《说案例议管理》PPT课件.ppt

1、说案例 议管理,开滦安全技术培训中心,一、矿业公司“3.07”一般事故 二、 矿业公司“3.10”一般事故 三、 矿业分公司“4.24”一般事故 四、管理人员做好安全工作应注意的几个问题 五、生产安全事故分析应注意的几个问题,一、矿业公司“3.07”一般事故,（一）事故概况： 1、事故发生时间：2009年3月7日12时09分 2、事故地点： 矿业公司井下T1453中间眼皮带机尾 3、事故类别：运输 4、事故性质：企业生产责任事故。 5、伤亡人员情况：死亡1人。 6、直接经济损失：25万元。,（二）工程概况： 根据矿业公司工程安排，综一区由原来的T1453外风道为出煤巷改为T1453中间眼为出煤

2、巷，在中间眼安装一套320型溜子和其前面安装一套1.2m包角皮带。该皮带长度230m、坡度20度，公司调度室在2009年3月1日六点班组织召开了设备移交现场会，将中间眼1.2m包角皮带由准备区移交给综三区。现场会上，与会的安检人员根据T1453外中间眼坡度较大，要求综一区在出煤前写出专门的安全技术措施，并在现场先完善好安全设施，防止大块滚落伤人。3月5日下午和3月7日夜班安检人员前后两次布置综一区在1.2m包角皮带下部安装网罩，以防止块状物滚落伤人，直到事发前安全网罩也未安装到位。,（三）事故经过及抢救过程： 2009年3月7日六点班，综一区T1453里工作面正常出煤，生产班长安排李在T145

3、3中间眼1.2m包角皮带机尾看320型溜子。综一区大修班长安排杨 、王二人在包角皮带道清理、平整原来安装时拉出的地沟；同时口头布置两名工人，在皮带空运转时，禁止往皮带上装载块状物料。11：55，T1453中间眼皮带机尾挡煤皮子坏，后边将320溜子锁住钉挡煤皮子，使1.2m包角皮带进入空运转。到12：09，突然从皮带机尾处飞出一块尼龙轴盘（直径260mm、厚80mm），打在站在操作台上面朝向溜子的看溜工李的后脑部，造成受伤。 现场负责人立即汇报公司调度室，公司调度室接到李受伤的报告后，立即派井下急救站的急救员和救护队员赶赴现场，将李送至开滦集团总医院抢救治疗。经开滦医院专家诊断李颅骨骨折、颅内有

4、积液，经医院抢救治疗无效，李于2009年3月23日21时35分死亡。,（四）事故原因分析： 1、事故直接原因：皮带道清理人员将一尼龙轴盘装入倾角为20度正在空运转的皮带内，尼龙轴盘急速滚落至皮带机尾处飞出，打在看溜工李后脑部，造成重伤，经抢救无效死亡。 2、事故间接原因： （1）现场安全防护设施缺失，也没有采取相应的补救措施，不具备皮带安全运输的条件和环境。 （2）员工操作的随意性问题突出。皮带巷清理人员不按班前会要求随意操作，缺乏规范自律性，自己怎么方便怎么操作，没有意识到这种错误的做法可能产生的严重后果。目前这一现象具有一定的普遍性。 （3）现场隐患排查治理落实不到位。事故前和事故当班均有

5、盯岗区领导在现场指挥，对安检人员多次提出的“为防止大倾角皮带异物飞出应加好挡板”的具体要求，至事发前仍未安装到位，同时也未及时写出书面的安全措施。整改工作的迟迟不落实，存在的隐患久拖不改，是导致事故发生的重要原因。 （4）区队安全教育培训工作缺失。管理人员和操作人员普遍存在安全防范意识不强，对工作岗位的危害辨识能力差的突出问题。,（五）由于管理失控造成事故的原因分析及其应吸取的事故教训： 1、事故单位各级管理层缺乏应有的安全意识。“安全第一、生产第二”仅限于口头上，根本未在实际工作中得到落实。此外各级管理层的安全责任意识缺乏，整个事故的演变过程暴露出各个环节管理上履职尽责不到位，现场管理、监督

