ACS抗凝治疗新进展.ppt

1、ACS抗凝治疗新进展,天津市胸科医院 天津市心血管病研究所 丛洪良,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2010,UK,USA,Japan,英美日 35-54岁男性冠心病死亡率变化趋势图,Annual deaths per 1000 years,年份,China,据 Ford. SR等 2007 的研究 在影响工业化国家冠心病死亡率下降的诸因素中 治疗（尤其是ACS治疗）的进步占 30%40% 冠心病一级和二级预防的进步占 40%60%,ACS, 对医生是挑战,30%,15%,13%,3.8%,3.9%,0,3,6,9,12,

2、15,18,21,24,27,30,33,1986年,死亡率 （%）,GISSI-1溶拴 n=5,852,ASSENT-4直接PCI,APEX-MI直接 PCI,2006年,CCU之 前时代,CCU时代,n=838,n=2,885,再灌注时代 20年,卧床 休息,除颤 血流动力学监测 -受体阻滞剂,70%,2026年,1.2%,70%,未来20年,?,ACS, 对患者是灾难,Goldberg RJ et al. Am J Cardiol 2004; 93:288-93.,治疗 ACS , 我们能作什么？充分用好证明有效的治疗手段！,Anti -ischaemic agents - Beta b

3、lockers - nitrates - CCB Anti coagulants UFH - LMWHs Fondaparinux Bivalirudin Anti- platelet agents ASA Clopidogrel IIbIIIa Inhibitors reperfusion strategy - fibrinolytic - Revascularisation,ACS 患者：抗不抗凝，结果不一样,抗凝治疗作为ACS的基础治疗之一已成共识,抗凝治疗在ACS患者的整个治疗策略中起着基础的作用； 有助于促进和维持冠脉再灌注 限制 MI进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能 加强或巩固

4、其他治疗（溶栓、介入）的疗效,ACC/AHA 指南 UA/NSTEMI 2007 STEMI 2008,ACCP VIII 指南 2008,PCI 指南 ESC 2008 ACC/AHA 2007,ESC 指南 NSTE-ACS 2007,我国ACS抗凝治疗现状,低分子肝素在我国ACS抗凝治疗中的应用比例已达到50%,ShuZheng Lu,et al. GRACE Investigators 2005. ESC poster.,一、新的指南 /共识对 LMWH的建议,2,LMWH 在抗凝治疗中的地位上升,依诺肝素在ACS抗凝中的作用,1,普通肝素与低分子肝素的分子结构差异,普通肝素的分子链通

5、常在18个糖单位以上，同时具有灭活IIa和Xa的作用,低分子肝素的分子链多数少于18个糖单位，灭活Xa的作用更强而对凝血因子IIa的作用较小，故引起aPTT延长程度较轻,LMWH优于UFH的药效学特性,1.S Mousa and B Kaiser. Drugs of the Future 2004; 29(7):751-766. 2.Q Tobu, et al. Thrombosis Haemostasis 2005; 11(1):37-47. 3.Greinacher A. Haemostasis and Thrombosis, 2006,35 (1-2) :37-45. 4.Mirshah

6、i M, Soria J, Neuhart E, et al. Haemostasis 1988; 18 Suppl. 3:Res 1992; 65: 187-91 3-15.,生物利用度较高，90 %，而UFH皮下注射仅30 %,，不需要定期监测抗凝强度,I IIa IIb III,A,初始的抗凝治疗： LMWH or UFH 保守治疗患者：伊诺肝素（用8天或住院期） 或 UFH（48小时） 有创性治疗：伊诺肝素 或UFH 有很强的支持证据.,A,A,ACC/AHA UA/NSTEMI 指南2002年 / 2007年对比,A,A,初始的抗凝治疗：LMWH or UFH 除非计划在24小时内作

7、 CABG，Enoxaparin is preferable to UFH unless,I IIa IIb III,A,因延长UFH治疗时间可使HIT发生危险增高，如抗凝时间48h， 建议予非UFH抗凝治疗方案 依诺肝素:75岁,初始治疗:30mg静推,15min后1.0mg/kg, 皮下.q12h；75岁，不予静推用药，0.75mg/kg, 皮下给药.q.12h； 无论年龄多少，肌酐清除率30ml/min，皮下给药.1.0mg/kg/24h 在住院期间应持续给予依诺肝素维持剂量达8天。 PCI术前接受依诺肝素治疗的患者，如最后一次皮下给药8h， 无须额外给依诺肝素，如最后一次皮下给药时间为

