急危重症护理学第十二章危重症患者的营养支持

1、. 1、急性重症护理学、2、第12章，全国高职高专护理专业策划教材，急性重症护理学、王继彦、重症患者的营养支持、3、第1节概要、一、重症患者的代谢特征、二一、重症患者的代谢特征是糖原分解和糖异活跃，形成高血糖，蛋白质分解加速，从肌肉组织释放氨基酸，脂肪降解增强，严重的创伤或感染破坏了水、电解质与酸碱平衡.5、2、重症患者的营养支持目的、营养支持目的主要通过营养支持调整代谢障碍、调节免疫功能、增强机体抗病能力，影响疾病的发展和转归。 营养支持可完全阻止和逆转患者严重压力的高分解代谢状态和人体组成变化，而合理的营养支持可减少机体纯蛋白质的分解代谢，增加蛋白质合成，改善潜在和发生的营养不良状态，防止

2、严重并发症的发生。6、3、营养支持评价、(1)营养状态测定方法、1 .人体测定包括身高、体重、体重指数、褶皱厚度、上臂肌肉周围的测定。 瘦体重比标准体重低20%，提示营养不良。 体重变化反映营养状态，但应排除缺水和浮肿等影响因素。 人体皮下脂肪含量约占全身脂肪总量的50%，正常参考值男性12.5mm，女性16.5mm。 实测值在正常值的90%以上为正常，80%为体脂轻度损失，60%为中度损失，60%为重度损失。 上臂周围和上臂肌肉周围：实测值为标准值的90 %以上正常，80%轻度营养不良，60y%中度营养不良，60%重度营养不良。7、3、营养支持评价、2、生化及采购检验室检查、蛋白质测定：血红

3、蛋白(Hb )、血清蛋白(Alb )、肌酐身高指数(creatinineheightit )总淋巴细胞修订数(TLC )皮肤迟发性超敏反应(SDH )、8、3 单一指标评价人体营养状况的方法限制性强误差大，目前许多学者采用综合营养评价方法，主张提高灵敏度和灵敏度的常用方法包括预后营养指数、营养评定指数、主观全面评定和显微营养评定。 判断患者有无营养不良，全面评价其营养状况。9、3、营养支持评价、(2)能源和蛋白质需求评价、一般患者的能源需求为2535kcal/(kgd )。 可以用Harris-Benedict公式校正BEE，以BEE为残奥仪表指标校正实际的能源消耗。 利用氮平衡评价蛋白质的营

4、养状况和蛋白质的需要量。 氮摄取量比排出量大的话就是正氮平衡，相反负担平衡。10、4、重症患者的营养支持原则，无禁忌则以口服饮食为主。 必要时可以在肠外(静脉通路)补充热、水分、电解质的一部分。 可以用经管营养代替口服给药。 但必须根据经管营养的预期时间长短、病情需要等选择经管营养方式。 例如鼻胃管、鼻肠管、胃造口或空肠造口等。 可以采用肠外营养。 中年男性，体重60公斤，骨盆骨折，因交通事故导致骨盆骨折，第11节营养支持方式。 伤后进行手术治疗。 卧床50后，体重减轻45公斤，发生顽固性肺部感染，病情无法得到很好的控制，发展为呼吸衰竭，进行气管插管和机械通气，同时留置鼻胃管，转入ICU治疗后

5、，生命体征逐渐平稳。 实验室检查： WBC10109/L，Hb89g/L，ALB30g/L，急诊住院。 对不起：1.这位患者的营养状况如何2列举这位患者的能量补充原则。3采用了什么样的营养支持途径？ 可能会发生什么样的并发症？12、一、肠内营养，1 .适应证胃肠功能恢复，能承受肠内营养，实施肠内营养不加重病情者2 .禁忌症肠梗阻，肠道缺血或腹腔间室综合征患者严重腹胀，拉肚子一般治疗无改善者3 .肠内营养液进口途径为口服、口服胃造口、空肠造口等多种，具体给药途径的选择取决于疾病情况、饲养时间长短、患者的精神状态和胃肠功能。13、肠内营养液的进口途径符合人体的正常生理过程。 口服给药时，合理充足的

6、饮食可以满足广大患者对各种营养素的需求。 对于不能积极经口摄食或缺乏经口摄食的患者，可以用其他方式进行肠内营养治疗，治疗4周的患者，最理想的肠内营养治疗途径是放置细鼻胃管。 具有胃容量大，对营养液渗透压不敏感的优点。 缺点有逆流和吸入气管的危险，长期使用者会出现咽红肿、不适感，呼吸系统的并发症增加等。 开腹胃造口术：临时胃造口用于各种原因引起食管严重口腔、咽头或食管损伤等经皮内镜辅助的胃造口术：适合需要长期肠内营养的患者。 PEG置管完成68小时后，可以开始用胃管饲养。 具有液体反流呕吐和误吸发生率低优点的肠道营养和胃十二指肠减压可同时进行的饲养管长期放置，适合需要长期营养治疗的患者可同时口服