6、检查程序不规范，责任不明确，现场安全设施到底归谁负责，始终没有落实到人头，致使隐患问题久拖不改，不具备安全运行条件的皮带盲目地投入了运行。,2、矿业公司与基层区队安全工作的执行力不强。从3月1日到事发前近一周的时间，矿业公司设备移交现场会以及安全管理人员曾三番五次提出“出煤之前必须在现场加装安全设施，防止大块滚落伤人”的措施要求，并两次到现场督导。该区有四名主要领导都清楚此事，事发当天还专门派六点班一名班长去现场落实此项工作。班前会上，班长也提出了不许往空运转的皮带上装载大块的要求。但是时至3月7日中午，加装安全设施的技术措施还未编制出来，安全设施仍未安装到位；现场还是出现了工人往空载皮带上装

7、载块状物体的现象。这一情况说明，一是该矿安全工作的执行力太差，区队领导安全管理随意性太强；二是矿业公司包括安全监管部门日常安全管理粗放，安全工作仅限于安排布置，抓落实的力度不够。三是尚未建立起严格的安全工作落实情况考核追究机制，安全监督检查的时效性和权威性较差。从集团公司到各生产经营单位对安全工作不落实或落实不到位的问题，都有明确的考核规定，甚至可以采取停止生产的强制性措施。但是在这起事故中，业务保安部门、专职安全管理部门对自己布置的工作在现场迟迟得不到落实，却始终没有一个部门采取考核手段或更严厉的措施，这也是造成安全工作执行力差的一个重要原因。,3、现场隐患排查、安全确认制度形同虚设。按规定

8、，我们各级管理人员、每一名员工都有现场或岗位隐患排查、安全确认的责任和义务，这起事故从皮带安装验收到事发整整7天，每天几乎都有矿有关部门、区队领导到过现场，即使对坡度较大地点采用包角皮带，有大块滚落的隐患认识不足，但对有关部门已经提出这一隐患并明令加装安全设施的要求，各级管理人员是清楚的。对这一措施不落实的问题，显而易见，但除了安检人员外，没有任何一名管理人员或操作员工提出整改意见。由此可见，现场安全确认在这起事故中等于虚设，如果我们任何一名管理人员或操作人员通过确认，坚持安全设施不完善不生产的原则，这起事故也是完全可以避免的。,4、区队领导和员工危害辨识能力低。对包角皮带空载运转时，能够产生

9、块状物体滚落飞出的隐患认识不足，仅凭自身在现场观察到的情况，（即皮带重载运行过程中，大块物体没有出现滚落现象）便片面地认为：在皮带巷加装防止矸石滚落飞出伤人的安全设施没有多大必要。但是他们恰恰忽略了皮带在空运转过程中块状物体在皮带上附着力差的客观实际。这一思想也导致了矿有关部门要求该区加装安全设施的要求迟迟未得到落实，正如该区区长和安全副区长事后所说：这起事故是他们绝对没想到的。由此可见，对管理人员和员工的安全教育培训工作进和强化。当前应以进一步提升安全教育培训工作的针对性、有效性为切入点，重点对各级管理层进行安全责任意识、安全生产法律法规、专业安全技术知识等方面的教育培训；对岗位员工重点进行

10、现场危险预知、危害辨识等方面知识的培训，以尽快提高他们的规避风险，自救互救能力。此外，从目前实际情况看，各单位在现场危害辨识、安全确认方面，普遍缺乏具体运作程序、辨识方法和标准等方面的规范；在具体落实上，也没有一套相应的考核约束机制，这也是导致危害辨识、安全确认随意性强、现场安全管理、监督检查容易出现漏洞和缺项的重要原因，,这起事故发生后，现场没用半天就完善了防止大块滚落伤人的安全设施，但亡羊补牢，为时已晚，一名员工的生命已经无法挽回了，其教训之深刻，我们应牢记于心，终生不忘。,（六）这起事故应关注的几个问题：,1.这次事故是不是绝对“没想到的”？该区区长和安全副区长事后说：这起事故是他们绝对

