恶性心律失常ppt课件

1、急诊恶性心律失常识别与处理,1,PPT学习交流,心律失常概论,正常心律激动起源于窦房结，通过前、中、后三条结间束传至房室结、希氏束、左右束支及浦肯野纤维，最后抵达心室。,2,PPT学习交流,常规心电图的波形组成和测量示意图,3,PPT学习交流,心电图各波段的组成与命名,P波： 心房除极 QRS波群： 心室除极 PR段： 房室传导时间 ST段与T波：心室复极的缓慢期与快速期,4,PPT学习交流,正常心律的心电图表现,P波符合窦性P波的诊断标准，即在、导联直立，aVR导联倒置。 P波的频率为60100bpm。 PP间期基本匀齐，在短时间内互差0.12s。 P波与QRS波群顺序发生，PR间期0.12

2、0.20s。 双侧心室同步除极，QRS时间0.12s。 QTc正常（0.420.43s）,5,PPT学习交流,*正常窦性心律,6,PPT学习交流,心律失常概论,凡是不符合上述正常心律活动规律的心律均为心律失常。 心律失常主要表现为心动过速、心动过缓和心律不齐。 有一些心律失常不影响心率和节律，仅有心电图表现，如预激综合征和一度AVB。,7,PPT学习交流,心律失常的分类,激动起源异常引起的心律失常 激动传导异常引起的心律失常 自律性异常与传导性异常并存 人工起搏器引起的心律失常,8,PPT学习交流,心律失常的诊断,心电图检查是最重要的措施。 病史和体格检查是非常必要的，能够提供重要诊断线索。,

3、9,PPT学习交流,病史,年龄：对心律失常的诊断有参考价值。房颤、三度AVB多见于老年人，儿童、年轻人反复发作的心动过速多为室上性心动过速，老年人发作心动过速则以室性心动过速可能性大。,、,10,PPT学习交流,病史,现病史：应特别注意有无急性心肌梗死、充血性心力衰竭、晕厥发作等临床情况；有无可诱发心律失常的疾患如甲状腺功能亢进、电解质紊乱；有无服用抗心律失常药物、洋地黄类药物、三环类抗抑郁药物等。,11,PPT学习交流,病史,既往史：有无心肌梗死、心肌病、心肌炎；有无植入人工心脏起搏器的历史、植入的日期和类型；有无类似的心律失常发作、起止情况和对治疗的反应。,12,PPT学习交流,体格检查,

4、体检的重点是心脏听诊，其次为颈部望诊和脉搏触诊。 心律规则，心率3040bpm，如能闻及第一心音强弱不等或大炮音，多半为三度AVB；若心律规则，心率120220bpm，伴第一心音强弱不等，高度提示室速。 不规则的心律，心率60250bpm，最可能为房颤。 过早搏动可出现脉搏脱漏；房颤时脉率明显少于心率，称为脉搏短绌。,13,PPT学习交流,心电图检查,是诊断心律失常最简便、最重要的方法。 90%以上的心律失常可通过常规心电图作出诊断。 一份合乎标准的心电图是正确诊断心律失常的重要保证。要求基线稳定，波形清晰，排除各种干扰和类似心律失常的人工伪差。应常规描记长导联和V1导联以供分析。,14,PP

5、T学习交流,急诊分析心律失常的步骤,首先判读心率是“快”还是“慢”。 接着识别QRS波是“宽”还是“窄”。 再分析P波的形态和来源。 最后判断P波与QRS波的关系。,15,PPT学习交流,快速性恶性心律失常,16,PPT学习交流,阵发性室上性心动过速（PSVT）,是起源于希氏束或希氏束以上的突发突止的心动过速。 如不伴有束支阻滞及旁路前传，均为窄QRS心动过速。 包括房室结折返性心动过速（AVNRT），房室旁路折返性心动过速（AVRT），窦房结折返性心动过速（SNRT），交界性异位性心动过速（JET）等。,17,PPT学习交流,房室结折返性心动过速（AVNRT）,AVNRT 是临床上较常见的阵

