心电图临床意义.ppt

1、历史、地位,一、概述,荷兰生理学家爱因托芬,1903年问世,广泛应用于临床诊断和监测，对心律失常具有决定性的诊断，一直没有取代的方法。,心电图临床意义,1.对各种心律失常作出判断。 2.明显显示心肌受损、供血不足和坏死现象。 3.观察某些药物的应用过程中： a、对心肌的影响。 b、对心律失常治疗效果。 4.观察某些电解质紊乱所致心电变化，作为治疗参考依据。,心电向量,心电轴,描记方法,正常心电图,教学目标,掌握正常心电图各波形的特点和正常值范围。 熟练掌握心电图的读图方法和步骤。 能初步识别正常心电图。 树立细致认真的工作态度。,传导系统,心脏电的传导： SN结间束房室结希氏束束支（左右） 浦

2、肯野纤维,二、原理心电活动 链接,二、原理心电活动 链接,心肌细胞一直处于节律性的静息、除极、去极化、复极及静息这一变化中，从而产生相应的电位变化。两个状态、两个过程,二、原理心电向量(三个概念三个影响因素）,定义一： 心肌细胞除极复极过程中产生的电力，具有方向、大小和极性，用带箭头线段表示，称为心电向量(vector) 。,心肌细胞产生电流,心肌细胞产生电流,二、原理心电向量,心肌细胞排列各不相同,二、原理心电向量,定义二 在每一瞬间的除极过程中均有大量的心肌细胞产生电活动，它们电量全力就形成该瞬间心电综合向量。,二、原理心电向量,定义三： 在一个心动周期中，除极按顺序进行，所有每个瞬间心电

3、向量形成了整个心脏的心电活动，形成了心电综合向量。,二、原理心电向量,二、原理心电向量,链接flash,影响心脏电位强度的因素： （1）心肌细胞数（呈正比） （2）电极位置与心肌细胞之间的距离（呈反比） （3）电极方向与心肌除极方向所构成夹角夹角愈大，电位愈强）,二、原理心电向量,二、原理心电图概念,心电图机,+,-,心脏激动产生电流人体组织体表心电图机处理（电极放大描记） 电位变化（曲线图） 心电图,将电极安放在体表任何两点，用导线与心电图机的正负两极相连，就可构成一个闭合电路，称之为导联。,三、导联,导联就是反映各室面的电位变化。,三、导联,导联正极所对心脏的室面，其所获得的就是该室面的电

4、位变化，（相当于从不同方向观看心脏）,三、导联意义,熟知心电图的描记和测量,(一)心电图的描记方法 常用心电图机操作方法： 1、解释目的，消除紧张，取得合作。 2、支除金属饰品、电子表等，以防电波干扰。 3、平卧于床上，裸露安放电极部位，注意保暖，防肌肉震颤产生干扰。 4、清洁皮肤(用盐水/酒精棉球)后将电极固定于皮肤。 5、联接导线：红接右、黄接左、绿线接左下脚，V1V5要分清。 6、置图纸，开电源，定标电压为1mV。,7、进导联，按、avR、avL、avF、V1-V6顺序描记心电图。 8、出现基线不稳或干扰时，查看呼吸情况，电极接触是否良好，有无交流电干扰等。 9、描记完毕后，关电源，取下

5、电极，擦干电极，协镞助病人起床。 10、标图：在图纸左上角上标明姓名、性别、年龄、日期、时间，在相应心电图纸上标明导联符号。,心电图,概述,心电向量,心电轴,熟知心电图的描记和测量,心电图导联,将电极置于人体的任何两点并用导线与心电图机连接，这种连接方式和装置称为心电图导联,肢导联 双极标准肢体导联： 加压单极肢体导联：aVR aVL aVF 胸导联 单极心前导联：V1、V2、V3、V4、 V5、 V6、,标准导联(12条),三、导联命名,描记心电图电影链接,胸导联单极心前导联 反映心电激动的综合心电向量；电极面对部位心肌的局部电位。 V1：胸骨右缘第4肋间。 V2：胸骨左缘第4肋间。 V3：