11、没想到的。 （1）公司调度室在2009年3月1日六点班组织召开了设备移交现场会，将中间眼1.2m包角皮带由准备区移交给综三区。现场会上，与会的安检人员根据T1453外中间眼坡度较大，要求综一区在出煤前写出专门的安全技术措施，并在现场先完善好安全设施，防止大块滚落伤人。,（2）3月5日下午和3月7日夜班安检人员前后两次布置综一区在1.2m包角皮带下部安装网罩，以防止块状物滚落伤人，直到事发前安全网罩也未安装到位。 （3）综一区大修班长安排杨、王二人口头布置两名工人，在皮带空运转时，禁止往皮带上装载块状物料。 （4）矿业公司设备移交现场会以及安全管理人员曾三番五次提出“出煤之前必须在现场加装安全设

12、施，防止大块滚落伤人”的措施要求，并两次到现场督导。该区有四名主要领导都清楚此事，事发当天还专门派六点班一名班长去现场落实此项工作。 从以上可以看出,这次事故的发生，不是没有想到，而是对事故发生的概率估计不足，凭想当然、凭侥幸来做管理工作。,2.这次事故的根本原因是安全管理失控。 （1）从区安全管理看： 1）公司调度室在2009年3月1日六点班组织召开了设备移交现场会，将中间眼1.2m包角皮带由准备区移交给综三区。现场会上，与会的安检人员根据T1453外中间眼坡度较大，要求综一区在出煤前写出专门的安全技术措施，并在现场先完善好安全设施，防止大块滚落伤人。,2）对安检人员多次提出的“为防止大倾角

13、皮带异物飞出应加好挡板”的具体要求，至事发前仍未安装到位，同时也未及时写出书面的安全措施。 3）该区有四名主要领导都清楚此事，事发当天还专门派六点班一名班长去现场落实此项工作。班前会上，班长也提出了不许往空运转的皮带上装载大块的要求。,（2）从督导检查看： 1）现场会定的问题，由谁督导解决？ 2）现场安全设施到底归谁负责，始终没有落实到人头，致使隐患问题久拖不改，不具备安全运行条件的皮带盲目地投入了运行。不具备安全运行条件的皮带投入了运行，应由谁制止？ 3）业务保安部门、专职安全管理部门对自己布置的工作在现场迟迟得不到落实，却始终没有一个部门采取考核手段或更严厉的措施， 3这次事故的深层次教训

14、：领导把安全生产的责任和权利交给了我们，职工把保护他们生命安全的责任委托给了我们，我们的一点儿马虎、凑合、托拉和迁就，就有可能给职工的生命带来危险。,二、 矿业公司“3.10”一般事故,（一）事故概况： 1、事故发生时间：2009年3月10日2时55分 2、事故地点： 矿业分公司井下11水平A区的103浇油上洞口 3、事故类别：运输 4、事故性质：企业生产责任事故。 7、伤亡人员情况：死亡1人。 8、直接经济损失：25万元。,（二）、工程概况： 103浇油小洞口道岔是103翻笼出车道与103浇油小洞交汇道岔，由于103翻笼长年翻煤，出入频繁，道岔磨损严重，矿业公司决定三月份集中休期间对该道岔进

