除外）：按二级医疗事故处理。第三部分医疗技术损害处置预案第八条医疗技术损害处置预案一、立即消除致害因素。技术损害一旦发生，首先发现者应当立即设法终止致害因素；当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即呼叫上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。二、迅速采取补救措施。密切注意患者生命体征和病情变化，千方百计采取有效补救措施，降低技术损害后果，保护患者生命健康。三、尽快报告有关领导及医疗技术主管部门。技术损害一旦发生、都必须立即如实报告，首先报告上级医师和科主任，情节严重者应当同时报告相关职能部门、主管院领导或者总值班，重大技术损害必须同时报告院长，任何人不得隐瞒或瞒报。四、组织会诊协同抢救。1、患者损害较轻、不致造成严重后果时，立即暂停原医疗技术操作，当事科室要酌情组织科内会诊，必要时组织院内专家会诊，妥善处理（由科主任或主治岗位医师或现场高年资医师主持）并根据当时具体情况采取适宜应急补救措施。2、患者损害较重，已经或可能造成严重后果时，在立即报告的同时做好患者的保护性医疗措施，防止再次或继续发生医疗技术损害。科主任或医疗技术主管部门接到报告后在十五分钟内组织相关技术专家会诊讨论，研究进一步的补救处理对策和是否继续进行原医疗技术操作、医院和科室选派技术骨干根据补救对策及时处理患者，操作中应尽量避免或减少其他并发症，操作后，必须严密观察患者病情，防止发生其他意外情况，及时按规定整理材料，保留标本报业务院长和相关职能部门。3、患者当时有生命危险时，医疗技术操作立即以抢救患者生命为主，在抢救患者生命的同时立即上报科室负责人和院医疗技术主管部门及业务院长，科室上级医师、技师或院医疗技术主管部门及业务院长接到报告后，应立即在事发地点组织相关技术专家抢救患者生命，同时讨论和采取补救处理对策；必要时由医务科邀请外院专家会诊指导及时转院（医务科或主管院长主持）。待患者生命危险解除后，应组织进一步会诊讨论、研究详细补救处理对策、补救对策应防止发生患者的进一步损害，尽量减少损害和避免发生其他损害后果。技术操作完毕后，必须派专人严密监护患者病情，防止发生其他意外情况，及时按规定整理材料，保留标本报业务院长及院医疗技术主管部门。五、迅速收集并妥善保管有关原始证据。包括实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等。六、妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。七、如患者已经死亡，必要时应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议，并力争得到患方书面答复。八、全面检查、总结教训，找出技术损害发生的原因，制度改进措施，修订制度及时完善相关记录。九、如属医疗过失，按照医疗缺陷管理办法及医疗技术风险预警处理。十、随时做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。十一、因医疗技术损害构成医疗事故者，按照《医疗事故处理条例》规定程度进行处理，患方以不正当手段过度维权，聚众滋事，扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向当地卫生行政部门，公安部门报告和报警的同时，组织力量维护医疗秩序，保护医院设施。十二、当发现损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时。暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真进行研讨和重新评估，必要时报告当地卫视行政部门。本管理办法由医疗缺陷管理小组负责有关款的解释，修订及补充。附件：病例医疗缺陷的分度及种类一、分度标准临床病例的医疗缺陷根据其对患者形成的负面影响的程度，可分为重、中、轻三度。1.重度：直接导致患者重要组织器官损伤；器官功能障碍；甚至直接导致患者残废、死亡的严重后果；违反医疗卫生法律法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者。2.中度：影响及时诊断或治疗；延长疗程者；违反医疗操作规程；导致患者器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；遗漏、缺失重要医疗活动记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。3.轻度：虽存在医疗缺陷，但不影响疗效和预后；虽增加患者轻微痛苦，但不遗留不良后果者。二、分度判定标准临床病例（案）的医疗缺陷包括：病历书写、诊断、治疗、手术与麻醉、抢救、护理及其他方面的缺陷（其中重度缺陷28，中度缺陷46，轻度缺陷14）。重度缺陷：1.病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致误诊或误治；或延误抢救造成重度后果者。2.主管医师对住院或留观患者未及时观察及记录病情演变、治疗的详细情况，导致重度后果者。3.上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在24小时内无医嘱执行，又无不执行理由的记录，造成重度后果者。4.病案中缺本规范规定的重要医疗活动记录资料，或未能在《病历书写规范》中明确规定的时限内完成各类医疗活动记录；影响诊疗造成重度后果者。5.需患者同意方可实施的医疗活动缺“知情同意书”；或签署同意人不符合规范规定资格者，导致重大医患纠纷的重度后果。6.