关于降脂药物汇总

1、,适度调脂逆转动脉粥样硬化斑块,心血管事件链,适度调脂逆转斑块,他汀是有效的调脂、抗动脉粥样硬化药物 积极、谨慎,2. 适度调脂可以逆转动脉粥样硬化斑块 强效降低LDL-C稳定斑块(REVERSAL) 适度升高HDL-C逆转斑块(PERISCOPE) 过度升高HDL-C反而有害(ILLUSTRATE) 强效降低LDL-C和适度升高HDL-C逆转斑块(ASTEROID),廖玉华.2008.6.14.上海血脂高峰论坛,适度调脂逆转斑块：LDL-C-50% (60-90mg/dl) HDL-C +14%25% (45mg/dl)，ApoA1+9%,2008年他汀研究-带回家的信息,1、为什么降低hs

2、-CRP能够减少心血管事件？ JUPITER研究回答了： 低LDL-C/高hs-CRP具有发生血管事件的高风险(安慰剂组) 可定显著降低hs-CRP，降低MI/中风/心血管死亡风险47%，全因死亡20%（可定组） 可定在该研究人群中LDL-C降至 55mg/dl时安全性良好（临床实践中不推荐如此降低） 2、他汀不是治疗慢性心力衰竭的药物 应用他汀治疗缺血性心脏病合并心力衰竭时，既要考虑降脂获益，又要考虑心力衰竭时胆固醇水平（域值4.1mmol/L）过低有害，合理应用他汀治疗缺血性心脏病才能从中获益 3、适度调脂有效安全 预防动脉粥样硬化形成和斑块进展，需要全面优质调脂，从“强化降脂”到“适度调

3、脂”是一个观念的进步,中国血脂指南的主要特点,血脂分层切点第一次依据我国流行病学数据 心血管病综合危险性评价 将高血压单列，相当于3个危险因素 引入极高危概念，取消中度高危的分层 极高危患者的降脂目标为80 mg/dl，有别于ATPII 缺血性心血管病冠心病或缺血性脑卒中 调脂药物的使用-充分治疗，谨慎使用，个体化调脂,降脂达标，所需幅度,冠心病患者需要降脂达标,冠心病患者LDL-C目标值2.6mmol/L(100mg/dl) 中国冠心病患者平均LDL-C水平：3.36mmol/L,不同LDL-C基线水平冠心病患者达标所需降脂幅度,4.1 (160),3.4 (130),2.6 (100),L

4、DL-C目标,mmol/L(mg/dl),LDL-C基线值3.4,LDL-C基线值4.1,1.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-419 2. .胡大一,李觉,中国冠心病患者胆固醇水平筛查及干预项目报告,中华医学信息导报 2007;22(15):15,23%,37%,不同LDL-C基线水平,全面调脂，升高HDL-C,来适可更显著升高HDL-C和Apo A-,治疗个月血清水平的 平均变化幅度,14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% -2% -4%,HDL-C,Apo A-I,氟伐他汀80 mg（n=50）,阿托伐他汀20 mg (

5、n=50),*与阿托伐他汀相比，p0.01,12,5,-2,-3,*,*,Bevilacqua et al. Curr Ther Res 2004;65:330-344,CM Ballantyne, F Pazzucconi, X Pinto, et al，Clin Ther 2001; 23: 177-192,他汀类对LDL-C、HDL-C和甘油三酯的调节幅度比较,与其他他汀比较，来适可升高HDL-C突出,他汀逆转斑块有赖于HDL-C升高,JAMA, 2007; 297：499-508,血脂异常的干预措施,-治疗性生活方式改变(TLC) -药物治疗,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.

6、中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.,减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 选择能够促进LDL-C减少的食物（如植物甾 醇、可溶性纤维） 减轻体重 增加有规律的体力活动 针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、降 低血压等,治疗性生活方式改变,调脂药物的联合应用,目的：提高血脂达标率同时降低不良反应发生率 原则： 他汀类药物与另外一种降脂药物组成 依折麦布：增强LDL-C达标，不增加不良反应 贝特：不良反应增多，小剂量，多监测 烟酸：加小剂量烟酸升高HDL-C 胆酸螯合剂:服用不便 n 3 脂肪酸：安全有效的治疗混合性血脂紊乱,他汀,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管