6、发性室上速。 多发生于没有器质性心脏病的患者，女性多于男性。 频率常常为140250 次/ min。 阵发性心悸、头晕和四肢乏力是常见的临床表现。,18,PPT学习交流,房室旁路折返性心动过速（AVRT）,AVRT 的典型旁路是房室结外连接心房和心室肌的通道。 旁路如只具有逆向传导功能,则称为“隐匿性”；而具有前向传导功能的旁路,则称为“显性”，显性旁路在心电图上显示出delta 波。 当同时有预激图形和快速心律失常时,则可诊断为预激。 预激患者的心性猝死发生率为0.15 %0.39 % ，心脏骤停作为预激的首发症状不多见；然而，在预激中约有一半猝死为首发表现。,19,PPT学习交流,20,P

7、PT学习交流,阵发性室上速（PSVT）1.快2.无P波3.窄QRS波群4.P波可在QRS的前、内、后且QRS波规则,21,PPT学习交流,室上速伴预激综合征,22,PPT学习交流,治疗原则,明确患者的血流动力学是否稳定。若血流动力学不稳定（神智改变、进行性胸痛、低血压、严重肺水肿），并且是由心动过速所引起的，首选直流电同步电复律50-100J（已用洋地黄者不应再接受复律治疗）。 若患者血流动力学稳定，可采用迷走神经刺激法，如CSM、Valsalva动作等。单独刺激迷走神经可以终止20%25%的折返性SVT。 若刺激迷走神经无效，可选用药物：首选腺苷，其次可选-受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，普罗帕酮

8、，胺碘酮等。,23,PPT学习交流,腺苷的使用指征,明确的、稳定的窄QRS波折返性心动过速。腺苷不能终止房扑、房颤、房性或室性心动过速。 不稳定的折返性SVT，在准备电复律同时可使用腺苷。 对于不确定的稳定的窄QRS波SVT，腺苷可作为一种诊断和辅助治疗措施。 用于既往已经明确的折返路径引起的反复发作的稳定性宽QRS波心动过速的治疗。,24,PPT学习交流,腺苷的禁忌症,中毒或药物引起的心动过速 2度或3度房室传导阻滞,25,PPT学习交流,腺苷的用法,应经大静脉（如肘前静脉）在13秒内快速推注6mg，随后推注20ml生理盐水并抬高手臂。 如果心律在12分钟内不转复，可再给予12mg；若在12

9、分钟内仍然不转复，可重复推注12mg一次。,26,PPT学习交流,注意事项,腺苷对孕妇同样安全有效。 当患者茶碱、咖啡因、可可碱血药浓度较高时，应当适当增加腺苷的剂量。 对服用双嘧达莫、卡马西平和心脏移植患者，或通过中心静脉给药者，腺苷首次剂量应减到3mg。 腺苷的常见副作用有面部潮红、呼吸困难及胸痛，但持续时间短暂。,27,PPT学习交流,钙通道阻滞剂（CCB）,维拉帕米和地尔硫卓属于非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，可减慢传导，延长房室结不应期，可转复折返性心律失常，控制房性心动过速时的心室率。,28,PPT学习交流,CCB的使用指征,用于治疗刺激迷走神经及腺苷无效的稳定的窄QRS波折返性心动过速

10、（折返性SVT）。 用于治疗刺激迷走神经及腺苷无效的自律性增加引起的稳定的窄QRS波心动过速（交界性、异位性、多源性）。 用于控制房扑和房颤时的心室率。,29,PPT学习交流,CCB的使用方法,维拉帕米2.55mg静脉注射，注射时间2min以上，老年人3min以上。如果无效也无不良反应发生，可每1530min重复给药510mg，直到总剂量达到20mg。另一种方法是每15min给药5mg，直到总剂量达到30mg。 地尔硫卓1520mg（0.25mg/kg）静脉注射。时间2min以上；如需要可在15min后静脉注射2025mg（ 0.35mg/kg ）；维持剂量515mg/h。,30,PPT学习交

11、流,CCB的注意事项,维拉帕米和地尔硫卓可降低心肌收缩力，在有严重左心功能不全者可能显著降低心输出量。 对伴有预激综合征的房颤或房扑患者，使用维拉帕米和地尔硫卓是有害的。,31,PPT学习交流,-受体阻滞剂,-受体阻滞剂主要通过阻断-受体而对心脏发挥影响，降低循环中儿茶酚胺的作用，降低心率和血压。,32,PPT学习交流,-受体阻滞剂的使用指征,在心功能正常的患者，用于治疗刺激迷走神经及腺苷无效的折返性（折返性SVT）或自律性增加引起的窄QRS波心动过速（交界性、异位性、多源性）。 在心功能正常者用于控制房颤和房扑时的心室率。,33,PPT学习交流,-受体阻滞剂的使用方法,索他洛尔100mg（1

