冠状动脉粥样硬化性心脏病的康复课件

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病的康复,1,学习交流PPT,冠状动脉粥样硬化性心脏病康复,内容 概 述 康复评定 康复治疗,2,学习交流PPT,概 述,定义 脂质斑块在冠状动脉壁沉积，造成管腔狭窄或闭塞,心绞痛,心肌梗死,心源性猝死,3,学习交流PPT,病理生理机制 心肌耗氧和供氧失平衡,供氧,需氧,4,学习交流PPT,发达国家，冠心病成为第一位死亡原因,功能障碍？,残疾人？,5,学习交流PPT,概述心绞痛 以发生于胸部、颌部、肩部、背部或手臂的不适感为特征的临床综合征 心绞痛分为稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）和不稳定型心绞痛 不稳定心绞痛： 静息性心绞痛 新近发作性心绞痛 恶化性心绞痛 心绞痛分级法

2、(加拿大心血管学会，CCSC),6,学习交流PPT,概述急性心肌梗死 指长时间心肌缺血导致心肌组织出现不可逆的组织坏死 诊断标准参见中华医学会2010年标准,7,学习交流PPT,冠心病的主要功能障碍 循环功能障碍 呼吸功能障碍 全身运动耐力减退 代谢功能障碍 行为障碍,8,学习交流PPT,冠心病的康复意义 生理、心理、社会活动等方面均达理想状态 阻止或逆转潜在发展的动脉粥样硬化过程 减少再次心梗或猝死的危险 影响患者周围人群对冠心病风险因素的认识, 有利于尚未患冠心病的人改变不良生活方式, 预防疾病,9,学习交流PPT,冠心病的康复疗效 有效的康复治疗可使死亡率降低，积极参加康复锻炼者比不运动

3、者的死亡率可以降低20%30%。同时致死性心肌梗死发生率也显著降低,10,学习交流PPT,冠心病的康复治疗分期 I期：急性心梗或急性冠脉综合征住院期康复 II期：患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止 III期：指病情处于较长期稳定状态，或II期过程结束的冠心病患者，包括陈旧性心肌梗死、稳定性心绞痛及隐性冠心病,11,学习交流PPT,适应证,I期：患者生命体征稳定，无明显心绞痛，安静心率110次/分，无心衰、严重心律失常和心源性休克，血压基本正常，体温正常 II期：与I期相似，患者病情稳定，运动能力达到3METs以上，家庭活动时无显著症状和体征 III期：临床病情稳定者，包括：陈旧性心肌梗死，

4、稳定型劳力性心绞痛，隐性冠心病，冠状动脉分流术和腔内成型术后，心脏移植术后，安装起搏器后,12,学习交流PPT,禁忌证,凡康复训练过程中可诱发临床病情恶化的情况都列为禁忌证 稳定与不稳定是相对概念，与康复医疗人员的技术水平、训练监护条件、治疗理念都有关系 不理解或不合作者不宜进行康复治疗,13,学习交流PPT,冠心病康复治疗原理 I期康复 通过适当活动，减少或消除绝对卧床休息所带来的不利影响,14,学习交流PPT,血容量下降 每搏量和心输出量下降 动脉血流速度降低（除冠状动脉外） 血液粘滞度增加，血栓形成的概率增加 体位性低血压 肺的活动障碍 运动能力减弱 情绪障碍,绝对卧床的弊端,15,学习

5、交流PPT,II期康复 保持适当的体力活动，逐步适应家庭活动，等待病情完全稳定，准备参加III期康复锻炼,16,学习交流PPT,III期康复 外周效应 中心效应 危险因素控制,17,学习交流PPT,III期康复治疗机理 外周效应：外周肌肉、循环系统效应 肌肉适应性效应 运动肌氧利用能力和代谢能力改善 交感神经兴奋性降低 肌肉收缩作功的效率增加 最大运动能力提高,18,学习交流PPT,外周效应：肌肉适应性效应,毛细血管密度及数量,毛细血管开放数和口径,血液细胞气体交换面积和效率,19,学习交流PPT,外周效应 肌细胞线粒体数量及质量 线粒体氧化酶活性 肌细胞胰岛素受体激活数量 葡萄糖进入细胞速率

6、和数量,运动肌对氧的利用能力及代谢能力,20,学习交流PPT,外周效应：神经适应性效应 交感神经兴奋性下降 血液儿茶酚胺含量下降,心率运动反应下降 收缩压运动反应下降,21,学习交流PPT,外周效应：生物力学效应 肌肉收缩动作合理性增加 肌纤维收缩效率增加,定量运动时肌肉功率输出较大 能耗相对较小,22,学习交流PPT,III期康复治疗机理 中心效应 训练对心脏的直接效应 心脏侧支循环形成，冠状动脉血流增加 心肌内在收缩力提高,23,学习交流PPT,中心效应,心肌缺血阈,运动负荷水平,外周效应 运动能力提高 心肌缺血阈不变,中心效应 运动能力提高 心肌缺血阈提高,24,学习交流PPT,中心效应