7、病杂志 2007; 35: 390-413.,糖尿病患者的调脂治疗,糖尿病血脂异常的特征是TG增高,LDL-C增高或正常. 糖尿病患者调脂目标仍然以LDL-C为主要目标 合并心血管病: 极高危,无论基线水平如何,治疗目标为80 mg/dl或降低30-40%; 无冠心病者: 高危,治疗目标为小于100 mg/dl; 如果基线LDL-C已经小于100 mg/dl,是否用药根据临床判断.,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.,糖尿病血脂代谢异常主要特点,增高 小而致密的 LDL-C 甘油三酯 VLDL LDL Apo B,降低 HDL-C

8、Apo A-I,Slide Source- Adapted form LipidsOnline ,理想的调脂药物,全面干预糖尿病患者的血脂谱 升高HDL-C 降低小而致密的LDL-C 有效降低心血管事件 安全： 极少发生药物间相互作用 肌酶升高及肌肉症状发生率低,氟伐他汀对混合型高脂血症患者血脂参数的影响,如何看待他汀的疗效,标准剂量他汀可降低LDL-C30%-40% 他汀降(调)脂疗效还包括升高HDL-C，降低TG等 他汀剂量加倍，疗效增加约6%，不良反应明显增加 他汀的多效性：抗炎，保护血管内皮 他汀降低心血管事件：循证医学证据,中国成人血脂异常防治

9、指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.,“降脂药物治疗需要个体化，治疗期间必须监测安全性。依据患者的心血管病状况和血脂水平选择药物和起始剂量”,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.,他汀相关肌病的高风险人群,高龄患者（尤其大于80岁，女性多见）； 体型瘦小，虚弱； 多系统疾病（慢性肾功能不全，尤其是糖尿病导致的慢性肾功能不全) 合用多种药物 围手术期 合用以下特殊药物和饮食 剂量过大,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.,他汀严重不良反应

10、与大剂量或药物合用密切相关,单用标准剂量的他汀类药物治疗，很少发生肌炎，但当大剂量使用或与其他药物合用时，肌炎的发生率增加 多数他汀类药物由肝脏细胞色素P-450进行代谢，因此，同其他与CYP药物代谢系统有关的药物同用时会发生不利的药物相互作用,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.,与他汀代谢有关的细胞色素同工酶P450系统及其诱导剂和抑制剂,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.,1 小结：中国2007指南关键点,关注心血管病综合危险性评价，缺血性心血管病冠心病或缺血性脑卒中

11、，高血压相当于3个危险因素 根据危险分层确定治疗目标 极高危患者的降脂目标为80 mg/dl 他汀的使用-充分治疗，谨慎使用，个体化调脂：必要时可以考虑以他汀为基础的联合治疗。 关注药物间相互作用及药物安全性。,从防治指南到临床实践,关注危险分层！其不同，治疗的基线LDL-C的切点不同,LDL-C切点,TC切点,正常,低危患者,中危患者,高危患者,极高危患者,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.,重度高胆固醇血症,边缘 升高,130 mg/dl ( 3.37 mmmol/l),升高,危险分层治疗目标,血脂分层,80 mg/dl(2.0

12、7 mmol/l),100 mg/dl(2.59 mmol/l),160 mg/dl (4.12 mmol/l),200 mg/dl (5.18 mmol/l),300 mg/dl (7.76 mmol/l),240 mg/dl (6.62 mmol/l),200mg/dl (5.18 mmol/l),实践中他汀药物的选择,氟伐他汀(来适可)代谢特点,氟伐他汀代谢特点,与其他通过CYP3A4 代谢的他汀类药物(例如辛伐他汀和阿托伐他汀)相比，来适可与临床常用药物联合应用时很少发生药物间相互作用,Ballantyne C et al. Arch Intern Med 2003;163:55356

13、4 Corsini A. Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:257277,与CYP 450 3A4 相互作用的常用药物 心血管药物 (华法令，钙离子拮抗剂， 氯吡格雷，贝特类，地高辛，烟酸) 抗菌药 (克拉霉素、红霉素) 抗哮喘药物 (茶碱) 免疫抑制剂 (环孢素) 胃肠道药物 (奥美拉唑 ),辛伐他汀 阿托伐他汀,来适可,不良反应,药物积聚,来适可的途径,较危险的途径,CYP 450 3A4,CYP 450 2C9,氟伐他汀代谢特点的意义： 氟伐他汀发生药物间相互作用的危险最低（ FDA）,半数以上的他汀相关性横纹肌溶解与合用药物间的相互作用有关,药物间相互作用,无