6、在V2与V4连线的中点。 V4：左第5肋间锁骨中线上。 V5：与V4同一水平的左腋前线上。 V6：与V4同一水平的左腋前线上。,三、导联连接,胸导联单极心前导联 V1：胸骨右缘第4肋间。 V2：胸骨左缘第4肋间。 V3：在V2与V4连线的中点。,三、导联连接,V4：左第5肋间锁骨中线上。 V5：左腋前线上与V4同一水平。 V6：左腋中线上与V4同一水平。,心脏的电激动有序地传播，引起一系列电位变化，形成心电图上相应的波段，组成一个图形。,四、图形命名,三波：P、QRS、T。 三段：PR、ST、TP 三间期：PR、QT、RR（或PP） *:J点 U波,P-P,R-R,四、图形命名,心电图纸,纸速

7、：25mm/s 标准电压： 1mv/10mm,心电图纸,心电图纸,波段测量,1、时间 自波形起点的内缘测至波形终点的内缘。2、振幅 正向波： 基线上缘波形顶点 负向波： 基线下缘波形底端注：基线以T-P段为准。,QRS综合波命名,1、QRS波群中首先出现的位于参考水平线 以上的正向波为“R”波； 2、R波之前的负向波称为“Q”波； 3、R波之后的第一个负向波为“S”波； 4、继S波之后的正向波为“ R ” 波； 5、R 波后再出现负向波称为“ S ”波； 6、若QRS波只有负向波，则称之为QS波。,QRS综合波命名,根据其幅度大小定： Q或q、 R或r、 S或s 。,P QRS T 原理 心房

8、除极 心室除极 心室快速复极 形态 、aVF RV1-5 渐大 、V4-V6 V1-V6、aVR SV1-5 渐小 aVR同主波 电压 肢0.25mv RV11.0mv 1/2RT1/10R 胸0.2mv RV52.5mv 当T1/2R则T高尖 RV5+SV14.0mv男 RV5+SV13.5mv女 Q 1/4 R 时限 0.11S 0.060.11S 意义 房大、失常 室大、失常、心梗 心肌缺血,_,_,四、图形-波的正常值,V1,V2,PR ST TP 原理 心房复极 心室缓 心脏静息 交界区激动 慢复极 极化 电压 肢0.05mv 肢0.05mv 肢0.1mv 胸0.3mv 意义 测ST

9、偏移 心肌缺血 测波幅基线,_,_,四、图形-段的正常值,PR QT RR（PP） 原理 心房除复极 心室除极和 心动周期 房除室除 复极总时间 时间 0.12-0.20S 0.32-0.44S 0.6- 1.0S 意义 房室传导 心肌损伤 计算心率,_,四、图形-间期的正常值,J点 U波 原理 心室除极与 心室后继电位 复极的交点 形态 与T波一致 电压 0.3mv 意义 测ST偏移 低血钾 注意：三个标准导联或三个加压单极肢体导联中，每个导联QRS波群正向波与负向波的绝对值相加如小于 0.5 mV，称为肢体导联低电压。,四、图形-其他,1、规则心率：60/RR（或PP） 2、不规则心率：

10、1）、60/5个（RR）/5 2）、3秒钟R数20 3、查表法4、心率尺,五、心率,快速阅读法：规则心率,300,150,100,75,60,50,五、心率,快速阅读法：不规则心率,心率=3秒钟R数20,五、心率,电轴定义 心室除极过程中全部瞬间QRS综合向量的总和，称心电轴。,六、电轴,右偏,正常,左偏,六、电轴,心电图学中通常所指是平均电轴投影在前额面上的心电轴。 可用心电图中任何两个肢体导联的QRS波群的电压或面积计算出心电轴。 一般采用平均心电轴与导联正侧段之间的角度来表示平均心电轴的偏移方向。,六、电轴,、,测定方法：1、目测法： 用、导联QRS波群的主波方向，估测电轴是否偏移。A、

11、口诀法： 尖并尖，轴不偏； 尖对尖，向右偏； 口对口，向左走。,六、电轴,2、准确测量方法：1）、振幅法： 分别测算I和导联的QRS振幅的代数和，然后将这二个数值分别在导联及导联上画出垂直线，求得两垂直线的交叉点。电偶中心0点与该交叉点相连即为心电轴，该轴与 导联轴正侧的夹角即为心电轴的角度。,六、电轴,六、电轴,结果判定：正常：-30o +90o 左偏：-30o -90o 右偏：+90o +180o 极度右偏：-90o -180o 临床意义： 电轴左偏：LV大、LBBB、左前分支阻滞 电轴右偏：RV大、RBBB、左后分支阻滞,六、电轴,P波,方向：、aVF、V4V6直立，aVR倒置，其余导联