电子病历，包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗活动记录，缺操作人专有身份标识、操作人员电子签名；缺修改时电子签名确认；缺保存历次修改痕迹和标记准确的修改时间以及修改人信息等违反电子病历基本规范，导致重度后果。7.介入诊疗全过程在病历中无详细记录（按手术规范书写）；缺介入并发症或死亡原因分析记录；术后评定介入治疗无效后，无后续诊疗内容记录，导致重度后果。8.故意损毁、篡改、伪造医疗活动资料（包括医疗活动的电子记录资料），造成病历资料不真实者。9.主要疾病诊断错误，直接导致重度后果者。10.患者病情恶化，下级医师未及时报告，上级医师未及时指导，直接导致重度后果者。11.实施侵入性的诊断操作失误或违反操作规程检查；医技科室出现错报、错查、漏报，导致重度后果者。12.丢失或未送、迟送各种重要标本导致延误诊断，直接造成重度后果者。13.实施治疗（包括药物或非药物、侵入性或各种非侵入性治疗）措施错误，直接导致重度后果者。14.主要疾病极其严重并发症诊断清楚，但未及时制定或实施治疗方案，直接导致重度后果者。15.违反药物使用原则，无指征使用药物或使用假药、劣药治疗，造成重度后果者。16.违反毒、麻药品管理与使用法规，滥用毒、麻药品导致患者成瘾者。17.违反临床用血管理办法和输血技术规范；血液来源不合格，或自采血用于临床，导致重度后果者。18.手术对象或部位错误；手术方式错误；手术指征不明确；术前准备不足等直接导致重度后果者。19.麻醉不当（适应症、药物选择、药物剂量、麻醉方式与操作方法等），直接导致重度后果者。20.手术中违反操作规程，导致重度后果者。21.术后患者体内遗留器械、纱布等异物，导致重度后果者。22.致残手术、新开展的手术或新的麻醉方法，缺术前讨论记录，或缺科主任审改签名，或缺主管领导批准，造成重度后果者。23.非疑难病例延误诊断，或病情恶化未及时发现而错过最佳手术时机，造成重度后果者。24.三类或四类手术的术者不具备《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》的相应职称，直接导致重度后果者。25.抢救危重患者处理原则错误，或使用药物、非药物救治措施错误，直接导致重度后果者。26.患者病情恶化，未及时发现以致错过最佳时机，导致重度后果者。27.重症监护室、手术室、急诊科及病房的常规监护、抢救设备未保持完好状态或使用不当，致贻误抢救时机，导致重度后果者。28.器械、敷料等医疗物品消毒灭菌不合格，直接导致院内交叉感染，并导致重度后果者。中度缺陷：1.病历（案）出现上述2-7项的缺陷，但未导致严重后果者。2.主治医师在患者入院48小时内，未对入院记录中的病史、体征、诊断存在的遗漏、错误进行补充、修改并缺签名确认者。3.出入院记录（包括表格式入院记录）、再入院记录、24小时内入、出院或死亡记录内容不符合《病历书写规范》要求，或超过24小时完成书写。4.入院记录缺食物、药物过敏史（名称）、输血史、传染病史者。5.首次病志记录中缺有说服力的诊断依据；C、D型病例缺有分析的鉴别诊断；诊疗计划内容缺检查项目名称及治疗具体措施。6.患者入院8小时内未完成首次病程记录。7.病程记录未能真实反映病情演变；病危患者未能及时下病危医嘱；缺新的补充诊断的明确依据或原诊断修意见记录；缺所采取的诊疗措施及效果分析记录；缺重要医嘱的补充更改理由记录；发生上述中一项者。8.疑难病例讨论中未真实记录会诊医师对患者的诊疗分析及下一步诊疗指导性意见；主持者资格不符者。9.新入院患者48小时内缺主治医师查房记录；在查房记录中缺对诊断分析、鉴别诊断和治疗的指导性意见者；D型病例入院12小时内缺上级医师查房记录。10.住院或急诊留观患者的病程记录未能真实反映三级医师查房情况；上级医师查房缺诊断分析或指导性治疗意见者。11.科室间非急诊会诊，会诊医师未能在48小时内完成；申请会诊的医师在会诊后24小时内未执行会诊医嘱者（说明理由除外）；急诊会诊医师未能在申请单发出10分钟内到场，并未在会诊结束后即刻完成会诊记录。12.交接班记录、转科记录超过24小时完成或记录内容不符合本规范要求。13.患者住院1个月缺病情阶段小结或小结内容不符合本规范要求。14.缺临床操作记录，或有创操作记录未在操作完成后即刻书写完成；15.介入内置耗材病历中未贴标签，无植入医疗器具和耗材使用记录；或记录内容不符合本《病历书写规范》要求。16.出院记录或死亡记录未在出院或死亡24小时内完成，或记录内容不规范。17.有化验或特殊检查的医嘱，但缺该化验或特殊检查结果回报者。18.住院患者死亡和住院24小时内死亡后7天内缺死亡讨论记录者；记录中缺死亡原因分析、最后诊断、经验教训者；死亡时间记录不一致者。19.治疗措施不当，造成中度后果者。20.主要疾病诊断依据不充分，导致诊断不确切者。21.不按操作规程施行侵入性诊断操作，导致中度后果者。22.对各种辅助检查结果未结合临床病情进行分析，以协助诊断、指导治疗者；检查结果有异常而未及时处理者；辅助检查结果与临床病情明显不符，又未及时复查确定者。23.住院患者缺血、尿、粪三大常规的及时报告；输血前缺乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒螺旋抗体、人类免疫缺陷病毒抗体四项之一的实验室检查；辅助检查报告单未按本规范中要求的时限发出者。24.遗漏主要合并症、并发症的诊断，影响治疗者。25.辅助科室出现错查、错报、漏报，影响诊断治疗者。26.有影像照影剂应用禁忌证者使用造影剂，导致过敏性休克；或造影剂渗漏处理不当并造成中度后果者。27.主要疾病确诊后24小时内缺治疗方案，缺针对性的治疗处理医嘱，缺治疗终结时疗效分析的记录。28.违反抗菌药物临床应用指导原则，不合理使用或滥用抗菌药物，或围手术期预防性使用抗菌药物不合理。29.未及时发现或处理药物的严重不良反应，导致中度后果者。30.无用药指征，滥用药物，或有药物禁忌证，重复用药导致中度后果者。31.处方不符合规范，药物剂量、