14、药物间相互作用,* 基于标签,环孢素,烟酸,大环内酯类抗生素,唑类抗真菌药,药物种类,氟伐他汀,阿托伐他汀,洛伐他汀,辛伐他汀,普伐他汀,罗苏伐他汀*,维拉帕米,Corsini A. Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:257277.,Thompson PD et al. JAMA 2003;289:16811690,氟伐他汀代谢特点的意义,氟伐他汀在临床上可较放心地用于 多种病理情况下（如高血压、糖尿病、肾功能不全等） 也可与其他常用药物（如烟酸、贝特类、钙通道阻滞剂、氯比格雷、地高辛、环孢素、大环内酯类、咪唑类）联合用药,Prdiction du Risque Mu

15、sculaire en Observationnel （Prediction of Muscular Risk in Observational conditions,PRIMO)。 背景：在临床上接受大剂量他汀治疗的高胆固醇血症患者出现严重肌肉症状的发生率o.1%，但有轻度肌痛者高达7% 他汀药物的对照试验中的发生率为15% 1 本试验目的是评估在接受大剂量他汀治疗出现轻中度肌肉症状的危险因素。 总结在治疗过程中出现这样的肌肉症状的开始时间，表现和对预后的影响，治疗方法。 评估不同他汀出现肌肉症状的发生率。,PRIMO研究：肌痛危险因素的观察,Thompson PD et al. JAMA

16、2003;289:168190 Bruckert B et al.Cardiovascular Drugs and Therapy 2006；19：403-414,The rate of occurrence of muscular symptoms with high dosage statin therapy varied depending on the statin Lescol XL treatment was associated with a significantly lower risk of muscular symptoms compared with pravastat

17、in, atorvastatin and simvastatin,PRIMO研究:他汀类药物的剂量和肌肉症状的风险,Bruckert B et al.Cardiovascular Drugs and Therapy 2006；19：403-414,N=7924,PRIMO研究的启示,基于10%的发生率以及2000万患者（美国）在接受治疗，约有200万患者出现了肌痛，随着最新指南的实施，该数字将急剧增加,参考文献 Bruckert E et al. Cardiovascular Drugs and Therapy 2005 ;19: 403414.,我们该如何选择下一步治疗方案？,使用其他他汀类

18、药物治疗后出现肌肉相关不良反应(MSRE)的患者中，单独使用氟伐他汀80 mg XL 、单独使用依泽麦布、联合使用氟伐他汀80 mg XL和依泽麦布的有效性和耐受性：一项随机、双盲、双模拟研究,Evan Stein, Christie Ballantyne, Windler, Per Anton Sirnes, Andrey Vladimirivich Sussekov, Zerrin Yigit. Claudio Gimpelewicz, Claudia Seper,参考文献 Circulation. 2006;114(18, Suppl. S):905,研究提示,本研究中约84%的他汀类药

19、物不耐受患者成功接受了氟伐他汀XL 80 mg单药治疗或与依泽麦布10 mg联合治疗，而且12周内未出现任何MRSE。 氟伐他汀XL 或依泽麦布治疗中仅有3-4%的患者由于MRSE而停药 对于其它他汀类药物治疗后曾出现肌痛的患者，采用氟伐他汀XL 单药治疗或与依泽麦布联合治疗是可行的,参考文献 Circulation. 2006;114(18, Suppl. S):905,来适可降低冠心病患者心源性死亡和所有原因的死亡,LIPS,LCAS,FLARE和LiSA荟萃分析,Ballantyne et al. Cardiovasc Drugs Ther 2004;18:6775,LIPS, Lesc

20、ol Intervention Prevention Study LCAS, Lipoprotein and Coronary Atherosclerosis Study FLARE, Fluvastatin Angiographic Restensosis Study LiSA, Lescol in Severe Atherosclerosis,MACE 心源性死亡 所有原因死亡 心源性死亡/MI 所有原因死亡/MI,0.85 (0.73 - 0.98) 0.53 (0.31 - 0.90) 0.65 (0.45 - 0.94) 0.66 (0.49 - 0.89) 0.69 (0.53 -

