2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南 (NXPowerLi.ppt

1、2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南,中南大学湘雅医院 李小远,2004年发布第一个感染与脓毒症诊断及治疗的国际指南 2006及2007年再次评审 2008年公布修订内容,第一部分 严重脓毒症的治疗,一、诊断 脓毒性休克：经最初液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度4mmol/L 尽可能在抗生素使用前留取标本 进行快速及时的影象学检查以早期确定潜在的感染病灶,二、 抗生素治疗,1、原则：在就诊后1小时内尽早静脉使用抗生素 2、经验性抗生素应函盖所有可疑病原菌的一种或多种药物，并且渗透到感染病灶中的药物浓度足够高 推荐每天评价抗生素治疗效果 对怀疑或已知假单胞菌属感染者建议联合治疗,经验性治疗

2、不超过35天，应尽快明确病原 3、抗生素疗程一般为710天，下列情况适当延长：临床治疗反应慢、感染病灶未完全清除、存在免疫缺陷（包括中性粒细胞减少症） 4、一旦确定为非细菌感染，立即停用抗生素,三、感染源控制,需紧急处理的特定感染争取在症状出现6小时内确定或排除诊断 对严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可控制的感染源存在 病原学治疗采用损伤最小的干预措施 建立其他血管通路后，立即拔出疑为感染灶的血管内器具,四、液体疗法,晶体与胶体液等效，但晶体液用量明显多于胶体 脑卒中与脑外伤时胶体优于晶体 液体复苏的初始目标： CVP至少达到8mmHg 机械通气12mmHg,推荐采用液体冲击疗法 30分钟内

3、输注晶体5001000 ml 胶体300500 ml 可视复苏情况重复冲击 冲击疗法反指征：CVP或肺动脉楔压（心脏充盈压）增加,五、血管加压类药物,目标；MAP65mmHg 目的：保证重要生命器官血流灌注 注意：基础血压,去甲肾上腺素和多巴胺是首选升压药 低剂量多巴胺没有保护肾功能作用 二线升压药：首选肾上腺素,需要尽快升压的病人应建立动脉通路 测血压更准确 数据可重复分析 连续监测更可靠,六、正性肌力药物,标志：心脏充盈压升高、心输出量降低 药物：多巴酚丁胺 注意事项： 没有监测心输出量者，建议联合使用心肌收缩药/血管加压药 能够监测心输出量及血压，单独使用血管加压药,七、糖皮质激素,降低

4、推荐级别：仅推荐用于血压对于液体复苏和升压药治疗不敏感者 优先考虑使用氢化可的松 用量：每日300mg当量 大剂量是无效或有害的 停药指征：不需使用升压药时,八、重组人活化蛋白C,适应症 成年人有下列情况： 1、脓毒症伴器官功能不全 2、临床评估为高死亡危险（APACHE25或有器官功能衰竭） 3、没有禁忌,九、血液制品,血红蛋白70g/L时输注浓缩红细胞 不推荐常规使用促红细胞生成素 无出血及进行有创操作，不用新鲜冷冻血浆 不推荐抗凝血酶 血小板计数5109/L，无论有无出血都应输注血小板,第二部分 严重脓毒症支持治疗,一、机械通气 脓毒症所致急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARD

5、S），机械通气潮气量6ml/kg 监测ALI/ARDS患者的呼吸末平台压，将最初平台压高限设定为30cmH2O,无证据支持哪种方法绝对优于另一种 压力控制 容量控制 压力释放通气 高频通气,允许ALI/ARDS患者存在高碳酸血症 允许性高碳酸血症：PaCO2高于正常 注意：代谢性酸中毒应限制使用；高颅内压者禁用,推荐设定PEEP PEEP5cmH2O是防止肺泡萎陷的下限 两因素：胸廓与肺的顺应性 缺氧程度和吸氧浓度,俯卧位吸氧,在有经验的单位应考虑采取俯卧位改善患者的血氧交换 1967年，Piehl等首次报道了俯卧位通气（Prone Position Ventilation，PPV）在呼吸衰竭

6、患者中的疗效 在50%70%的ARDS患者中，PPV可以明显改善肺的氧合功能，使吸入氧浓度（FiO 2 ）和呼气末正压（PEEP）水平降低,俯卧位通气改善氧合的可能机制,1、 俯卧位使肺内气体重新分布 俯卧位时胸膜腔的压力梯度减少，使背侧肺部重新开放，气体分布更加均匀。,2、俯卧位时水肿液重新分布 水肿液向腹侧重新分布，背侧的萎缩的肺泡因而复张 3、肺内血液分流的改变 通过改善通气血流比，从而减少肺内分流,4、减轻心脏对肺的压迫 俯卧位时因心脏直接指向胸骨，肺脏几乎不受心脏重量影响， 5、其它 局部膈肌运动改变 更利于肺内分泌物的引流,俯卧位通气的实施,治疗时机 无论任何原因的肺水肿，合理使用

