高血压脑出血的外科治疗.ppt

1、手术治疗高血压脑出血在华西医院很流行。脑血管疾病的致残率和死亡率都很高，是人类死亡的三大常见原因之一。人口年发病率为150-200人，10万人。在脑血管疾病中，缺血占75-85%，脑出血占10-15%，自发性蛛网膜下腔出血占5-9%。多年来，虽然神经科学在脑血管疾病的基础研究、预防、诊断和治疗方面取得了快速进展和诸多成就，但从根本上防治脑血管疾病仍然是我们面临的一大挑战。本文仅介绍高血压脑出血外科治疗的相关内容。高血压脑出血是指高血压和脑动脉硬化患者的自发性脑出血，其致残率和死亡率都很高。高血压脑出血采用内科治疗或外科治疗，哪种方法效果更好。随着CT的出现，高血压脑出血的诊断迅速而准确，并可直

2、接获得其出血部位、出血量、破入脑室情况、脑水肿程度、中线结构位移及出血后颅内动态变化。因此，选择内科是保守的。1.脑出血手术的适应症和禁忌症。适应症(1)出血量：一般认为大脑半球出血量大于40毫升，小脑出血量大于10毫升。如果先进行药物治疗，应做好所有的术前准备，以便根据病情的变化随时进行手术干预。(2)出血部位：浅表出血患者首选手术；当原发性脑室出血和邻近的脑内血肿侵入脑室时，应进行脑室引流和尿激酶溶血。(3)意识状态：轻度至中度意识障碍伴有缓慢加深的患者，提示有活动性出血或继发性损害加重的可能，应积极手术。(4)脑疝或脑疝前期患者。相对禁忌症(1)意识清醒，幕上出血少。(2)患者意识严重障

3、碍，脑干症状很快。(3)脑干出血。(4)病前患有心、肺、肾等严重全身性疾病的患者。(5)如果年龄超过70岁，应结合一般情况仔细考虑，选择手术方式和方法。(6)发病后血压过高，药物难以控制，或有眼底出血。手术方法：开颅手术是清除脑内血肿的传统手术方法。随着立体定向血肿清除术、血肿纤溶引流和内镜血肿清除术的发展，脑内血肿的外科治疗有了更多的选择。由于上述手术方法的优缺点，近年来关于在床上联合使用的报道显著增加，手术治疗的效果也显著提高。(1)骨瓣开颅术或小骨窗开颅术虽然骨瓣开颅术创伤大，但能在直视下完全清除血肿，止血可靠，减压迅速。它还可以根据患者的病情、术中颅内压的变化和术后颅内压的预测来决定是

4、否切除骨瓣减压。小骨窗开颅术损伤小，操作步骤简单，能快速清除血肿，并能在直视下止血。以基底节区血肿为例，开颅术后，将硬膜横切开，在颞上回上缘水平切开皮质约1 cm，可直接清除基底节区血肿。术后将引流管置入残余腔内，用于术后血肿的进一步引流或纤溶引流。对于小脑出血，后颅窝开颅术是清除血肿的合适方法。(2)立体定向血肿清除术和血肿纤溶引流立体定向血肿清除术是指在立体定向仪的引导下，通过CT定位准确穿刺血肿，使血肿到达目标后粉碎并吸干，损伤最小，或在纤溶后吸干血肿。整个歌剧具体方法是在头皮上切开约3厘米，然后钻孔，切开硬脑膜，避开皮质血管，以血肿为中心穿刺目标。穿刺成功后，简单抽吸血肿，抽吸量可达7

5、0%以上。对于血肿腔内残留的血凝块，可以用CUSA或旋转丝压碎血凝块，从而实现血肿引流和排空。为避免过度挤压引起的脑组织损伤或再出血，大多数简单血肿抽吸后，继续进行血肿的纤溶引流，将尿激酶6000100001U溶解于25毫升生理盐水中，通过引流管注入血肿区。关闭导管2-4小时后，每天释放一次或两次排水。引流管可保存2-8天。拔管时间可根据引流液的颜色、体积和CT表现确定。纤维蛋白溶解可导致再出血，发生率为4。但是，也有学者认为，由于尿激酶直接注入血肿腔并定期引流，吸收到血液中的有效成分有限，所以即使大剂量使用(每次1000020000 1U)也更安全。随着神经内镜功能的不断提高，它具有直视下冲

6、洗、吸引和观察止血的优点，使其更适合颅内手术。近年来，使用神经内窥镜清除自发性或外伤性颅内血肿的报道呈上升趋势。最近，一些学者对高血压脑出血的神经内镜治疗和常规药物治疗进行了随机对照研究。结果表明，内镜手术组的死亡率和致残率明显低于内科手术组。内镜手术清除颅内血肿的原则是清除血肿，最大限度地减少出血，内镜清除颅内血肿主要通过可操作的软镜进行。只有软内窥镜才能安全地插入血肿腔，硬内窥镜与立体定向技术相结合也可将其取出。内镜手术清除脑内血肿应在全身麻醉下进行，在CT或b超定位下穿刺血肿腔，尽可能清除血肿而不损伤血管壁及周围脑组织并引起新的出血，且不强调彻底清除血肿，可达到减压的目的。然后放置引流管

7、进行外引流，必要时对血肿腔进行纤溶引流。对于小动脉山血，可通过内窥镜工作通道用高频射频进行凝固和阻断。以上方法的结合使脑出血的手术更加优化，这一点已得到公认。(3)影响运行效果的因素。(1)知晓程度可以直接反映疾病的程度。术前意识越重，疗效越差。(2)出血部位对预后影响很大，脑干出血死亡率很高；深部出血，如丘脑出血，手术效果差；脑叶出血手术效果较好。(3)出血量与颅内压和血肿周围脑组织继发性损害程度密切相关。出血越多，预后越差，但需要根据出血部位进行分析。(4)术前血压为26.616千帕，难以控制，手术效果差。(5)其他因素是否有系统性疾病，是否有消化道出血等严重并发症。对手术和手术效果有明显的影响，而患者的年龄不能被认为是单一因素。然而，对于老年患者来说，仍有必要对复杂的疾病进行分析，慎重选择治疗方案。(6)操作者的经验和手术技巧必须是微创和微创的。高血压性脑出血通常发生在丘脑、内囊、基底神经节等重要部位。任何轻微的伤害都会导致严重的后果。因此，外伤性脑出血的概念和习惯不能用于高血压脑出血的手术。手术中应注意的要点：1 .避免过度牵引：最好用一个小的脑压板轻轻分开脑组织；2.进入血肿腔后，要小心吸吮，注意不要意外吸吮任何正常和水肿组织，也不要吸干组织需要指出的是，高血压脑出血患者往往年龄较大，高血压病程较长，并经常伴有不同程度的其