临床常用诊疗技术培训课件.ppt

1、温州医学院附属第一医院 蒋 亦 燕,临 床 常 用 诊 疗 技 术,穿 刺 术,胸膜腔穿刺术 腹膜腔穿刺术 骨髓穿刺术 腰椎穿刺术,适应症 禁忌症 操作要点 注意事项,操作过程的共同点,常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺消毒洞巾 2%利多卡因局部浸润麻醉 进针，抽液 拔出穿刺针，覆盖敷料，稍用力压迫片刻,胸 腔 穿 刺 -适应证,用于检查胸腔积液性质； 抽液减轻压迫； 在结核性胸腔积液、脓胸等，通过抽液可减少或防止胸膜粘连和增厚； 通过穿剌给药等。,胸 腔 穿 刺 -禁忌症,局部皮肤感染 出凝血障碍 全身衰竭、休克,操作要点：,1.体位 患者多取坐位（骑跨位）面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂

2、上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂 2、穿刺部位： 胸部叩诊实音最明显的部位， 多取肩胛线或腋后线第7-8肋间 腋中线第6-7肋间 腋前线第5肋间 超定位，特别是包裹性积液,胸腔穿刺-操作步骤,3. 消毒：常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。 局麻：2利多卡因局部麻醉皮内、皮下及肋间肌，按照进针、回抽（无回血）、注药，直至回抽有液体为止。,胸腔穿刺-操作步骤,穿刺： 1）绷紧穿刺处皮肤； 2）进针前，止血钳夹闭穿刺针连接的橡皮胶管 ； 3）进针时，沿肋间隙下一肋的上缘缓慢垂直进针； 4）获突空感后，表示穿刺针已进入胸腔，可以抽液。,胸腔穿刺-操作步骤,6. 抽液： 1

3、）将橡皮管尾端再接一50ml空针筒，放开止血钳缓缓 抽吸液体。 2）抽满液体后先用止血钳夹住橡皮管再移去注射器， 3）穿刺完毕后，无菌纱布紧压针眼，在负压状态下连同注射器将针迅速拔出。 4）用消毒纱布盖住针孔，以胶布固定。,胸腔穿刺-注意事项,操作前向病人说明穿刺目的（术前谈话、签字），消除顾虑； 严格无菌操作，避免胸膜腔感染。 进针应适当，不可太深，避免损伤肺脏，引起液气胸。 抽液中要防止空气进入胸膜腔，保持胸膜腔负压。 避免在第9肋间以下穿剌，以免剌破膈肌损伤腹腔脏器。,胸腔穿刺-注意事项,操作中密切观察病人反应。 1、胸膜反应：头晕、面苍、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等。 2、出现

4、连续性咳嗽、气短、咯泡沫痰。 3、处理：立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml。,胸腔穿刺-注意事项,一次抽液不可过多、过快。 1、诊断性抽液：50-100ml 2、减压抽液： 600ml（首次） 1000ml（以后） 3、脓胸者：尽量抽净 4、检查瘤细胞：至少100ml,腹腔穿刺术 适应症,用于检查腹腔积液的性质； 穿剌放液，减轻因大量腹水引起的呼吸困难及腹胀； 在结核性腹腔积液等，通过抽液可减少或防止肠管粘连； 通过穿剌腹腔给药。,腹腔穿刺术 禁忌证,肝性脑病先兆，以免诱发肝性脑病。 结核性腹膜炎粘连包块者。 非腹水患者，如包虫病及卵巢囊肿。,腹腔穿刺术 操作步骤,1术

5、前排尿以防剌穿膀胱。 2体位：坐在靠背椅上，或半卧位、平卧位、侧卧位。 3穿剌点：左下腹部脐与髂前上棘连线的中外1/3交界点；侧位脐的水平线与腋前线或腋中线交叉处，常用于诊断性穿刺；坐位可取脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、稍偏左或偏右1-1.5cm处；积液量少或有包裹分隔时，须经B超定位。,腹腔穿刺术 操作步骤,4常规消毒，戴无菌手套，盖消毒洞巾，自皮肤至腹膜壁层以2利多卡因作局部麻醉。 5操作者左手固定穿剌部皮肤，右手持穿剌针经麻醉处剌入腹壁，针锋抵抗感突然消失时，即进入腹腔，抽取腹水，留样送检。 6放液后拔出穿剌针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后，需束以多头腹