21、 0.90),0.026 0.019 0.024 0.006 0.006,有利于来适可,有利于安慰剂,0.25,0.50,0.75,1.0,1.25,1.50,事件,COX 危险比(95 % CI),P-值,47%,心源性死亡,35%,所有原因死亡,氟伐他汀降低糖尿病患者MACE风险51,100,95,60,0,90,85,80,75,65,70,0 1 2 3 4 5,时间( 年 ),无事件发生率(%),无糖尿病,安慰剂(n=751) 无糖尿病-氟伐他汀(n=724) 糖尿病 安慰剂(n=82) 糖尿病 氟伐他汀(n=120),Arampatzis CA. Am Heart J.2005;1

22、49:329-35,51%,3 小结 实践中他汀药物的选择,来适可独特的代谢途径，在临床上可较放心地用于 多种病理情况 也可与其他常用药物联合用药 其它他汀类药物治疗后出现肌痛停药的患者，采用氟伐他汀XL 单药治疗或与依泽麦布联合是一种治疗选择 PCI术后患者早期使用来适可可获益。根据LIPS的结果，氟伐他汀 成为他汀类药物第一个被美国FDA批准用于PCI术后二级预防的他汀,血脂治疗的新观念适度调脂,适度调脂可以逆转动脉粥样硬化斑块 强效降低LDL-C稳定斑块(REVERSAL) 适度升高HDL-C逆转斑块(PERISCOPE) 过度升高HDL-C反而有害(ILLUSTRATE) 强效降低LD

23、L-C和适度升高HDL-C逆转斑块(ASTEROID),廖玉华.2008.6.14.上海血脂高峰论坛,适度调脂逆转斑块 减少胆固醇流入斑块：LDL-C-44% (60-90mg/dl) 增加胆固醇流出斑块： ApoA1+9% HDL-C +14%25% (47mg/dl),ASTEROID试验证实：瑞舒伐他汀 适度调脂能够逆转冠状动脉粥样硬化斑块,【脂蛋白的生理功能】,LDL 转运胆固醇到肝外组织细胞,HDL 将胆固醇从周围组织转运到肝脏,CM 将食物中的TG从小肠转运到肝脏,VLDL 转运内源性TG到脂肪及肌肉组织,【脂蛋白的临床意义】,CM可能与AS有关。,VLDL水平升高是CHD的危险因

24、子。,LDL是首要的致AS因子。经过氧化或其他化学修饰后的LDL, 具有更强的致AS作用。,HDL被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白,是冠心病的保护因子。,IDL一直被认为具有致AS作用。,【脂蛋白的临床意义】,调脂治疗对心血管事件的影响,辛伐他汀40mg/天，洛伐他汀40 40mg/天，及阿托伐他汀10mg/天可使LDL-C下降37%。 长期使用他汀类药物可使冠心病事件减少61%；其中51%的事件减少发生在3年内，但第1年内事件减少不明显。 长期使用他汀类药物可使卒中的发生率降低17%，但对出血性卒中减少不明显。,降脂在冠心病治疗中的重要地位,LDL是动脉粥样硬化发生和发展的必备条件 冠

25、心病防治中降低LDL-C已确定为首要目标 降低血脂水平能延缓动脉粥样硬化的进程，促进斑块消退；他汀类是目前最强效降低LDL-C的药物，降脂治疗应首选他汀类药物。 降低血脂水平能延长冠心病患者的总体生存率，并且这种益处可在各种临床状况的患者中获得。,中国血脂异常防治建议推荐的治疗目标值,CHD 状况 LDL-C目标 TC目标 动脉粥样硬化病（-）140 mg/dL 220 mg/dL冠心病危险因子（-）(3.64 mmol/L) (5.72 mmol/L) 动脉粥样硬化病（-） 120 mg/dL 200 mg/dL 冠心病危险因子（+）(3.12 mmol/L) (5.20 mmol/L) 动脉粥样硬化病 （+）100 mg/dL) 180 mg/dL (2.60 mmol/L) (4.68 mmol/L),TG目标值：40mg/dL,他汀类药物的副作用,血转氨酶水平升高 见于0.1%2.5的患者（正常上限的3倍），多见于应用剂量较大的患者。但多为可逆性，没有造成慢性肝病的证据。此外，虽然在用药后的头12个月内常有短暂