医学信息学论文临床路径病历质量评估方法的设计与实施PPT课件

1、1、临床路径病历质量评价方法的设定和实施，首都医科大学宣武医院刘春玲，2，主要内容，临床路径实施步骤临床路径病案质量监测的重点临床路径病案制定和评价标准的设定，3，一，临床路径实施背景，1.CP )有医生、护士及其他专家的病指以循证医学为基础，以预期疗效和成本控制为目的，具有严格工作顺序和准确时间要求的最佳编程、标准化医疗检查和处理流程。4、一、临床路径实施背景、2 .起源于美国杜邦公司于1957年为新建化工厂而提出的“关键路径法(critical pathsmethod，CPM )”，1957年，美国麻萨诸塞州波士顿the. 3、国内外实施临床路径管理模式在全美迅速普及，到2007年，美国已

2、有80多个医疗机构实施了临床路径管理模式。 并广泛应用于日本、新加坡、韩国、德国、英国、澳大利亚等国家和台湾地区，2004年至2005年，各国应用CP的患者占总患者的比例：美国、新加坡、爱沙尼亚为21 40； 澳大利亚、加拿大和英格兰为11 15。6、一、临床路径实施背景，1996年，美国乔治梅森大学护理学院元剑云博士首次将CP介绍到中国内地。 但只有北京协和医院和四川华西医院等少数大医院开展了临床路径探索。 到2001年首次临床路径应用报告相继出现.7，1、临床路径实施背景，2003年开始在全国开展临床路径实践的医院增多，2003年至2009年，国内有文献报告实施临床路径的医院约有162家。

3、 除港澳台外，中国大陆31个省、市、自治区中，只有内蒙古、西藏、海南、青海和贵州没有相关数据资料，实施临床路径的省占3.87，8，一、临床路径实施背景，实施意义是实施临床路径管理保证患者接受的治疗项目细化。 提高医院资源管理和利用，加强临床治疗风险控制。 缩短住院周期，科学、合理利用医疗资源。9、一、临床路径实施背景、实施意义是继续改善医疗服务质量，保障医疗安全的重要措施是为支付制度改革奠定基础，控制医疗费用不合理增长的有效路径.10、一、临床路径实施背景、实施意义医院信息化程度进一步提高。 各试验医院积极探索临床路径电子化管理，建立了科学有效的临床路径信息化管理系统。11，一、临床路径的实施

4、背景，2009年卫生部公布临床路径管理试验工作方案，2年内在23省市110家医院开展临床路径管理试验工作，建立适合我国国情的临床路径管理制度、工作模式、运行机制及质量评价和持续改善体系，在全国范围内积累临床路径管理一、临床路径的实施背景，卫生部3年制定了22个专业331种临床路径，组织23省110家医院实施临床路径管理试验。 各地根据试验总体要求，探索性地开展工作，论证已公布实施的临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性，使其更完善、更好地普及，为临床工作提供服务。、13、一、临床路径的实施背景，4.CP是当前医疗改革重点工作医院的审查四，临床路径和单病种质量管理和持续改进将实施“临床路径和

5、单病种质量管理”的工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，医院有开展工作所需的组织体系和明确的职责，部门协调机制参照卫生部颁布的临床路径和单病种质量管理文件，按照循证医学原则，制定本院文件，实施教育培训，14，1，确立临床路径实施背景，建立信息平台， 实时监测临床路径应用和变异情况建立临床路径整合工作制度：平均住院日住院费用30天以内再住院率意外再手术率并发症死亡率患者满意度调查单病种质量指标台帐负责单病种质量信息的报告，15，2，临床路径实施步骤， 实施临床路径具备前提条件，以患者为中心的服务标准在临床路径文本中记载的项目中有医疗技术服务的可能性、连续性得到保障的相关科室有良好的过程管理文本

6、和培训的关键环节，有质量管理保障应急情况处理和报警值报告制度能力评价，16，2， 建立临床路径设置修订步骤，健全组织体系建立临床路径管理上的三级结构，即建立医院临床路径指导组、医院临床路径指导评价专家组和科室临床路径实施组，完善临床路径运行组织体系，明确人员、职责和分工，制定.17、2、临床路径设置修订步骤， 临床路径文本专家审议临床路径指导评价专家组根据课室临床路径实施组制定草案的临床路径文本，对其资料收集、信息提取、循证情况、基本项目框架、路径内容等进行验证和论证，提出修改建议，提出临床路径实施组成员进一步完善临床路径文本，到定稿为止.18，2，开始临床路径设置修订步骤，开始训练首先要对有

7、关科室人员进行教育训练、19、二、临床路径实施步骤、1 .临床路径的设定修订病种范围根据疾病诊断ICD10编码与ICD9CM3相结合的方法规定和分类选择病种范围以卫生部公布的临床路径表为样本表制定本专业的单病种临床路径运用依据医学理念临床路径设定修订前的准备和实施中的数据分析人操作性、20、2、临床路径设置纠正程序分析各科临床路径实施组全面收集近年来临床路径病种的相关资料，分析患者出院病例数、全过程诊疗项目和时限(平均住院日)诊疗费用：治疗、护理、辅助检查、检查、医疗费用信息(包括成本/效益比) 等患者诊察过程中的诊疗过程分析，运用循证医学理念在国内外医学资料中检索这一病种报道的最新进展.21