12、可低平、倒置或双向。 时间（宽度）：0.11s。 电压（振幅）：肢导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.2 mV。,正常心电图各波形成的特点及正常值,正常心电图各导联P波,P-R间期,正常成人P-R间期为0.12 0.20s之间 测定P-R间期应选择P波最宽，QRS波群起点清楚，最好有q波的导联，一般选择导联,QRS波群,时间 一般测量标准导联中最宽的QRS综合波群,或在V3导联中测量 正常成人为0.060.10s，最宽不超过0.11s。儿童0.040.08s,QRS波群,波形和振幅 肢导联 形态：通常在工、aVL、aVF导联中，呈qR、RS或R型；在aVR导联中，主波向下可呈QS、rS、r

13、Sr或Qr型。 振幅：大多数肢导联中，R波振幅在0.06 1.5mV之间，其中RaVR0.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.OmV，RI1.5mV。,QRS波群,波形和振幅 胸导联 形态：V1、V2导联中多呈rS型；V5、V6导联中多呈qR、qRs、Rs或R型；V3、V4导联中呈RS型(R波与S波振幅大致相等)。 振幅：Q波，V5、V6常有小Q波，但不超过R波的14，宽度不超过0.04s；R波，RVl1。,QRS波群,时间0.12s，表示室内传导障碍。 振幅超过正常，考虑左或右心室肥厚 若肢体导联的每个QRS波群（R+S或Q+R）电压的绝对值都小于0.5mv或每个胸导联QRS波群电压的绝

14、对值都不超过0.8mv，称为低电压，常见于心包积液，肺气肿、甲状腺功能低下和肥胖人,Q波,正常Q波振幅不超过同导联R波的1/4，时间不超过0.04s。 V1、V2导联不应有q波，但可以呈QS型 avR导联可呈QS或Qr型 如在其他导联出现超过正常范围的过深、过宽的Q波，称为异常Q波，常见于心肌梗塞,J点,QRS波群的终末部分与S-T段起始之交接点，称为J点。 通常J点上下偏移不超过1毫米，大多大等电位线上,S-T段,正常的ST段为一等电位线，但可有轻度向上或向下偏移。 正常人S-T段压低在R波为主的导联上不应超过0.5mm；而S-T段抬高除V1-2导联不超过0.3mV, V3导联不超过0.5m

15、V， V4-6导联不应超过0.1mV 。 测定S-T段要在J点后0.04s处。,T波,形状 可有多种不同形状，这取决于T向量环在各导联轴上的投影。 一般情况是，直立T波低园而宽大，其近肢（T波起始点至波峰或波谷）的坡度较远肢（T波远峰或汉清至T波终末）为小，使波形不对称。如两肢对称，是异常现象,T波,方向 正常方向多与QRS波群的主波方向一致 、V4V5导联直立，avR导联倒置。 、avL、avF、V1-3导联可以直立，双向或倒置 但若V1导联直立，V3导联就不应倒置。,T波,振幅 胸前导联中，T波较高，V2V4导联可高达1.5mv，但不应超过1.5mv，V1的T波不超过0.4mv，一般不超过

16、0.6mv。在R波为主的导联上，T波不应低于R波的1/10；Tv5Tv1。,Q-T间期,Q-T间期的长短与心率的快慢有密切关系，心率越快，Q-T间期越短，反之则越长 正常Q-T间期的正常范围为0.32-0.44s，超过此限即为延长。 Q-T间期延长伴T波异常可出现极为严重的心律失常。,U波,在T波后0.020.04s出现的小波，其方向一般与T波一致，振幅很小 胸导联（尤其在V3）较清楚，可达0.20.3mv U波明显增高常见于血钾过低 U波倒置可见于高血钾和心肌缺血等,阅读心电图的步骤,找出波，确定是何心率 测定心率，P-R间期及Q-T间期 判断心电轴 检查各导联中P波、QRS波群、T波的形态

17、、电压、时间及相互比例 检查S-T段是否有偏移 结合临床下诊断,填写报告单,心率 次/分，心房率 次/分，心室率 次/分， P-R间期 秒，Q-T间期 秒 P波：电压、时间、形态 QRS波：导联呈 型，导联呈 型，导联呈 型，aVR导联呈 型，aVL导联呈 型，aVF导联呈 型，V1导联呈 型，V2导联呈 型，V3导联呈 型，V4导联呈 型，V5导联呈 型，V6导联呈 型。RV1 = mv，RV5= mv，RV5 +SV1= mv，时限为 秒,填写报告单,ST-T： 心电图诊断结果：,(一)心房肥大： ECG上主要影响 P波形态、时间、电压。,房 室肥大,左心房肥大,右心房肥大,左心室肥大,右