15、行更换。并且在安排施工以前，井运区专门召开班子会议和班队长以上管理人员会议，进行施工现场隐患排查，研究制订施工方案和安全技术措施。规定在103浇油小洞口以上60m处打好一道 “十”字闸。103翻笼绕道直洞打好一道“十”字闸，103挂链小屋上边打一道“十”字闸，在施工前将措施贯彻到施工的每名职工，并进行了双向签字。,（三）、事故经过及抢救过程： 2009年3月10日夜班，井运区巷修队轨道班安排14名工人去103浇油小洞口处进行更换道岔施工。 3月9日两点班末，103空车道存放了一趟空车，到换班时又上来一趟空车，为了给夜班换道岔做准备，班长安排必须将103空车道清空，挂链工将两趟空车，共计50个车

16、挂在一起，并让司机王将车拉到十一道巷电车房门口小挡处，将头车挡住存放在那里。 3月10日，夜班人员到现场后，先用一个电机车将十三个矿车拉过车房门口小挡后，将第十四个车挡在小挡处，摘了十三个车拉到11水平道嘴处，并在大道嘴外摘下一个车给架线工修架线搭脚手用，拉了十二个车去新北道换道使用。,巷修队党支部书记杨在摘车时嘱咐架线工张 、刘 ；修完架线后将车推到电车房门口和存放在那里的车挂在一起，然后就跟车一起去新北道换道去了。 轨道班换道岔人员到现场以后，先按措施规定的地点打上三道“十”字闸。然后开始从103室车道往里运新道岔，同时安排人在103浇油小洞口回旧道岔。待新道岔拉到现场后，由于该处打的“十

17、”字闸影响拉运道岔，现场班长张亲自指挥回掉“十”字闸。新道岔运到位后，现场人员将道岔稳在所换位置，并在装道岔的平车前横上一块75mm厚的大板，并将运道岔用的029号电机车刹上闸放在平车后边,2：55左右，架线工张 、刘修完架线后，将搭脚手用的矿车按杨书记的要求推行到存放车辆位置想和存放的车挂在一起。当他们将车推到位时与存放的这列矿车相撞，并将小档撞开，37个矿车沿103空车道往下滑去。两人见车跑了，急忙找料打眼，但没有奏效。看道嘴的朱看到跑车，忙跑到电机车房给下边打电话。此时，巷修队长魏到挂链小洞处找料，听到电话响就去接听，听到电话里说“车跑了，你们快躲开！”魏立即大喊“快跑”。此时，跑下来的

18、37个矿车撞在停放在此的029号电机车上，并推着车头和平车向换道岔施工地点冲去，将正在此处工作的李*撞伤胸部，经抢救无效死亡。,（四）、事故原因分析 1.直接原因：103空车线上存放的37个矿车受到冲击，将小档撞开，造成溜车，将下方正在从事换道岔工作的李万瑞撞伤致死。 2.间接原因： （1）施工安全技术措施在现场不落实。由于施工前制订措施时，已经排查出有可能跑车造成事故的隐患，并制定了将施工地点上方矿车清空和打“十”字闸的措施。现场人员在施工中私自将“十”字闸回掉，且不恢复；存放在施工地点上方的一列矿车也没运走，造成列车受到撞击后发生跑车撞人事故。,（2）现场安全管理不到位，安全确认流于形式。

19、现场盯岗人员、班队长均未对施工地点上方存放车辆情况进行确认，没有对安全设施不完善、“十”字闸被回掉的隐患及时进行处理。 （3）现场安全设施有缺陷。电机车房门口挡车器年久失修，没能起到挡车作用，始终没人检查维护。当车辆受到撞击时小档敞开，造成溜车。 （4）井运区安全管理不规范、安全教育培训有漏洞。致使现场员工自主保安、相互保安意识不强。对现场安全设施不完善，不具备安全施工条件的隐患问题没有引起足够重视。,（五）、由于管理失控造成事故的原因分析及应认真吸取的事故教训 1.事故单位现场管理人员安全意识淡薄，安全与生产的关系摆位不正。本来在安排此项工程前进行隐患排查时，已考虑到该段巷道坡度较大，有发生