12、.5mg/kg），缓慢静脉推注。长QT患者禁用。 美托洛尔每隔5min静脉注射5mg，直到总量达到15mg。 艾司洛尔第1分钟静脉注射负荷量500ug/kg，接着每分钟50ug/kg持续给药4分钟，至总量200ug/kg。如疗效不明显，给予第二次500ug/kg，维持剂量增加为100ug/kg/min,最大输注速度为300ug/kg/min。 长QT患者禁用。,34,PPT学习交流,注意事项,-受体阻滞剂的副作用包括心动过缓、房室传导阻滞和低血压。 对有2度或3度房室传导阻滞、低血压、严重充血性、心衰肺部疾病伴支气管痉挛等情况下-受体阻滞剂属禁用。 -受体阻滞剂对伴有预激综合征的房颤或房扑患者

13、可能有害。,35,PPT学习交流,胺碘酮,胺碘酮是对钠、钾、钙通道以及 、 受体都有阻滞作用的药物。其电生理作用主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性,减慢心房、房室结和房室旁路传导,延长心房肌、心室肌的APD 和有效不应期,延长旁道前向和逆向有效不应期。因此它有广泛的抗心律失常作用。,36,PPT学习交流,胺碘酮的使用指征,在心功能正常或受损的患者，用于刺激迷走神经、腺苷、房室结阻滞无效的由折返机制引起的窄QRS波心动过速。 用于治疗QT间期正常的血流动力学稳定的VT、多形性VT 以及起源不明的宽QRS波心动过速。 在预激引起的房性心律失常，用于控制由旁路传导引起的快速心室率。,37,PP

14、T学习交流,胺碘酮的使用方法,静脉给予150mg胺碘酮，时间10min，然后1mg/min持续6小时，随后0.5mg/min维持18小时以上；对于复发性或耐药性心律失常可每10min重复给药150mg，直至达到推荐的每日最大量2.2g。,38,PPT学习交流,房颤（Af）,房颤是最常见的心律紊乱，其患病率随着人群年龄的增长而升高。 房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，心房失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。,39,PPT学习交流,心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating i

15、n the Atria,房颤Atrial Fibrillation,40,PPT学习交流,41,PPT学习交流,Af的主要病理生理特点,心室律（率）紊乱 心功能受损 心房附壁血栓形成,42,PPT学习交流,Af的分类,初发房颤:为首次发现的房颤，不论其有无症状和能否自行复律。 阵发性房颤:指持续时间7天的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。 永久性房颤：复律失败或复律后24 h 内又复发的房颤，可以是房颤的首发表现或由反复发作的房颤发展而来，对于持续时间较长、不适合复律或患者不愿意复律的房颤也归于此类。,43,PPT学习交流,Af的分类,有些房颤患者，不能得到房颤的病史，

16、尤其无症状或症状轻微的患者，可采用新近发生的或新近发现房颤来命名，后者对房颤持续时间不明的患者尤为适用。新近发生的房颤也可指房颤持续时间 24 h 者。 继发于急性心肌梗死、心脏手术、心肌炎、甲状腺功能亢进或急性肺部病变等情况的房颤应区别考虑。因为这些情况下，控制房颤发作同时治疗基础疾病往往可以消除房颤发生。,44,PPT学习交流,急性房颤,包括初发房颤和阵发性房颤的发作期或持续性房颤的加重期。 急性房颤的处理宜个体化。 房颤持续时间超过48 h，有可能形成血栓，建议开始抗凝治疗。,45,PPT学习交流,急诊治疗Af的原则,稳定血流动力学 缓解症状 预防栓塞,46,PPT学习交流,急性房颤处理

17、流程图,47,PPT学习交流,AF的治疗,阵发性房颤和新近（24 h内）发生的房颤，多数能够自行转复为窦性心律。房颤持续时间的长短是能否自行转复窦性心律的最重要因素，持续时间愈长，复律的机会愈小。 药物或电击都可实现复律。初发48 h内的房颤多推荐应用药物复律，时间更长的则采用电复律120J-200J。 对于房颤伴较快心室率、症状重、血流动力学不稳定的患者，包括伴有经房室旁路前传的房颤患者，则应尽早或紧急电复律120J-200J。 伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，在病因未纠正前，一般不予复律。,48,PPT学习交流,Af的治疗复律,新近发生的房颤用药物转复为窦性心律的