18、心室肥大,左心房肥大时，其终未向左后方向除极向量增大，时间延长，而心房除极先左后右，故ECG表现：双峰型P波，P波时间0.11S,峰距0.04S，以、aVF、V1 导联改变最明显，最多见于风心病二尖瓣狭窄，故双峰P波又称“二尖瓣型P波”。,房 室肥大,左心房肥大,P波高尖，电压0.25mV，以、aVF导联明显，时间多在正常0.11S。多见于肺心病、肺动脉高压时，故又称肺型P波。,房 室肥大,右心房肥大,P波高尖，电压0.25mV，以、aVF导联明显，时间多在正常0.11S。多见于肺心病、肺动脉高压时，故又称肺型P波。,左心室肥大：多见于高血压、冠心病、风心病、某些先心病。 (1)左室高电压表现

19、：RV52.5mv，Rv5+SV13.5mV(女) 4.0mV(男) RIS2.5mV (2)QRS时间延长: 0.10S VATV50.05S (3)额面心电轴可左偏,一般不超过-30 (4)ST-T改变：V5、V6导联S-T段压低0.05mV T波低平，双相，倒置。,房 室肥大,左心室肥大,多见于肺心病，风心病二尖瓣狭窄，先心病室间隔缺损。 (1)右室高电压表现：V1(或V3R)导联R/S1aVR导联R/S1或R0.05mV RV1SV51.05(重症1.2mV) (2)QRS时间多正常：VATV10.03S。 (3)额面心电轴+90(重症+110) (4)STT改变：V1V3导联可有S-

20、T段下移，伴T波双向或倒置。,房 室肥大,右心室肥大,二、心肌缺血ECG特征,主要表现为T波与ST段的一系列改变。 (一)T波改变：1、T波高大直立：心内膜下心肌缺血，心肌复极减慢。2、T波倒置：心外膜下心肌缺血，心肌复极迟缓，以致复极从心内膜下心肌开始与正常复极正好相反，故T波倒置，甚至对称倒置。 对称倒置T波在冠状A供血不足时出现又称冠状T。,心肌缺血ECG（T波倒置）,心肌缺血,T波改变,ST段改变,3、T波低平/双向： 心脏双侧对称部位心内膜下心肌缺血或心内膜、外膜下心肌同时缺血，两种心电向量部分互相抵消，ECG上可表现：T波低平、双向等。,心内膜下心肌缺血,心外膜下心肌缺血,（以ST

21、段改变为主）,心肌缺血,T波改变,ST段改变,(二)ST段改变,当持续心肌缺血时，心肌细胞除极速度会减慢。表现除极尚未结束，复极已开始，ECG上出现ST段移位。 1、ST段移位： 当心内膜下心肌缺血时，ST段下移0.05mV 当心外膜下心肌缺血时，ST段抬高0.1-0.3mV 2、ST段形态改变：ST下移或抬高有多种形态。,心肌缺血,T波改变,ST段改变,三、心肌梗死,心血管疾病中最常见的危重急症，其ECG特征性演变是其临床特征之一，应早发现、早诊断、早监护， 24h死亡的主要原因是心律失常。,心肌梗死,概述,ECG分型及特征,(一)基本图形,1、缺血型改变：T波改变：特征与心肌缺血同，典型衍

22、变过程： T波直立对称倒置、加深变浅直立（是急性心梗最早期表现）。 2、损伤型改变：ST段改变： ST逐渐抬高与T波融合成一弓背向上型的单向曲线，且越抬越高，再逐步回至基线，其后会逐渐下移后再复至基线。 3、坏死型改变：坏死Q波出现,心肌梗死,心肌梗死,概述,ECG分型及特征,(二)心肌梗死图形演变及分期：,当坏死性Q波、抬高的ST段以及倒置的T波三者同时出现，并具有一定的演变规律才是急性心肌梗塞的特征性改变。,心肌梗死,心肌梗死,概述,ECG分型及特征,当心脏冲动的起源或传导异常，使心脏活动的频率或节律发生紊乱称之心律失常。,概述心律失常,心律失常分类：,确定心律失常的类型主要依ECG。 1

