短期胰岛素强化治疗模式

1、中国胰岛素短期强化治疗模式,2,目 录,3,高血糖是住院的首位原因，占61%,对597例内分泌科2型糖尿病住院患者的住院原因进行分析 结果显示：高血糖是2型糖尿病患者住院的主要原因,方家追. 2型糖尿病住院原因和慢性并发症患病率及其危险因素分析 2015,内分泌科2型糖尿病患者住院原因分析,4,中国更多患者住院起始胰岛素治疗,陈家伦. 临床内分泌学. 上海科学技术出版社, 2011，第1版：1067-1068.,住院起始强化 方案原因,04,03,02,01,担心门诊起始强化方案增加低血糖风险,通过严格的血糖检测，可频繁进行胰岛素剂量调整，安全快速控糖,门诊医保限制，大病房小门诊等政策因素影响

2、,中国特色的短期强化，患者多无胰岛素注射经验，住院期间可完善相关教育,5,中国住院强化患者首要目标是快速安全控制血糖,中华医学会内分泌学分会. 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.中华内分泌代谢杂志 2013, 29(3):189-195,严格的血糖控制适用于新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病、降糖治疗无低血糖和体重增加(超重及肥胖患者)的患者，以更好地控制血糖，预防或延缓并发症。宽松控制则适用于心脑血管风险较高等患者,2013年发布的中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识强调住院患者血糖管理需遵循个体化原则，共识将住院患者的血糖控制目标分为三个层次：一般控制、宽松控制和严格控制：,中国住

3、院强化治疗的另一个目标是 降低血糖，缓解高糖毒性,Endocrinol Metab Clin N Am. 2012; 41: 119144,国外胰岛素治疗模式：随细胞功能进行性减退，根据患者情况个体化升阶梯治疗,解除糖毒性保护细胞,6,中国住院患者应如何 选择短期胰岛素强化治疗方案？,7,目 录,8,胰岛素短期强化治疗的常规方案,陈家伦. 临床内分泌学, 上海科学技术出版社, 2011，第1版：1067-1068.,基础-餐时胰岛素补充方案（1+3方案）,A,预混胰岛素类似物注射方案（2/3 premix）,B,9,持续皮下胰岛素输注（CSII）,C,预混胰岛素的特点决定了其更容易引发低血糖,

4、10,1+3方案： 更加符合生理胰岛素分泌,Endocrinol Metab Clin N Am. 2012; 41: 119144.；Jeffrey S, et al. J Am Osteopath Assoc 2009,109(1):26-36； ADA/EASD. Diabetes Care 2012, 35(6):1364-1379,胰岛素(unit/mL),早餐,晚餐,午餐,睡前,预混胰岛素,生理胰岛素分泌,11,1+3方案 vs. 2 premix ，血糖控制效果更好，且低血糖发生率更低,Fritsche A et al. Obesity and Metabolism.2010;

5、12: 115 123,一项52周、开放标签、随机、多中心的研究纳入310名预混胰岛素二甲双胍的2型糖尿病患者，随机分为基础-餐时方案（n=153）或每天2次预混胰岛素(n=157)治疗。主要终点是自基线HbA1c的下降，基础餐时 vs 预混自基线HbA1c下降分别为-1.31% vs -0.80% （P=0.0001）,24%,12,1+3方案 vs. 2 premix，更快达到控糖目标,Mathur SK, et al. J Indian Med Assoc. 2009 Nov;107(11):759-61,一项观察研究，纳入172名2型糖尿病患者，分为3组，分别是预混胰岛素组（1天2次）

6、、基础-餐时胰岛素组（基础胰岛素为NPH）、和基础-餐时胰岛素组（基础胰岛素为甘精胰岛素），比较三组患者血糖达标的时间（空腹血糖小于6.7mmol/L，餐后血糖小于10mmol/L）、每天胰岛素总剂量、低血糖和严重高血糖的发生率、并发症如肾功能衰竭、感染等，以及院内死亡率,13,目 录,14,基础与餐时各占一半，符合胰岛素生理分泌模式,生理状态下，基础胰岛素分泌量约占胰岛素分泌总量的50%,中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 2011. 中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国胰岛素泵治疗指南 2014,胰岛素泵起始治疗时，每日基础输注量占全天胰岛素总量的40%60

7、% （平均50%）,15,2016 AACE指南指出：基础胰岛素剂量应占全天总剂量的50%,AACE/ACE. EndocrPract.2016;22(1):84-113.,起始TDD：0.3-0.5U/kg 50%基础胰岛素类似物 50%餐时胰岛素类似物 NPH联合常规胰岛素治疗方案或预混胰岛素方案不是理想选择,16,中国住院患者基础胰岛素剂量仅占总胰岛素剂量的23%,1、PLoS One. 2012;7(6):e38962； 2、Diabetes Care. 2008 Jan;31(1):20-5.；3. Clin Ther. 2008 Nov;30(11):1976-87; 4、J Cl

