儿科病历书写ppt课件

1、小儿科病历写作要求和规范，1，PPT学习交流，概述，小儿科病历是小儿科疾病发生，发展的客观、全面、系统的科学记录。它不仅对儿童疾病的准确诊断和治疗有现实的指导意义。而且，这是林爽教育、科学研究、预防工作不可或缺的客观资料。衡量医疗质量的重要标志和法律效力。写小儿科病历是所有小儿科医生必须掌握的基本技能。2，PPT学习交流，内容和要求，门(紧急)诊断病历首页，病历记录，检查表，医学影像检查资料等门(紧急)诊断病历初进病历记录和复诊病历记录紧急观察记录门(紧急)诊疗结构记录，3，PPT学习交流交替记录前和记录阶段摘要记录创诊记录回诊记录出院记录死亡记录死亡讨论记录，5，PPT学习交流，手术同意书输

2、血治疗知情同意图书特别检查，特殊治疗同意书伪读(中)通知医生的指示，6，PPT学习交流，小儿科病历特征，7，PPT学习交流，住院记录药物和其他过敏历史；外伤，手术师。9，PPT学习交流，个人史要从以下5个茄子方面重点说明一般情况，3岁以内的儿童要详细写生活史、食物史、发育史、免疫史。三岁以上的儿童只写与此次发病有密切关系的生产史、哺乳史、发育史、免疫史，重点描写生活史。出生史：出生时的体重，出生时的情况，必要时询问妈妈孕期的营养和健康状况，生产方式(顺产或难产)，收购方式和场所(新法或旧法，医院或家)，出生时的体重，出生时的情况，以及母亲孕期的营养和健康状况。10，PPT学习交流，哺乳史：哺乳

3、方式(母乳、人工、混合喂养)人工喂养者询问了乳制品种类(奶粉、新鲜牛奶)、分配方法、分量(每天几次，每毫升数)。添加辅助食品的日期、种类、分量、方法、原因日及是否有困难。(要重点说明婴儿营养不良及消化功能障碍。年龄可以稍长一些，但要问饮食习惯和当前的食谱、食欲、大便情况。)，11，PPT学习交流，生长发育史：身体发育(什么时候垂直，独座，外报，什么时候第一颗牙齿，身高，体重增加)，智能发育已经入学，应该询问其学业成绩及一般活动情况。)预防接种员：包括结核病、麻疹、脊髓灰质炎、脑流、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等疾病的预防接种，记录接种时的年龄、反应、最近的接种时间。12，PPT学习交流

4、，生活史：居住条件，户外活动，阳光太阳，生活不规律，睡眠时间，个人卫生习惯。青春期发育后增加月经史。没有婚姻史的家族历史家族成员及密切接触者健康状况。有家族或遗传性疾病和传染病的病史吗？父母的年龄、职业、近亲结婚与否。母亲的各种分娩情况，孕期健康状况。同胞健康状况(死者应询问死亡原因和死亡年龄)。13，PPT学习交流，体格检查特性，一般测量：体温，脉搏(二次/分钟)，呼吸(二次/分钟)，血压(病情或5岁以上需要测量)，体重，身高长度一般情况：发育(好、中、差)、营养(好、中、差)、姿势(自动、被动、强迫)、容量(急、慢、轻、胃)头部和头部器官：头骨大小、形状、颅骨软化(乒乓球)颅骨接缝、前门、

5、后门是否闭合、前大小(假定连接到菱形中点的记录)、张力(扁平、凸出、凹陷)、头发分布和颜色光泽。16，PPT学习交流，脸：有没有特别的脸。眼睛：眼球是否突出和颤动；眼角有没有下陷；眼球裂纹是否对称；眼睑有水肿、外翻、下垂，合并膜有充血、泡沫和颗粒。巩膜黄疸与否；角膜浊度、溃疡、白斑；眼活动是否受限；视力怎么样？瞳孔形状，大小，双侧等大灯，对光反应是否存在。耳朵：听，外耳道有脓包吗，耳屏和乳突有没有压痛。17，PPT学习交流，鼻子：畸形，堵塞，引流，腹腔部位是否有压痛，嘴唇是否对称。口腔：有气味、口腔粘膜颜色、皮疹溃疡、色素沉着。嘴唇：紫色、疱疹、溃疡、裂开的嘴唇、兔子嘴唇吗？牙齿：牙齿数、牙齿