23、、按其发生原理，可分为冲动起源异常和传导异常。 激动起源异常： 窦性心律失常：窦速、窦缓、窦律不齐。 异位心律：起源于窦房结以外心脏冲动， 期间收缩/早搏（房性、交界性、室性） 阵发性心动过速（房性、交界性、室性） 扑动和颤动（心房、心室） 冲动传导异常： 房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支） 预激综合征,(一)窦性心律特点： 1、窦性P波： 在、avF、V4-V6导联中直立，在avR中倒置。 2、P波规则出现： R-R或P-P间距在0.6-1.0s，故HR60-100次/分。 3、P-R间期0.12s 4、节律基本规整： P-P间距或R-R间距之差0.12s。,常见心律失常：,期前收缩,

24、阵发性心动过速,(二)窦性心律失常： 1、窦速：成人HR100次/分（多在140次/分以下）。 常见于：(1)正常人：交感神经(+)、运动、情绪激动。 (2)病理：发热、贫血、心衰、甲亢。 (3)用药：使用肾上腺素、麻黄素、阿托品等。 临床特征：属于良性节律，可无症状或主诉心悸，长期发作可致心输出量降低。 治疗：除去潜在病因，偶给镇静剂。,常见心律失常,窦性心律失常,期前收缩,阵发性心动过速,2、窦缓：成人HR60次/分（多不低于40次/分）。 (1)临床见于： 正常人：迷走神经(+)、运动员、体力劳动者、睡眠状态。 病理：颅内压增高、病窦综合征、青光眼、尿毒症病人。 药物：利血平、心得安、洋

25、地黄。 (2)临床特征： HR过慢，心输出量降低会使病人发生晕厥、胸闷、头昏、眼花。 (3)治疗： 除去原发病，无症状者无需治疗。药物：阿托品、麻黄素等。 顽固性心搏过缓，人工心脏节律器(Artificialpacemaker),常见心律失常,窦性心律失常,阵发性心动过速,3、窦律不齐： (1)最常见的心律不齐，属良性节律，常见于青年人、老年人，不需治疗。 ECG特点：P-P或R-R间距相差0.12s。 (2)临床特点：吸气时HR快，呼气时HR慢，屏气、活动后，窦律不齐多不见。,常见心律失常,窦性心律失常,阵发性心动过速,心动过缓伴心律不齐,期前收缩(早搏),指异位起搏点提前发生冲动，引起一次

26、或多次提早出现的心脏搏动，称期前收缩，形成间歇脉。 偶发性早搏：偶尔发生早搏。 频发性早搏：5次/分钟 二联律：1:1 三联律：2:1或1:2 RonT现象：早搏落在前一个窦性搏动的T波上，又称早发性早搏。,阵发性心动过速,1、房性早搏：起源于窦房结以外的心脏任何部位，各种器质性心脏病病人均可出现房早，并常是房颤、房扑的先兆。 ECG特点： P波，提前出现异位P波，形态各异，有RonT现象。 P-P间期0.12s。 QRS波群可正常，也可出现宽大畸形。 代偿间歇不完全。,期前收缩,2、房室交界性早搏： 冲动起源于房室交界区，可作前向或逆向传导，分别产生提前发生的QRS与逆行P波。 ECG特点：

27、 (1)提前发生QRS波群与窦性同。 (2)逆P波，、aVF导联倒置，avR导联直立。 (3)P-R间期0.12s。 (4)代偿间歇完全。,期前收缩,ECG特点： 1、提前出现的QRS波群宽大畸形，时期0.12s。2、提早出现的QRS波群前无相关P波。 3、S-T段，T波方向与QRS波方向相反。4、代偿间歇完全。 常见室早类型： 二联律、三联律。室性心动过速，连续三个或更多室性早搏。 多源性室性早搏：室性早搏形态各不相同。,期前收缩,阵发性心动过速,是一种阵发性（突发突止）快速而规则的异位心律。 临床上分： 1、 室上性心动过速 (PSVT)：房性、房室交界性心动过速。 心律绝对规则，心率在150240次/min；QRS波群为室上性型，常伴继发性ST- T改变。,2、 室性阵发性心动过速(VT)。,心室率15000次/min，心律大致规则，略有不齐； QRS波群呈宽大畸形，伴有继发性ST-T波改变。,心房颤动,由于心房内异位起搏点发生350600次/分不规则冲动使心房内各部分心肌纤维极不规则颤动，失去有效的整体收缩；心房冲动仅一部分下传到心室，且不规则。 病因： 阵发性房颤：多见于正常人情绪激动、手术后、运动后，急性酒精中毒病人。 持续性房颤：多发器质