7、PEEP仍不能将吸入氧浓度（FiO 2 ）降至60%以下 在ARDS早期，即使没有严重的氧合功能障碍，也可以使用PPV。,禁忌证 血流动力学不稳定、颅内高压、急性出血、脊柱受损、骨科手术、近期腹部手术、妊娠、不能耐受头部朝下的姿势,具体方法,无需特殊的翻身床，但床面必须柔软。 先充分吸净气管内分泌物，给予适当肌松剂及镇定剂，稳定10min，然后由34人一起将患者移至一侧再转俯卧位，并用软垫垫起双肩及髂部以保证胸腹部的活动，头偏向一侧，注意检查各种导管有无脱落并做好固定。,治疗时间 尚无统一标准，大多根据临床经验来确定 45min到136h不等 目前判断治疗有效的唯一标准是PaO 2 ，而治疗效

8、果及显效时间存在较大的个体差异，这可能与患者每阶段病理变化的程度不同有关,存在问题及预防,1、血流动力学的影响 影响不大。 部分患者由仰卧位转变为俯卧位时，出现血压下降、心律失常或氧饱和度下降（一般持续时间较短，不需要变换回仰卧位）。 1、持续有创动脉血压、心电图、氧饱和度监测。 2、维持患者的氧合，必要时可在翻身前将吸入氧浓度提高;部分患者可以考虑预防性应用抗心律失常药;支撑物放置不当可致腹内压增加、下腔静脉受压而引起低血压。,2、对机械通气的影响 胸廓的顺应性下降。 潮气量降低，每分钟通气量下降 血CO 2 水平升高。 措施：把压力支持水平提高或将通气方式改为定容通气;同时，应注意重新设置

9、气道压力报警上限。,3、各种管道的脱出 翻身过程中要注意：适当给予镇静或肌松剂 翻身时，专人保护气管插管及大静脉管路。,4、其它 外周神经损伤、关节脱位、眼球或角膜损伤、眼眶周围或结膜水肿、褥疮等 原因：多由俯卧安置不当 所致,俯卧位通气的小结,尽管ARDS时施行俯卧位治疗对改善通气有一定疗效，但与生存率或死亡率之间的关系尚无定论；其次改善氧合功能的确切机制，其疗效存在个体差异的原因，俯卧位治疗的指征、时机及每次治疗的持续时间等问题尚需进一步深入研究。,如无禁忌，推荐机械通气者保持半卧位，以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎（VAP）。 建议床头抬高3045度。,无创通气,仅对符合下列条件者推荐：

10、1、轻度呼吸衰竭（相对较低的压力支持和PEEP有效） 2、血流动力学稳定 3、能自主咳痰和保护气道 4、主观期望早日康复 5、较舒适且易唤醒,脱机时机,在进行自主呼吸试验的同时满足以下条件： 1、可唤醒 2、血流动力学稳定 3、无新的潜在严重疾病 4、只需低通气量和低PEEP 5、面罩或鼻导管给氧可满足要求,对已有ALI且无组织低灌流者，推荐保守补液,二、镇静、麻醉、神经肌肉阻断剂,需要镇静者应制定麻醉目标 推荐间歇或持续给药清醒再给药 连续性静滴镇静剂增加患者机械通气和住ICU的时间,除非必须，不推荐使用神经肌肉阻滞剂 条件：正确镇静和镇痛后仍不能安全插管和通气 指征：辅助机械通气 获利：改

11、善胸廓顺应性、减少呼吸对抗及气道蜂压,第三部分 其他,一、血糖控制,所有重症脓毒症者常规监测血糖 血糖控制在83mmol/L（150mg/L） 接受胰岛素治疗者每12小时监测一次血糖，稳定后每4小时一次 注意： 1、快速血糖监测值可能低于实际 2、降低血糖水平与减少血糖波动同等重要,二、肾脏替代治疗,持续肾脏替代治疗与间断治疗等效 对血流动力学不稳定者，建议持续肾脏替代辅助维持液体平衡 目前尚无选择何种方法的定论,三、碳酸氢盐治疗,不足：加重水钠潴留、增加血乳酸和PCO2、减少血清离子钙 注意：高乳酸血症、pH715不宜使用,四、预防深静脉血栓形成,严重脓毒症者推荐小剂量普通肝素 23次/日 禁忌症：血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血 有禁忌者推荐器械预防措施：逐渐加压袜、间歇压迫器 禁忌：血栓形成,非常高危者推荐低分子量肝素而非普通肝素 使用过程中注意监测凝血功能及血小板,六、预防应激性溃疡,推