8、812h，额外给 予依诺肝素0.3mg/kg.iv。,A,B,2004年 / 2007年 ACC/AHA STEMI 指南,B,B,75岁、无严重肾功能不全接受溶栓治疗的患者，LMWH可作为替代UFH 的可接受的辅助治疗选择。依诺肝素联合全剂量替奈普酶是75岁患者中应用最为广泛的研究治疗方案 对于75岁接受溶栓治疗的患者，LMWH不可以作为替代UFH 的辅助治疗方案。 对于75岁但存在严重肾功能不全接受溶栓治疗的患者，LMWH不可以作为替代UFH的辅助治疗方案。,B,不论是STEMI, 还是NSTE-ACS 的抗凝治疗 LMWH （依诺肝素）的地位越来越高，均为 I 级推荐 其在ACS 抗凝治

9、疗中取代 UFH 的趋势已越来越明显,LMWH in ACS,FRAMI BIOMACS II HART II ASSENT PLUS AMI SK ASSENT III ENTIRE / TIMI 23 ASSENT III Plus ExTRACT-TIMI 25 TETAMI,STEMI,FRIC FRISC FRAXIS FRISC II ESSENCE TIMI 11 B ACUTE II NICE 3 INTERACT A to Z SYNERGY,UA / NSTEMI,不同的 LMWH，不同的研究方向依诺肝素的试验证据最多,依诺肝素全面参与各类ACS的治疗研究，经验最多，成为A

10、CS抗凝治疗的“专家”,不同的LMWH，不同的研究方向,1985: 速碧林上市，用于血透的适应症 1987: 速碧林用于普外科手术的血栓栓 塞症的预防 1992: 骨科手术预防的适应症得到批准 1993:速碧林 DVT治疗的适应症上市,那曲肝素（速碧林） 最早参与血液透析和外科手术的血栓栓塞症的 预防和治疗研究，经验最多， 成为透析和DVT抗凝预防和治疗的“专家”,不同的LMWH，不同的研究方向,法安明着重致力于高出血风险的患者（老年人、内科重症患者、肾功能不 全患者）的抗凝治疗，多项研究证明 其安全性 近年法安明通过FAMOUS, CLOT等 研究，证明其与UFH/其他LMWH相 比较，对于

11、癌症患者长期抗凝治疗更 具有效性和安全性,达肝素（法安明） 对于高风险患者血栓栓塞症的预防和治疗 的研究最多，经验最多， 成为高风险患者和癌症患者抗凝治疗的“专家”,个人看法(仅供参考),三种 LMWH 大同小异、都是有效的抗凝药物 不同 LMWH 有不同的分子量和不同的抗Xa / IIa比值，但过分 强调这一点对临床医师并无重要意义 临床医师更为重视临床试验的结果，因其可以提供不同的 LMWH 在不同的患者人群中的疗效/有效剂量/用药时机/治疗时间表/可 能的不良反应/注意事项 从目前的研究可以看出： 1）治疗ACS, 克赛的试验最多 / 效果最好 2）血透和VTE预防治疗, 速碧林研究最充

12、分 / 成果最多 3）高危患者/肿瘤病人的抗凝，法安明的优势正在显现 临床医师的用药习惯非常重要，他们常择“熟”录用而非择优录取 但是，不同的病人最好还是找不同的“专家”处理更为妥当 只有在找不到“专家”时，退求其次才是合理的,依诺肝素在NSTE-ACS保守治疗领域得到权威指南推荐,从指南可以看出:在NSTE-ACS 患者的抗凝治疗中， LMWH 为依诺肝素或安卓,在非紧急情况下、包括早期介入和保守治疗策略，Enoxparin 推荐用于出血风险较低者,低分子肝素在STEMI的溶栓治疗领域得到权威指南推荐,依诺肝素在冠状动脉介入治疗中的应用,I IIa IIb III,A,ACC/AHA UA/

13、NSTEMI 2007 ： 介入治疗患者，Enoxaparin / UFH 都有很强的支持证据 ESC NSTEACS, 2007 ： 紧急介入患者，推荐使用UFH / Enoxaparin /bivalud； 非紧急介入的病人，UFH 和其他LMWH 与fondaparinux 的疗效/安全比较尚不清楚，故不推荐使用,C,新 /老指南对 PCI 治疗中肝素抗凝的推荐,A,C,ACC/AHA,STEMI 2004：所有接受经皮或手术血运重建的患者均应接受 UFH ESC STEMI 2003：STEMI病人PCI时应用 UFH 是标准治疗方法 ESC PCI 2003：对于所有进行PCI手术的