8、，2，临床路径设置修订步骤，5 .临床路径手册设置修订是根据临床专业和管理目标，结合临床路径的诊断治疗标准、准入标准、排除标准、临床路径实施效果的评价5 .制定临床路径文本路径的内容及表各科临床路径实施组对收集的资料进行分类、讨论及分析，制作以表形式的路径图即时间为横轴，以住院指导、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、健康教育及出院修订等医疗护理服务活动为纵轴的修订表5、临床路线文本的制定标准化诊疗项目根据各专业的实际情况，在卫生部发表临床路线的基础上，制定相关专业学会(协会)和临床标准组织制定的疾病诊疗路线和技术操作规范，制定临床路线医嘱类诊疗项目和健康教育指导和心理支持等非医嘱类诊疗项

9、目， 这些标准化诊疗项目根据临床路径的内容，科学化、规范化、程序化，根据24、2、临床路径修订步骤、临床路径文本编制辅助诊疗管理文件临床专业和管理目标，制定符合临床路径的诊断治疗标准、准入标准、除外标准、临床路径实施效果评价指标和变异分析表等25、二、制定临床路径设置步骤、临床路径文本，形成医师版护理版和患者版的临床路径，三个版本的内容基本相同，但分别侧重于促进医疗从业者交流，加强患者的参与和监测，保证临床路径实施.26、二、 临床路线设定修订步骤、医师版临床路线表、1护理版临床路线表、27、医师版临床路线以时间为横轴、以诊疗项目为纵轴的表、28、患者版临床路线通知单、29、30科室、临床路线

10、设定作业顺序及流程示意图、34、三、 临床路径的实施、35、3、临床路径的基础理论、临床路径实施前训练准入标准的准入路径宣教向患者介绍每天的诊疗服务项目、术前、术后的相关注意事项以及健康教育指导等，根据医师版临床路径表发放诊疗项目，37、3、临床路径的实施、临床路径的实施每天对变异、退出途径的原因进行探讨和分析，提出解决方法.38，3 .临床路径的实施、临床路径的实施满意度调查对完成各临床路径的患者，出院前进行出院指导和满意度调查，填写临床路径统一修订报告，对发生的问题及时进行分析和改进、39、患者入院、进入标准、排除进入CP、选择进入CP、按照CP流实施诊疗、挤出CP、继续CP、出院、变异分

11、析、 1.CP病案的质量监测根据卫生部病历基本规范卫生部22个专业112个病种临床路径卫生部三级综合医院审查标准(2011版，42，2，临床路径实施步骤，质量管理目的是实施临床路径操作规范患者安全措施为临床路径改善提供依据医学方法变异因素分析持续改进二、CP病历质量监测的重点要求客观、及时、准确的全面规范、44、二、CP病历质量监测的重点。 及时：诊断及时、治疗及时、病情观察及时、处理及时、出院及时、病历书写及时客观：病历采集、检查意见、患者病情变化观察、治疗措施、疗效、患者意愿正确：时间正确、病情评价正确、诊断正确、治疗正确、病程记录全面： 体现临床诊疗思维、法律法规执行规范：诊疗规范、书写

12、规范、医德规范、46、二、CP病历质量监测重点、47、二、CP病历质量监测重点诊断住院诊断：住院记录确定诊断：高级医师检查室病情评价术前诊断：术前小结节、术前讨论、 术前评价术后诊断：手术记录手术方式：手术记录病理诊断：术后病理出院诊断：出院记录，50，2，CP病历质量监测重点，治疗诊疗方案的制定高级医师治疗意见病历记录医师指示执行情况手术方案的实施，51，3，CP病历质量监测重点， 疗效病史记录术后出院前上级医生的病情评估出院记录.52，3，CP病历质量监测的重点，定时住院时间(急诊就诊住院)住院后治疗时间(急性心梗)术前住院日术后住院日住院时间.53，3，CP病历质量监测的重点病种(分型)

13、 心肌梗死的第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)(ICD10:I21.0- I21.3 )直接PCI (经皮冠状动脉介入治疗)静脉血栓溶解治疗，54、2、准确选择CP病历除能动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械并发症者外。 如果患者同时有其他疾病诊断，住院期间不需要特殊处理，只要不影响第一诊断临床路径流程的实施，就可以进入路径。、55、3、CP病历质量监测重点，诊断：病种(分型)社区获得性肺炎(医院感染)肝硬化腹水(出血除外)大肠息肉选择正确：变异和分析：年龄不满18岁，超过65岁的诊断：病种(分型)初治APL完全缓解APL终末期肾骨折是Garden分型，类型患者正确选择.57，3，

14、CP病历质量监测的重点是：诊断：病种(分型)骨股颈骨折年龄65岁以上，骨折是Garden分型，类型患者骨干骨折治疗方案选择：年龄16岁以上的进入途径标准：外伤所致单纯性，新鲜性骨干骨折CP病历质量监测的重点、治疗：术前(后)特异性医师指示：下肢静脉曲张术前用药：亮氨酸阿托品术后6 h普食，患肢30度提高术后经口肠溶性阿司匹林，59，3，CP病历质量监测的重点、时间：符合实行时间的诊断时间治疗时间出院时间5 .出院：出院例1 :原发急性闭角型青光眼高眼压可以控制前房恢复正常结膜切口愈合，可以得到61，3，CP病历质量监测的重点，出院标准(效果评价)例2 :急性胰腺炎体温正常3天，引流术前30分钟预防性使用抗菌药的下肢静脉怒防药1-2天p 11 、63、四、CP病案填写和评价标准的设定修订、64、四、CP病案填写和评价标准的设定修订、卫生部病历填写基本规范和卫生部三级综合医院审查标准(2011版的相关内容，以卫生部公布的22个专业112个病种临床路径表为模