7、 心肌氧需求与供应失衡,毛细血管扩张 压力梯度增加,毛细血管微血管化、小血管化,形成侧支循环,改 善,25,学习交流PPT,中心效应 动物实验已经证明高强度的运动训练可以取得中心效应 最近有研究证明缺血预适应对于心肌缺血有一定的保护作用 反复缺血预适应的实质是生理性缺血训练，其研究也获得积极的结果，正在深入到临床研究的阶段,26,学习交流PPT,危险因素控制 改善脂质代谢异常 改善高血糖及糖耐量异常 控制高血压 改善血液高凝状态 帮助戒烟 ,27,学习交流PPT,冠心病康复评定,运动试验 心电运动试验 超声心动图运动试验 行为类型评定,28,学习交流PPT,行为类型评定,评估患者的行为特征 F

8、riedman和Rosenman (1974) A类型：工作主动、有进取心和雄心、有强烈的时间紧迫感（同一时间总是想做两件以上的事），但是往往缺乏耐心、易激惹、情绪易波动。应激反应较强烈，冠心病发病率较高 B类型：平易近人、耐心、充分利用业余时间放松自己、不受时间驱使、无过度的竞争性,29,学习交流PPT,冠心病的康复治疗,I期康复治疗 II期康复治疗 III期康复治疗,30,学习交流PPT,I 期康复治疗 治疗目标 低水平运动试验阴性 可按正常节奏连续行走100200米或上下12层楼而无症状和体征 运动能力达到23 MET 能够适应家庭生活 患者理解冠心病的危险因素及注意事项， 生理和心理上

9、适应疾病发作,31,学习交流PPT,治疗方案 循序渐进增加活动量 生命体征一旦稳定，无合并症时即可开始 根据患者的自我感觉 可以耐受的日常活动 一般在心脏科进行,32,学习交流PPT,I 期康复治疗 床上活动 呼吸训练 坐位训练 步行训练 大便 上楼 心理康复与常识宣教,33,学习交流PPT,康复方案调整与监护 训练过程中无不良反应，运动时心率增加10次/min，次日训练可进入下一阶段 运动心率增加在20次/分钟左右，继续同一级别的运动 运动心率增加超过20次/分钟，或出现任何不良反应，应退回到前一阶段运动，甚至暂时停止运动训练 在医学或心电监护下开始所有新活动,34,学习交流PPT,出院前评

10、估及治疗策略： 达到训练目标后可以安排出院 出现合并症或运动试验异常,需进一步检查，并适当延长住院时间 发展趋势： 国际主张35天出院 早期康复治疗不要遵循固定的模式,35,学习交流PPT,II 期康复治疗 康复目标 逐步恢复一般日常生活活动能力，包括轻度家务劳动、娱乐活动等 运动能力达到46MET，提高生活质量 对体力活动没有更高要求的患者可停留在此期 此期在患者家庭完成,36,学习交流PPT,治疗方案 散步，医疗体操，气功，家庭卫生 活动强度为40%50%HRmax，RPE1315 一般活动无须医务监测 较大强度活动时，可用远程心电图监护系统监测 无并发症者可在家属帮助下逐步过渡到无监护活

11、动 避免所有上肢超过心脏平面的活动 能量节约策略 每周需要门诊随访一次，任何不适应暂停运动,37,学习交流PPT,III 期康复治疗 康复目标 巩固II期康复成果 控制危险因素 改善或提高体力活动能力和心血管功能 恢复发病前的生活和工作 可在康复中心完成，也可在社区进行,38,学习交流PPT,治疗方案 有氧训练 循环抗阻训练 柔韧性训练 医疗体操 作业训练 放松性训练 行为治疗 心理治疗,39,学习交流PPT,有氧训练 定义 中等强度、大肌群、动力性、周期性运动，以提高机体氧化代谢能力的锻炼方式。 靶强度为50%80%VO2max或70%85%HRmax 达到靶强度时间至少15min 每周3次

12、以上,40,学习交流PPT,运动方式 步行 登山 游泳 骑车 中国传统形式的拳操 慢跑 因运动强度较大，运动损伤较常见，近年来已经不主张使用,41,学习交流PPT,间断性运动 基本训练期有若干次高峰靶强度，高峰强度之间强度降低 可获得较强的运动刺激，时间较短，不会引起不可逆的病理性改变 需要不断调节运动强度，操作麻烦 连续性运动 训练靶强度持续不变 简便，患者相对比较容易适应,42,学习交流PPT,运动量 基本要素为强度、时间和频率 合理的每周总运动量为700卡2000卡（相当于步行1032公里） 运动量2000卡/周则不增加训练效应,43,学习交流PPT,运动强度靶强度 最大心率（HRmax

13、）、心率储备、最大吸氧量 （VO2max）、MET、RPE等。 一般为40%85% VO2max或METs 60%80%HR储备 70%85%HRmax 运动时间：靶强度运动持续1060分钟 训练频率：每周35天,44,学习交流PPT,合适运动量的主要标志： 运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响对话，早晨起床时感舒适，无持续的疲劳感和其它不适感 中低强度训练的机制是外周适应作用 高强度训练的机制是中心训练效应,45,学习交流PPT,训练实施 准备活动预热(warm-up) 运动强度较小 运动方式包括牵伸运动及大肌群活动 确保全身主要关节和肌肉都有所活动 训练活动 结束活动冷却(cold-down) 适应运动停止后血液动力学改变 运动方式可以与训练方式相同，但强度逐步减小,46,学习交流PPT,注意事项,选择适当运动，避免竞技性运动 在感觉良好时运动 注意周围环境因素对运动反应的影响 理解个人能力的限制，充分的身体检查，避免过度训练，药物治疗变化后相应调整运动方案 警惕症状 持之以恒,47,学习