14、NSTE-ACS患者，推荐应用 UFH 治疗,C,B,专家共识治疗建议：使用对象,UA/NSTEMI 除非计划24小时内行CABG，UA/NSTEMI患者无论 接受保守治疗或介入治疗，依诺肝素代替UFH作为辅助抗凝治疗药物，建议抗凝持续时间8天。 STEMI 依诺肝素代替UFH用于STEMI溶栓、早期PCI和未溶栓患者的辅助抗凝治疗，疗程至少48小时，建议抗凝持续时间8天。,使用剂量 用药剂量按照年龄、体重、肌酐清除率调整 根据年龄、肾功能推荐给药剂量如下： 75岁 : 起始IV. 30 mg负荷剂量；随后皮下注射 1.0 mg/kg. q12h 75岁 : 无负荷剂量，皮下注射 0.75 m

15、g/kg. q12h 肌酐清除率（CrCl ） 30mL/min.无论年龄: 无负荷剂量，皮下注射 1.0 mg/kg q 24 h,给药途径 建议皮下注射给药，禁止肌肉内注射； 血液透析、体外循环时应通过静脉内给药途径,专家共识治疗建议：规范给药方式,专家共识治疗建议：介入治疗术,依诺肝素可代替UFH用于UA/NSTEMI患者择期或急诊PCI术中抗凝,专家共识治疗建议：介入治疗术,不推荐普通肝素与低分子肝素混用，及不同低分子肝素之间 交叉使用。 不推荐非复杂PCI术后常规抗凝治疗，可立即或者24小时内停止抗凝治疗 不推荐常规检测ACT或抗Xa因子活性，出血高危患者必要时监测抗Xa因子活性。

16、严重肾功能障碍患者（肌酐清除率30ml/min）PCI术中如需使用依诺肝素抗凝，其用量应减少50%。 股动脉拔鞘时间：若放置闭合装置，术后可立即拔管； 否则在最后一次皮下给药6小时(静脉给药4小时)后拔管。,常用抗凝药物预防接触性血栓的能力,普通肝素：有较强的抗IIa活性 抑制接触性血栓的能力很强 低分子肝素：有较弱的抗IIa活性 抑制接触性血栓的能力较弱 戊糖：无抗IIa活性 抑制接触性血栓的能力极弱 水蛭素类：有较强抗IIa活性 抑制接触性血栓的能力很强,PCI术中,PCI术中,PCI术中,PCI术中 X,A to Z 研究,ACUTE II 研究,INTERACT 研究,高危UA/STE

17、MI患者依诺肝素（1mg/kg皮下注射，q12h.）+ GP IIb/IIIa抑制剂24-96小时， 疗效和安全性至少等于或优于UFH + GPIIb/IIIa抑制剂， PCI术中依诺肝素与替罗非班或埃替非巴肽联合应用是安全的,低分子肝素与GP IIb/IIIa抑制剂联合应用于ACS抗凝治疗过程安全、结果有效,低分子肝素应用禁忌症,对肝素及其它低分子肝素过敏 有低分子肝素诱导的血小板减少症史（以往有血小板计数明显下降） 凝血功能障碍 1个月内的出血性脑卒中病史 有出血倾向的重要器官损伤 活动性出血期间,二、新的指南 /共识对 其他抗凝药物的建议,水蛭素（直接抗凝血酶，Bivalirudin）,

18、17个国家450个医疗中心13 819例中/ 高危 ACS病人 远期存活率/缺血事件无差别，大出血明显减少，总临床事件下降 减化治疗方案、降低医疗费用,对直接凝血酶抑制剂比伐卢定的推荐,I IIa IIb,发生肝素导致的血小板减少症（HIT）的患者，可考虑用比伐卢定作为替代肝素的链激酶溶栓的辅助治疗选择。 治疗用量可参考HERO试验：0.25mg/kg静推，最初12小时内继以0.5mg/kg/h静脉输入，随后36小时，以0.25mg/kg/h静脉输入。如果在最初12小时内aPTT75秒,应减慢输注速率.,B,PCI患者抗凝 比伐卢定可能也可以用于初始接受 UFH治疗的患者,2007年的指南对比伐卢定的建议,C,2004年ACC/AHA STEMI指南,磺达肝癸钠（Fondaparinux ）,47个国家576个医疗中心， 20 078例 ACS病人 随机分组治疗 62天 30天 死亡 / 心梗 / 心绞痛无区别 9天大出血下降近50% 30 / 180天死亡率分别降低 11% / 17%,磺达肝癸钠显著降低STEMI患者的死亡率OASIS-6,The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30,与常规治疗相比，安卓显著减少第30天的死亡/再梗塞14,14%,磺达肝癸钠进入2007年指南治疗推荐,I IIa II