8、in Endocrinol Metab. 2009 Feb;94(2):564-9； 5、Diabetes Res Clin Pract. 2006 Jul;73(1):35-40.,0.5,一项中国回顾性研究，纳入北京大学人民医院住院患者数据库中，2005-2010年期间2480例2型糖尿病患者，使用基础+餐时强化治疗方案，研究显示，中国使用1+3方案的住院糖尿病患者中，平均BD/TDD比值为0.23，低于欧美研究中的比值（0.5）,BD/TDD（basal/total daily insulin）：基础胰岛素/全天胰岛素比值,中国及不同欧美研究中BD/TDD比值2-6,17,增加基础胰岛素

9、起始剂量比例，显著提高血糖控制,Motoyuki T et al. diabetes research and clinical practice 81 ( 2008 ) e1 e3,GA(%),*P0.05(vs 基线) P0.05(vs C组),I组（n=24）,C组（n=21）,治疗20周起，基础剂量增加组（基础/总剂量=0.460.12） 糖化白蛋白(GA)显著低于原剂量组（基础/总剂量=0.35）,一项日本随机对照研究，纳入45例接受基础餐时治疗的2型糖尿病患者，随机分两组，C组继续接受原有基础/总剂量比（B/TD=0.35）的基础餐时治疗，I 组增加B/TD （B/TD=0.460

10、.12）比，比较两组的治疗疗效,18,1+3方案的起始剂量：基础/餐时各占一半,ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38,血糖水平与每日胰岛素总量,19,Monnier 2011研究提示：血糖控制不佳时应优先控制空腹血糖,Monnier L, et al. Diabetes Technol Ther 2011,13(Suppl 1):S25-S32,Monnier 2011研究显示：血糖控制不佳的糖尿病患者，以基础高血糖的贡献为主，当HbA1c达到8%时，基础高血糖的贡献度已超过50%,提 示,HbA1c越高，基础高血糖的相对贡献越大，HbA

11、1c8%时应优先控制基础高血糖,20,成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议推荐优先控制空腹血糖,成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议. 2017 Li, X., et al. Clin Ther, 2014.36(9): 1269-1275,可先调整基础胰岛素剂量， 对于需要尽快解除高血糖状态的情况，则可同时调整基础和餐时的剂量,21,目 录,患者的胰岛功能评估是强化治疗后治疗方案选择的依据，适时选择合适的后续治疗方案，使患者血糖安全达标,.,22,最新中国循证带来启示-短期强化后方案选择,杨彩娴，黄启亚，曾龙驿等. 中华糖尿病杂志, 2016, 8(10): 613-

12、617,内分泌科125例2型糖尿病患者 接受胰岛素强化治疗14天,随机分组,A组：甘精胰岛素 44例,B组：预混胰岛素类似物 39例,C组：磺脲类促胰岛素分泌剂组 42例,后续治疗3个月,研究目的： 探讨新诊断2型糖尿病胰岛素早期强化治疗后采用三种治疗方案对患者细胞功能及胰岛素抵抗的影响 研究方法： 纳入125例新诊断2型糖尿病患者，给予胰岛素强化治疗加二甲双胍口服，血糖达标（FPG维持在4.4 6.1 mmol/L，餐后2 h血糖维持在8 mmol/L）后随机分为3组。治疗前后检测体质指数、FPG、HbA1c、血脂、静脉葡萄糖耐量试验C肽水平,23,研究介绍,杨彩娴，黄启亚，曾龙驿等. 中华

13、糖尿病杂志, 2016, 8(10): 613-617.,24,基础胰岛素 vs.预混胰岛素，低血糖发生率显著更低,杨彩娴，黄启亚，曾龙驿等. 中华糖尿病杂志, 2016, 8(10): 613-617.,A组：基础胰岛素类似物组（甘精胰岛素+二甲双胍）；B组：预混胰岛素类似物组（门冬胰岛素+二甲双胍）； C组：磺脲类促胰岛素分泌剂组 （格列齐特缓释片+二甲双胍）,*,*,三组间，P0.01 *与C组相比 ，P0.01 *与B组、C组相比，P0.01,研究启示一,杨彩娴，黄启亚，曾龙驿等. 中华糖尿病杂志, 2016, 8(10): 613-617,25,26,研究启示二,杨彩娴，黄启亚，曾龙

14、驿等. 中华糖尿病杂志, 2016, 8(10): 613-617,强化后的转归治疗方案中，基础胰岛素和预混胰岛素组治疗（0.38 vs. 0.46Ukg- 1 d- 1）疗效相当，且基础胰岛素组胰岛素剂量较低,27,短期强化后使用1+OAD方案，更为简单方便，可提高患者依从性,中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南 2013,与预混2针方案相比，1+OAD方案注射次数少、血糖监测要求少、 剂量调整更简单,28,1+3方案转为1+OAD治疗，基础胰岛素剂量的转换,Tomoaki Yoshihara, etal. Endocrine journal , 2006,539(1):67-72,强化治疗：1+3方案,甘精胰岛素 （1次/日） + 餐时胰岛素,强化治疗的转归：1+OAD方案,甘精胰岛素 （1次/日，剂量保持不变） + 口服药,年龄( 59.9 15.0) 岁，体重指数( BMI) ( 24.3 3.5)kg/m2，糖尿病病史( 12.8 7.1) 年，H