20、溜车事故的可能性，并采取了清空施工地点上方存放的列车和打好十字闸的措施、但是真正到了施工现场，在场的区队管理人员和班长却早已把这一隐患和措施抛于脑后，心里想的就是快点把活干完，早点上井。特别是现场班长，在运送道岔时竟然亲自指挥并动手回掉十字闸，且在重车通过后不予恢复，可见我们的直接生产组织者对安全的忽视程度有多么严重。,2.事故单位各层次管理人员安全责任界定不清，履职尽责能力素质较低。施工现场既有班长现场指挥，又有井运区两名管理人员和巷修队两名主要领导现场盯岗、但是，盯岗人员、带班人员谁具体负责什么、检查什么、却谁也说不清楚。此外，盯岗带班人员不了解或不掌握施工安全技术措施，仅凭自己的经验组织

21、或监督检查现场施工，也是一个带有普遍性的问题。一般情况下，各生产区队施工安全技术措施都是由工程技术人员负责编制、审批并在班前会上向施工人员贯彻，而区队其他管理人员包括参加带班盯岗的支部书记、工会主席、团支部书记等基本上是不参加班前会的，很少有人清楚措施内容。让这些同志去现场盯岗，不但不能做到按规程措施组织监督现场施工，反而使现场班长在安全管理上产生了依赖心理，淡化了主体责任。在这起事故中通过考问区队带班领导，除技术人员外，几乎无人能说清楚措施内容。领导带班盯岗制度在安全管理上形同虚设，根本没起到积极作用。,3.现场隐患排查、安全确认制度流于形式。规程措施在现场的落实情况是隐患排查、安全确认的首

22、要内容。这起事故从开工到事发，施工地点上方共37辆矿车始终未按措施规定清空，103浇油小洞口以上60m处打好一道 “十”字闸的规定，开工打在了小洞口以上20米位置，且在运输道岔时被回掉。对这两条措施不落实的问题，稍加留心就能发现，但我们在场的5名管理人员、近20名工人对这一威胁自身安全的重大隐患问题，却没有任何一人提出异议。由此可见，隐患排查、安全确认目前在基层还只是停留在口头上，尚没有一套严格的程序和考核制约机制的约束，根本没有得到认真落实，发生事故决非偶然。,4.现场安全管理粗放，日常安全监督检查不到位。事故单位各级管理层缺乏依法依规组织安全生产的意识，安全管理与现场操作随意性很强。施工现

23、场无人进行规程措施对号，车头房门口处的小挡早已失效，日常巡视检查始终无人发现或提出解决意见，造成一撞就开。同样，矿业公司在每旬一次的安全质量标准化检查验收中，运输专业组也始终未发现挡车器失效问题，由此可见，集团公司提出的安全生产“三全”管理，（全员、全方位、全过程）在运行过程中也没得到落实。,5.员工危害辨识能力低，安全教育培训工作针对性不强。对施工地点上方存放的矿车以及十字闸被拆除问题，现场管理人员以及施工人员大多数都很清楚，然而对这一重大隐患，大家都未引起重视，没有意识到一旦溜车可能会造成的严重后果，直到列车冲到了眼前，才惊慌失措四处躲避。近年来集团公司所发生的事故，几乎都有类似问题。说明

24、当前无论管理人员还是操作员工，仍普遍存在危害辨识素质较差问题。对这一问题，应引起各级高度关注。要进一步提高安全教育培训工作的针对性、有效性，起码让大家知道自己所在的工作岗位有哪些危险、危害因素，每一种习惯性违章操作行为可能会带来的危险是什么，以尽快提高他们规避风险的能力。,这起事故发生时，共有14名员工在现场施工，只是由于其他人员躲避及时，才侥幸未造成多人伤亡的严重后果。事故发生后，该矿业公司认真吸取事故教训，在井下所有调车作业场所，都专门安装了牢固的平巷 挡车装置，重新设计制作了专门的一体式十字闸，进一步完善了现场安全管理与监督检查制度。但愿此类事故在开滦集团所属单位不再重演。,（六）这起事