6、、蛀牙、牙龈红、肿、脓、色素沉着、出血。舌：舌苔和乳突颜色，伸展方向，颤抖，舌带是否太短。咽：有充血和分泌物吗？扁桃体大小、充血、渗出、胃膜；嗓子发音是否嘶哑。18，PPT学习交流，颈部：是否对称，是否强直，颈静脉是否发怒，颈动脉是否异常搏动，气管位置是否移动，甲状腺(大小，经度，压痛，搏动，杂音，震颤，结节感)胸部：胸部形状，对称，是否有压力疼痛；有异常的搏动和畸形(鸡胸、漏斗胸、桶胸、心脏前区域隆起、肋骨串珠、肋骨外翻、许氏沟)牙齿吗？呼吸运动是对称的还是受限制的。19，PPT学习交流，肺：王振：软组织凹陷，呼吸运动是否对称，呼吸频率，节奏，深度促进：声音颤抖(可以利用孩子的哭声)的变化(

7、增强，减弱)，对称与否，压痛与否青青：呼吸音强弱，左右对称与否，罗音特性(干性，习性)，部位(慢性，双肺等标准，右肺等标准，左肺等标准)，程度(大，重，小，偶)促进：心跳位置、范围、是否颤动(收缩、舒张或连续性)。塔珍：3岁以内的孩子除了心脏血管疾病，一般不敲打心脏系统。37岁的孩子能推翻心脏系统。推翻左界时，要从心脏尖跳部位的左边开始，从左到右。如果发现有浊音变化，则为左界。同时，将左乳房线记录为标准记录，或外部有多少厘米。推翻音阶的时候，在肝浊音阶的肋部，水平从右到左，有浊音变化的话，就是音阶。记录右侧胸骨线(即胸骨的右边缘)外的厘米数。7岁以上的年龄按成人方法检查记录。，21，PPT学习

8、交流，心脏是否扩大，听诊：心音强弱，心率，节奏(详细说明心律失常时的特点)，有没有杂音，有杂音的话，要检查噪声部位，强弱，性质，时机，传导与否，摩擦音。每个瓣膜部位都要仔细听诊。血管：桡动脉搏动强度、节奏、无水脉冲、气脉、交替脉、脉搏短、枪声、毛细管搏动。22，PPT学习交流，腹部：王振：外形腹部呼吸运动，肠子，蠕动的海浪，血管曲及血液流，新生儿肚脐是否有出血，分泌物。促进：腹部柔软或腹肌痉挛；压痛，反动痛如果有的话，要记录肿块的部位大小，边缘是否清晰，硬度，表面是否光滑或结节感，压痛，搏动，移动度。肝脾是否肿，大小记录与成人相同(5岁以上正常肝侧不能接触，1岁以上脾侧不能接触)。液波颤抖。塔

9、真：有没有移动性浊音。听诊：张声音是否增强、减弱或消失。有腹部血管杂音吗？23，PPT学习交流，脊椎肢体：脊椎是否有畸形(脊椎侧弯，前凸，后凸，僵硬，压痛)；四肢畸形(“O”型腿，“X”型腿，长柱手指(脚趾)，手指(脚趾)，肌肉萎缩，关节是否畸形，是否红色，肿胀，疼痛，发烧，活动障碍肛门：肛门周皮肤是否有充血、皮疹、瘘管、肛门、肛裂、畸形。生殖器：男孩：是否两侧睾丸下降，包皮过长，是否有阴囊水肿，腹股沟腹股沟腹股沟或阴囊膜积液。女人：外阴有畸形，外阴干净，阴道有分泌物。24，PPT学习交流，神经系统：四肢肌肉张力是否异常。运动：麻痹与否，自主运动与否。反射：浅反射(腹壁反射、睾酮反射)、深反射(膝腱反射)。病理征象：布氏、克氏、踝关节痉挛、波氏等。25，PPT学习交流，小儿科病征记录特征，危重患者随时记录。急性病人一般每天记录一次。慢性患者至少两天记录一次。26，PPT学习交流，新生儿专业住院记录(表格式病历)，一般情况(7)P219为现役个体史出生史，哺乳史，预防接种，妈妈怀孕，生产时疾病及治疗，药物情况科举家族历史体格检查专业情况助理检查结果住院诊断医生签名，27一般住院时第一个疾病记录缺乏有说服力的诊断依据。c型和d型病例缺乏鉴别诊断。兵丁记录缺乏新的补充诊断的明确依据或原始诊断修改意见记录。有医生对检查