18、成功率可达70%以上，但持续时间较长的房颤复律成功率较低。 房颤持续时间48h或持续时间不明的患者，在复律前后均应常规抗凝治疗。 目前最常用的复律的静脉药物是普罗帕酮、胺碘酮和依布利特。,49,PPT学习交流,依布利特,是一种短效抗心律失常药物，作用机制为延长动作电位时程，增加心肌组织的不应期。 静脉注射依布利特复律的速度最快。,50,PPT学习交流,依布利特使用指征,用于对房颤和房扑进行药物转复，条件是患者心脏功能正常和心律失常持续时间48小时。 对心功能正常的房颤和房扑，如钙通道阻滞剂或-受体阻滞剂无效，可用依布利特控制心率。 对预激综合征伴有房颤和房扑患者，如心功能代偿，且心律失常持续时

19、间48小时，依布利特可作为急诊复律药物。,51,PPT学习交流,依布利特的使用方法,体重60kg的患者，1mg静脉注射，时间10分钟以上，如无效，10分钟以后再给1mg。 体重60kg的患者，初始剂量推荐为0.01mg/kg。,52,PPT学习交流,注意事项,依布利特对血压和心率影响较小。 主要的不良反应是导致室性心律失常（多形性VT，包括尖端扭转性VT）。 使用前应纠正电解质紊乱。 从开始用药到给药后6小时内应对患者进行监测。 禁用于基础QTc0.44s的患者。,53,PPT学习交流,胺碘酮,对于存在器质性心脏病或有心衰的患者首选胺碘酮。 胺碘酮复律的速度较慢，剂量1 g 静脉给药约需要24

20、 h 才能复律。 但其控制心室率的效果在静脉给予300400 mg 时已达到。,54,PPT学习交流,普罗帕酮,c类药物，阻滞快钠通道,降低0相上升速率(Vmax),减慢心肌传导,有效地终止钠通道依赖的折返。 适用于室上性和室性心律失常的治疗。 副作用为室内传导障碍加重,QRS波增宽,出现负性肌力作用,诱发或使原有心衰加重,造成低心排血量状态,进而室速恶化。 心肌缺血、心功能不全和心脏结构异常患者禁用。,55,PPT学习交流,使用方法,12 mg/kg,以10 mg/min静注,单次最大剂量不超过140 mg。 欧美国家采用顿服剂量普罗帕酮450 mg（体重 70 kg)，可使70%80%的房

21、颤患者在平均 4 h 内转复为窦性心律。,56,PPT学习交流,Af的治疗控制心室率,房颤时最常见的症状，多由于快心室率和不规则心律所引起。 缓解症状的一个重要手段就在于对患者给予一定的心室率控制。 对于血流动力学稳定的急性房颤，不论持续时间长短，均宜控制心室率，即将较快的心室率减慢至100次/min以下，最好在7090 次/min。 一般采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物以减慢心室率。可用CCB、 -受体阻滞剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物。,57,PPT学习交流,洋地黄类药物,起效时间较慢，一般认为至少1小时。 对控制运动时的心室率无效。 在伴有心力衰竭的房颤患者时选用。 西地兰首次

22、剂量为0.4 mg，缓慢静脉注射，1020 min后可重复一次。 可以和-受体阻滞剂或钙拮抗剂联合应用。,58,PPT学习交流,镁剂,有证据表明镁剂对房颤伴快心室率的患者控制心室率有效。 用法：硫酸镁12g稀释后560min滴完。,59,PPT学习交流,心房扑动,又称为大折返性房速。 房扑患者常有心悸、呼吸困难、乏力或胸痛等症状。 房扑的急诊处理基本类似于急性房颤的处理。,60,PPT学习交流,61,PPT学习交流,室速（VT）,室速是一种起源自希氏束分叉以下、左或右室的心动过速。 持续性室速可产生血流动力学状态的恶化，蜕变为室扑和或室颤，导致猝死。,62,PPT学习交流,室速（VT）的心电图