25、故应关注的几个问题：,1.安全措施制定后，为什么不认真落实？ 事故案例介绍：井运区专门召开班子会议和班队长以上管理人员会议，进行施工现场隐患排查，研究制订施工方案和安全技术措施。 （1）要求三处打闸，结果打了三处却又拆了一处。 （2）为了给夜班换道岔做准备，班长安排必须将103空车道清空，挂链工将两趟空车，共计50个车挂在一起，并让司机王*将车拉到十一道巷电车房门口小挡处，将头车挡住存放在那里。可是，却只拉走十三辆，留下三十七辆，成了安全隐患。 （3）领导布置的工作，只有一件落实了，即：将搭脚手用的矿车，按杨书记的要求推到存放车辆位置，和存放的车挂在一起。当他们将车推到位时与存放的这列矿车相撞

26、，并将小档撞开，37个矿车沿103空车道往下滑去。成了事故的起因。,2.管理人员在这起事故中的作用： （1）由于该处打的“十”字闸影响拉运道岔，现场班长张亲自指挥回掉“十”字闸。 （2）盯岗人员、班队长均未对施工地点上方存放车辆情况进行确认，没有对安全设施不完善、“十”字闸被回掉的隐患及时进行处理。 （3）电机车房门口挡车器年久失修，没能起到挡车作用，始终没人检查维护。当车辆受到撞击时小档敞开，造成溜车。 （4）巷修队长魏到挂链小洞处找料，听到电话响就去接听，听到电话里说“车跑了，你们快躲开！”魏立即大喊“快跑”。,3.安全措施由谁在现场抓落实？ 案例介绍：施工现场既有班长现场指挥，又有井运区

27、两名管理人员和巷修队两名主要领导现场盯岗、但是，盯岗人员、带班人员谁具体负责什么、检查什么、却谁也说不清楚。此外，盯岗带班人员不了解或不掌握施工安全技术措施，仅凭自己的经验组织或监督检查现场施工，也是一个带有普遍性的问题。一般情况下，各生产区队施工安全技术措施都是由工程技术人员负责编制、审批并在班前会上向施工人员贯彻，而区队其他管理人员包括参加带班盯岗的支部书记、工会主席、团支部书记等基本上是不参加班前会的，很少有人清楚措施内容。让这些同志去现场盯岗，不但不能做到按规程措施组织监督现场施工，反而使现场班长在安全管理上产生了依赖心理，淡化了主体责任。在这起事故中通过考问区队带班领导，除技术人员外

28、，几乎无人能说清楚措施内容。领导带班盯岗制度在安全管理上形同虚设，根本没起到积极作用。,4.这起事故发生的另一个原因： 这起事故在分析时，说到一句话：“已考虑到该段巷道坡度较大，有发生溜车事故的可能性，”研究制定了安全技术措施。为了保证在翻煤时，矿车之间能够拉开，不刮车，翻笼两侧轨道都有一定坡度。特别是空车道，为了能够保证空车滑行，一般坡度较大。但是，按规定，坡度一般要求在千分之五到千分之八。两个人推一辆车，和静止的三十七辆车相撞，且车前还有小挡。竟把三十七辆矿车撞走了。是两人推车的力量太大了？还是轨道坡度太大了？值得商榷。我们分析事故的目的是吸取教训，既不能强调客观，忽视主观；也不能单纯重视

29、主观，而忽视客观问题。,5.这起事故的深层次教训： 这起事故的深层次教训主要是要认真抓好安全措施在现场的落实。 （1）现场管理人员、盯岗人员和业务保安、安全检查人员都要在上岗之前，认真学习保安规程、安全技术措施和有关规定，掌握检查的依据。盯岗人员要明确盯岗责任和重点。 （2）现场检查心要细，按照保安规程、安全技术措施和有关规定的要求，不放过任何蛛丝马迹，督促现场操作人员严格按照要求去操作。 （3）发扬铁面孔、铁手腕、铁心肠的“三铁”精神，发现“三违”行为，绝不留情，留情既意味着对职工生命的放弃，在这一点上，我们不能有一丝点儿迁就、侥幸心理。,三、 矿业分公司“4.24”一般事故,（一）、事故概