7、摄食的患者无明显不适，机体和心理负担小，活动方便，生活质量好。一、肠内营养、14、4 .肠内营养注入方式，间歇性分装肠内营养液每天饲养47次，1020分钟内可完成200400毫升。 连续给药，即在24小时内利用重力或营养泵将肠内营养制剂持续给药到胃肠道内的方式。 5 .常见的并发症及其护理EN的并发症主要可分为感染性并发症、机械并发症、胃肠并发症和代谢性并发症。肠内营养、15、常见并发症及其护理，最常见的是吸入性肺炎。 护理：发生误吸引应立即停止EN，促进患者气道内液体和食物微粒排出，必要时应通过纤维支气管镜吸引。 遵医嘱应用皮质激素抗肺水肿和抗生素治疗，黏膜损伤。 饲养管堵塞的饲养管脱落。

8、护理：护士留置后，应妥善固定导管，加强护理和观察，严防导管脱出。 饲养的导管脱离后，必须立即再留置导管，重新安置恶心、呕吐和腹胀的拉肚子。 护理：一旦发生拉肚子，可首先查明原因，对原因进行处理，必要时可按医嘱使用拉肚子止血剂，最常见的代谢性并发症为高血糖和低血糖。 护理：护士应对接受EN的患者加强血糖监测，如发生血糖异常，及时向医生报告处理。 此外，患者在停止EN时应该逐渐进行，避免突然停止，一、肠内营养、16、1 .适应症肠外营养支持的适应症是胃肠闭塞。 胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征、小肠严重疾病、严重拉肚子、顽固性呕吐大于1周。 当重症胰腺炎肠麻痹没有恢复时。 大面积烧伤、重度复合伤、感

9、染等高分解代谢状态。 严重的营养不良伴胃肠功能障碍，不能承受肠内营养。 大手术、严重创伤的围手术期。 肠外瘀。 炎症性肠道疾病病变活动期的治疗。 严重营养不良的肿瘤患者围手术期治疗。 肝肾心肺等重要脏器功能衰竭时间的支持治疗。 二、肠外营养、17、2 .禁忌症早期复苏阶段存在血流动力学不稳定或严重水、电解质与酸碱失衡的患者急性肾功能损伤患者重度高血糖未被控制的患者。 二、肠外营养、18、3 .肠外营养进口途径、适应证： 2周内短期肠外营养、营养液渗透压低于800900mmolL。中心静脉置管禁忌或不可能者导管感染或脓毒症者。 适应证：肠外营养超过2周，营养液渗透压超过800900mmolL者。

10、 留置路径经颈内动脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉到达上腔静脉。 二、肠外营养，19，4 .肠外营养的供给方式也称为“一体化”营养液注入法，每天在无菌条件下依次混合必要的营养物质，再注入由聚合物材料制成的输液袋或玻璃容器内，以无条件TNA方式给药，以确保所提供的营养物质的完整性和有效性如果只用一根葡萄糖和脂肪乳剂，由于单位时间内进入人体内的葡萄糖和脂肪酸量多，代谢负荷增加，出现与其相关的代谢性并发症。二、肠外营养、20、5 .常见并发症及其护理、留置操作并发症； 管道堵塞的空气栓塞护理：留置时要将患者头部置于低位，操作者必须严格遵守操作规程，指示苏醒患者屏气，在输液中加强巡视，液体输入完毕必须立

11、即补充，在使用输液泵注射导管护理时拔管引起的空气栓塞主要是因为拔管时空气可以经长期留置后形成的隧道进入静脉，所以拔管速度不能过快，拔管后要仔细观察患者的反应。 是PN中最常见、最严重的并发症。 护理：护士必须严格无菌操作，动作柔软，选择合适的导管；固定的导管不能随意抽出或插入；从导管采血和避免血液制品进口的输液溶液首先是现配合，输液袋每天更换，原因不明，如果出现寒冷、高烧就清楚电解质紊乱低血糖； 高血糖。 因此，接受PN的患者，必须严格监测电解质及血糖和尿糖的变化，早期发现代谢障碍，与医生合作实施有效的处理。二、肠外营养、21、思维和练习、1 .简述急性重症患者肠内营养常见并发症及其护理。 2 .简述肠外营养的进口途径。22、3 .患者女性，70岁，高血压20馀年，近年来，感到心慌、气喘、劳累、食欲不振、下肢水肿。 最近只是轻微的活动就感觉到了呼吸困难，在晚上的熟睡中偶尔被吵醒，不得已正座，吐出泡沫状的血痰被送到了医院。 查体：口唇、指端呈青紫色，肺部可闻及湿性啰音，血压90/60mmHg，上腹胀大，肝肿大及压痛，颈动脉怒张，x线片，心脏明显肥大。 伴有原发性高血压和慢性心功能不全的诊断。 及时应用抗心力衰竭治疗、吸氧、强心利尿剂，同时配合营养支持。 请问： (1