23、表现,连续3次或3次以上室性期前收缩，QRS波宽大畸形。 频率多在100250次/min，节律可稍不齐。 如能发现P波，其频率慢于QRS波频率，两者无固定关系。 偶尔P波下传心室为心室夺获，或与室性异位起搏点共同激动心室，产生室性融合波。,63,PPT学习交流,心室起源的心律失常,室性心动过速Ventricular Tachycardia,64,PPT学习交流,65,PPT学习交流,室速的治疗流程图,血流动力学不稳定直流电复律 100J, （无脉性室速按室颤处理） 血流动力学稳定首选静脉应用胺碘酮,66,PPT学习交流,考虑使用利多卡因（不作为首选）,在心室功能代偿者用于治疗稳定性单形性VT。

24、 用于基础QT间期正常，已经纠正缺血和电解质紊乱后的多形性VT的治疗。 对于基础QT间期延长提示为尖端扭转性VT的多形性VT，可用利多卡因。,67,PPT学习交流,使用方法,初始剂量0.50.75mg/kg，最大11.5mg/kg；每510min重复0.50.75mg/kg，直至总量达到3mg/kg，维持剂量14mg/kg。,68,PPT学习交流,尖端扭转性室速（TDP）,69,PPT学习交流,尖端扭转性室速,多形性VT合并QT间期延长 特征像纺锤状交替出现 常因药物（如抗心律不整药物）、电解质不平衡（低血钾、低血镁）、心肌缺血引起 1.快 2.无P波 3.宽大多形QRS波 4.无规则（纺锤状

25、）,70,PPT学习交流,快速型室性心律失常：尖端扭转性室速,71,PPT学习交流,治疗,如果血流动力学不稳定，立即电复律治疗200J。 如果血流动力学稳定，硫酸镁12g稀释后560min滴完。 注意纠正电解质紊乱如低钾。,72,PPT学习交流,室扑和室颤,最严重的心律失常。 室扑发生后很快转为室颤。 是心脏性猝死的主要原因。,73,PPT学习交流,心室起源的心律失常,室颤Ventricular Fibrillation,74,PPT学习交流,心室扑动,（1） 快 （2）P波及QRS波完全消失。 （3）连续出现波幅较大、较规则的波型。 （4）频率大约为250次/分。,75,PPT学习交流,心室

26、纤颤,（1）快 （2）无P-QRS-T波。 （3）低小不齐的波型。 （4）无规则 无有效收缩、无心输出量、无脉搏,76,PPT学习交流,治疗,尽早CPR 尽早电除颤 当23次电除颤加CPR及给予血管加压药物（肾上腺素1mg IV 之后继以20ml生理盐水IV,3-5分钟重复一次）之后，如仍为室颤，可考虑给予抗心律失常药物如胺碘酮。没有胺碘酮，也可考虑利多卡因。 此时的胺碘酮的负荷剂量为300mg快速静脉注射。 （无脉性室速按室颤处理）,77,PPT学习交流,心动过缓,78,PPT学习交流,心动过缓,心动过缓一般指心率60次/分。 初期治疗的重点是维持气道通畅和呼吸支持，还有供氧、监测血压和血氧

27、饱和度，并建立静脉通道。 检查患者有无灌注不足的症状和体征（如胸痛，意识改变，乏力，头昏，晕厥，呼吸急促等），以及分析这些症状和体征是否有心动过缓所致。 心动过缓患者的症状体征可能很轻，无症状者可以不予治疗，但应进行监护，以便及时发现病情变化。,79,PPT学习交流,心动过缓的常见ECG,窦性心动过缓 窦房阻滞 窦性停搏 房室传导阻滞 缓慢的逸搏心律,80,PPT学习交流,窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node,窦性心动过缓 Sinus Bradycardia,81,PPT学习交流,82,PPT学习交流,房室交界区起源的心律失常(房室传导阻滞) Dysrhythmias Originating Within the AV Junction (AV Blocks),II度II型房室 传导阻滞 Type II Second-Degree AV Block,83,PPT学习交流,84,PPT学习交流,房室交界区起源的心律失常(房室传导阻滞) Dysrhythmias Originating Within the AV Junction (AV Blocks),III度房室传导阻滞Third-Degree AV Block,85,PPT学习交流,86,PPT学习交流,心室起源或存在的心律失常 Dysrhythmias Su