30、况 1.事故时间：2009年4月24日6时30分 2.事故地点： 矿业分公司地面老井至新井窄轨运输专用线十间房处。 3.事故类别：运输 4.事故性质：生产责任事故 5.事故伤亡情况：死亡一人 6.直接经济损失24万元。,（二）、事故地点工作概况 为改善地面生产作业环境，从今年年初开始， 矿业公司在地面新老井附近各修建一座列车编组站，施工过程中形成的建筑垃圾和工业垃圾清理后装矿车，由井运区负责拉到新井垃圾站，然后统一用汽车拉至矿外。事故地点位于老井至新井的窄轨运输专用线,（三）、事故发生经过和事故救援情况 1.事故发生经过 2009年4月24日十点班，井运区安全副区长张主持召开班前会，三队副班长

31、薛分配任务。其中安排地面电车司机李和吉负责将14车垃圾和建筑砖送到新井。22：30分吉 、李上岗后先从地面蓄电池车房开出一台12吨蓄电池机车，带齐连接链后到老井西侧存放列车地点，发现车下道眼垃圾较多，影响行车，吉瑞光和李宗华便先清理道眼。24日凌晨2：00开始降雨，吉和李到会议室避雨； 5：00左右降雨减小，二人回到工作现场将道眼清干净，并将14辆车链挂好。吉和李商议由吉瑞光再去取一台机车，在这趟列车前面牵引。过了一会吉回来说下雨天气架线机车不能出库使用，决定自己在列车前端了望指挥，由李开12吨蓄电池机车将14个车顶到新井。约6：15分，吉吹三声口笛发出开车信号，李开始顶车。当所顶车辆经过地面

32、废旧物料存储站附近时，列车前面四个车落辙，最前端一辆车脱轨后撞在轨道南侧架线立柱上，将吉挤在车与柱子之间，造成胸部及右大臂受伤。 2.事故救援情况 李发现吉被挤后马上将车拉回3米左右，然后立即找副班长薛汇报，薛马上向区值班室及公司汇报；公司调度室接到吉受伤的报告后，立即派救护队员赶赴现场展开施救。救护队在现场进行临时救治后将吉送往医院进行紧急抢救。至9：30分伤者吉经抢救无效死亡。,（四）、事故发生原因分析 1.直接原因： 井运区地面窄轨列车在运输线路上顶车作业过程中，前方四辆矿车行经弯道处落辙，第一辆落辙的矿车将在列车前端指挥的吉顶在架线立柱上，挤压致死。 2.主要原因 （1）井运区有关地面

33、窄轨运输的行车安全技术措施在现场不落实。现场人员违章作业，在非调车作业的运行线路上顶车作业。致使矿车落辙后，将在列车前方指挥的跟车工挤压致死。 （2）事故区段的弯道维护质量较差，不符合质量标准要求，加之在阴雨天气下行车，车速较快、路面较滑，造成矿车落辙。,（3）跟车工危害辨识及避灾能力较差，在矿车发生落辙时，没有及时正确躲避。 （4）区队两级安全管理有漏洞，对非主要运输线路的安全运输问题重视程度不够，隐患排查不到位。 （5）井运区对员工的安全教育不到位，有关安全行车的技术措施执行不到位，员工“双保”意识较差。,（五）、造成事故的深层次原因分析及应认真吸取的事故教训 1.事故单位对零散作业岗位工

