OPCAB麻醉.ppt

1、,非体外循环冠脉搭桥术麻醉 时鹏才,冠状动脉的分支,左冠状动脉（Left Coronary Artery, LCA）； 左主干（Left Main, LM）； 左前降支（Left Anterior Descending, LAD） 对角支（Diagonal, D） 室间隔支（Septal, S） 左回旋支（Left Circumflex, LCX） 钝缘支（Obtuse Marginal, OM） 右冠状动脉（Right Coronary Artery, RCA ） 后降支（Posterior Descending, PDA） 左室后支（ Posterior branches of left

2、ventricular, PL ）,2020/8/7,天津市胸科医院,4,基本原则 维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血. 处理战略： 尽可能地降低心肌氧耗，至关重 要。,心肌氧供=冠脉血流量血氧含量10,1.冠脉血流量：灌注压冠脉横截面积时间 a:灌注压=舒张压-左室舒张末压 b:冠脉横截面积：扩张冠脉，避免冠脉痉挛，硝甘、镁剂、PaCO2 正常 c: 时间：延长舒张期，降低HR 2. CaO2=1.34HbSaO2+0.003PaO2 3.氧释放：波尔效应， PaCO2 或H+ 、2,3-DPG 氧离曲线右移，亲和力下降，氧释放多,氧耗的因素,1.HR : 心率增快使耗氧量增加。 2.心

3、肌收缩力： 心脏收缩时耗氧增加。 3.心室壁张力增加 前负荷增加：容量过多 负荷增加：高血压等,要点提示,术前检查与评估,麻醉诱导,围术期管理,围术期监测,麻醉准备,要点提示,一、术前评估（术前危险因素）,年龄75岁,女性病人,肥胖病人,不稳定心绞痛,充血性心衰,EF40%,PCWP18mmHg,术前评估（术前危险因素）,左室室壁瘤,左主干狭窄90%,PTCA失败或MI一周内,合并高血压或（和）糖尿病,合并肾功能不全,合并肺疾病,合并瓣膜疾病或再次手术,二术前准备,心理 准备,药物 治疗,术前 用药,设备 物品,麻醉诱导像飞机起飞,这也可以有,2020/8/7,天津市胸科医院,13,四 麻醉管

4、理,（一） 麻醉管理原则 （二）麻醉质量管理,2020/8/7,14,OPCAB麻醉原则,记住并会应用如下公式 DO2=COCaO210 COHRSV CaO21.34HbSO2+ (0.0031PO2) BP= CO外周阻力 PO2 Hb SaO2 SvO2,手术医生的要求,暴露靶血管 搬动心脏,限制靶血管局部运动 -压迫心室壁,血流阻断/分流器 -心肌缺血,2020/8/7,16,麻醉维持面临的问题,麻醉医师在OPCAB 术中所面临的两个主要问题： 如何在翻动心脏尤其是在将心脏从心包内取出时维持血流动力学的稳定？ 术中如何维持心肌氧供需平衡，尤其是当冠状动脉血流被阻断时如何处理心肌缺血？,

5、血流动力学管理,在维持相对均衡血容量的基础上，帮助外科医生在耐受血流动力学改变与获得良好的外科显露之间找一个平衡点（不要忘记 头低较高），必要时使用升压药,维持期管理,1.体温：36加温输液 2.肝素：ACT300，30-40复查 3.预防心律失常：镁剂和利多卡因、血K+4.0 4. 应用抗纤溶药物:,2020/8/7,天津市胸科医院,20,2020/8/7,天津市胸科医院,21,2020/8/7,22,血流动力学改变,LAD抬高心脏（多数问题不大） PDA心脏抬高近乎垂直 右室游离壁被压到室间隔上 右室变形、舒张受限 左室肌肉较厚，圆形椭圆形 二尖瓣环形态基本正常,2020/8/7,23,3

6、0头低位3min后,右室游离壁与室间隔脱离 右室流出道增大 左右室舒张面积增加 前负荷增加 MAP、CO增加,2020/8/7,天津市胸科医院,24,2020/8/7,25,血流动力学改变,回旋支：旋转心脏 LV： 限制性舒张充盈 收缩功能障碍 二尖瓣环折叠 扭曲 二尖瓣反流增加,回旋支：压迫心室前、侧壁 4个心腔压力 MAP CO 增加前负荷，不改善CI,2020/8/7,26,血流动力学改变,左主干病变 室颤 急性心功能不全 右冠病变 心动过缓 心跳骤停 CPB standby,2020/8/7,27,如何保证平稳,术前以降低心肌氧耗为目标的控制心率管理，(HR) 术中以维持血流动力学稳定为目标的循环管理(CO=HR*SV) 慢，小，灌注好,外科麻醉配合很重要,2020/8/7,28,应用正性肌力药的指征,MAP70mmHg 或者 SBP90mmHg,CI2.2,应用扩血管药的指征,2020/8/7,2020/8/7,31