6、带。,腹腔穿刺术 注意事项,1穿剌前应排空膀胱，以免损伤充盈的膀胱。 2术中注意观察，患者如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并做适当处量。 3放液不宜过快、过多。肝硬化患者一次放液一般不得超过3000ml。,腹腔穿刺术 注意事项,放腹水时若流出不畅时，可将穿剌针稍作移动或稍变换体位。 . 对腹水量较多者，为防止漏出，在穿剌时即应注意勿使自皮到腹膜壁层的针眼位于一条直线上。如仍有漏出，可蝶形胶布粘贴。,腰椎穿刺术适应证,1检查脑脊液性质，用于疾病的诊断与鉴别诊断，特别是中枢神经系统炎症性疾病。 2肿瘤性疾病的诊断。对脑膜白血病除有诊断价值外，还可通过腰椎穿剌向鞘内

7、注入化疗药物进行治疗。 3、测颅内压、了解蛛网膜下腔是否梗阻。,腰椎穿刺术禁忌证,1凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳水肿或有脑疝者，禁忌穿剌。 2凡患者处于休克、衰竭或濒危状态者。 3局部（穿剌点附近）皮肤有炎症者。 4颅后窝有占位性病变者。,腰椎穿刺术操作步骤,1体位：侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形 2穿刺点：髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点。一般取第34腰椎棘突间隙，也可取上一或下一腰椎间隙。,腰椎穿刺术操作步骤,腰椎穿刺术操作步骤,3常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞巾，自皮肤到椎间韧带以2利多卡因作局部麻醉。 4穿刺针以

8、稍斜向的头部方向缓慢刺入，成人进针深度约为46cm。针头穿过韧带与硬脑膜时，有落空感。此时将针芯慢慢抽出。,腰椎穿刺术操作步骤,5放液前先接测压管，测量压力（正常为70180mmH2O），或计数脑脊液滴数估计压力（4050滴/分）。 6收集脑脊液25ml送检。将针蕊插入穿剌针后一起拨出，覆盖消毒纱布，用胶布固定。 7术后患者去枕俯卧46小时。,Queckenstedt试验（梗阻试验）,、正常脑脊液压力： 0.69-1.76kpa(70-180mmHg）或40-50滴/分钟 2、方法：测定初压后，压迫一侧颈静脉约10s 蛛网膜下腔通畅：脑脊液压力立即上升1倍左右，解除压力后10-20s又迅速降至

9、原来水平，称为该侧动力试验（-） 蛛网膜下腔完全梗阻： 压迫颈静脉后，CSF压力不上升。动力试验（+） 蛛网膜下腔不完全梗阻： 压迫颈静脉后，CSF压力缓慢上升，放松后又缓慢下降。 不完全阻塞 （注！高颅压时禁用）,腰椎穿刺术注意事项,1严格无菌操作，穿剌时避免引起微血管损伤。 2穿剌时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并做相应处理。 3鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性注入药液。 4颅内压增高者禁作Queckenstedt试验。,骨髓穿刺术适应证,1各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访。 2不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态异常。 3不明

10、原因发热的诊断与鉴别诊断，可作骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫。,骨髓穿刺术禁忌症,血友病患者禁作骨髓穿剌,1穿刺部位: 髂前上棘穿刺点,位于髂前上棘后12cm; 髂后上棘穿刺点,位于骶椎两侧,臀部上方突出的部位; 胸骨穿刺点,胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置； 腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处,骨髓穿刺术操作步骤,骨髓穿刺术操作步骤,2体位：胸骨或髂前上棘穿刺时，病人取仰卧位。棘突穿刺时取坐位或侧卧位。髂后上棘穿刺时多取俯卧位。 3常规消毒皮肤，带无菌手套。铺无菌洞巾，以2利多卡因局部皮肤、皮下及骨膜麻醉 4. 将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺约1.0cm、髂骨穿刺约1.5cm），穿剌针向骨面垂直刺入（胸骨穿刺，则应保持针体与骨面成3040角）。,骨髓穿刺术操作步骤,5用干燥的10ml或20ml注射器抽吸骨髓0.10.2ml。涂片数张。 6如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，再行抽吸即可取得骨髓液。 7抽吸完毕，插入针蕊，左手取无菌纱布盖于针