34、种疏于管理，现场操作人员安全意识淡薄，随意性操作。按操作规程和本单位制定的安全技术措施规定，矿井窄轨运输，除从事调车作业外，严禁机车顶车作业。对这一要求，现场两名司机都很清楚，但是受运输线路条件的限制，实施牵引作业必须另外再找来一台机车，两名司机为图省事，擅自决定违章顶车作业，同时在顶车过程中，车速较快，造成矿车落辙。两名司机之所以敢于违章顶车，除了思想上麻痹外，更主要的还是由于对地面运输很少有管理人员到现场检查，况且又是在凌晨时段。由此可见，尽管两个规范已实施几年，不规范的操作行为仍随处可见，规范管理、规范操作任重而道远。特别对零散作业工种岗位和特殊班次，更要加强管理和监督检查，不能放任自流

35、，否则百密一疏，同样会造成事故。,2.现场运输环境存在严重缺陷，不具备安全运输条件。从老井到新井的运输线路，距离达1500米左右，中间没有一处可以调车的道岔；要想牵引作业，必须同时使用两台机车，一台机车将列车从调车场顶出来，另一台机车在外等候。这种调车作业方式操作起来比较麻烦，但由于两井之间运输任务较少，矿上一直没对此线路进行改造。此外，事发地段正处在弯道区域，轨道维修质量较差，井运区巡视检查不到位，使这一隐患迟迟未得到解决。这一情况说明，事故单位现场隐患排查、安全确认有漏洞，没有做到全方位进行。同时也说明，安全质量标准化工作无处不在，必须坚持全员、全过程、全方位管理，任何区域、任何地点，只要

36、有人作业，都要严格按标准设计，按设计施工，按标准检查维护。绝不能有临时凑合的思想。,3.员工危害辨识能力低下，安全教育培训工作针对性不强。从事发现场环境看，虽然达不到质量标准化要求，但轨道两侧行人道还是比较平坦宽绰的。由于事发地段临近办公用房，线路两侧也都用金属网进行了封闭，如果跟车指挥人员在顶车作业过程中，精力集中，对事故危险有一定的预知能力，即使发生落辙，在列车前方指挥的人员也是完全有条件躲避的。这一情况说明，目前在员工队伍中，仍普遍存在危害辨识素质较差问题。要认真吸取事故教训，必须进一步提高安全教育培训工作的针对性。,（六）这起事故应关注的几个问题：,1.员工违章操作的客观原因是什么？

37、（1）吉和李商议由吉瑞光再去取一台机车，在这趟列车前面牵引。过了一会吉回来说下雨天气架线机车不能出库使用，决定自己在列车前端了望指挥，由李开12吨蓄电池机车将14个车顶到新井。 （2）从老井到新井的运输线路，距离达1500米左右，中间没有一处可以调车的道岔；要想牵引作业，必须同时使用两台机车，一台机车将列车从调车场顶出来，另一台机车在外等候。 （3）事故分析没有讲的原因，即使是中途有调车道岔，司机也不愿意调车，因为调车了，到翻笼还得把机车调回来，太繁琐。 以上说明，制止“三违”，不能光在行为上下工夫，还要在物质上做文章，为员工不违章创造条件。,2.事故分析的原因有待商榷。 （1）案例中有这么二

38、段话：一段话是事故的第一个主要原因：“现场人员违章作业，在非调车作业的运行线路上顶车作业。”意思是说事故是由在非调车作业的运行线路上顶车作业造成的。第二段是事故的第三个主要原因：“跟车工危害辨识及避灾能力较差，在矿车发生落辙时，没有及时正确躲避。意思是说“如果跟车指挥人员在顶车作业过程中，精力集中，对事故危险有一定的预知能力，即使发生落辙，在列车前方指挥的人员也是完全有条件躲避的。”这里有一个问题应该探讨，这就是造成这起事故的真正原因是什么？不顶车、提前预知做的好，固然可以避免这起事故，但如果死者不在那站着，岂不是更好。提前预知是思维方法问题，顶车不顶车有个条件问题，所以，我们吸取教训，首先要从解决人的站位安全上做文章，况且