浙江省住院病历质量检查评分表(2014版)

1、浙江省住院病历质量检验评定表(2014版)项目分数检查要求评价说明折扣和理由病历主页81 .医院和患者基本信息填写完整准确。2、住院途径、时间、科别等填写完整准确。3、诊断准确、完整、规范，查询密码符合要求。4 .药物过敏、血型系统等信息完整、准确填写。5、手术和操作填写完整，查询密码符合要求。6、出院方式和昏迷时间填写完整准确。7 .省5项填写完毕。8 .其他：填写掌门人页符合基本要求，其佚项填写完整。1 .患者基本信息的错误(姓名、性别、身份证号码等)个别否决其佗信息不正确或不完全扣除为0.5分/处2 .不完全、不正确的按钮0.5点/处3 .掌门人页面主诊断填写错误按钮2分，其他诊断填写不

2、完整，查询密码不合格要求按钮1分/处，住院症状未填写按钮0.5分/处4 .药物过敏，血型系统填写错误按钮1分/处，其侑情报错误按钮0.5分5 .主手术/操作错误按钮2分，手术或操作填写不完整，查询密码不符合要求按钮1分/处，其佘项不符合按钮0.5分/处6 .不完全、错误按钮0.5点/处7 .不完全、错误按钮1点/处8、项目填写不符合基本要求时填写1分、不完全酌量和0.51分。住院记录写入期限住院记录在患者住院24小时内完成。个别拒绝未在24小时内完成。一般项目1写规范，要求十项一律准确。有缺件或不准确，扣除0.5分/项。主诉2简洁简洁、可引导第一诊断的原则不使用诊断名(诊断病理学、再次住院除外

3、)。病历上没有写主要症状，发现无法导出第一诊断，扣除1分的持续时间正确扣除0.5分，没有近况记述扣除0.5分。现病史61 .发病情况。2 .主要症状的特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。3 .发病后诊疗的具体经过和结果，如手术名称、药品使用情况等。4 .发病以来的一般情况(饮食、精神、睡眠、大小便等)。5 .记录与此次疾病无密切关系但仍需治疗的其他疾病情况。1 .发病的时间、场所、发病的缓急、可能的原因不明，要扣0.5分/次。2 .按照发生的优先顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度进化和伴随症状缺损为0.5分/处。3 .记录住院前、检查、治疗的详细经过和效果，缺少0.

4、5分/项。4 .一般来说，缺少0.5分/处。5 .如有其他需要治疗的疾病，则不记录0.5分/项。既往史21 .既往一般健康状况、心脑血管、肺、肝、肾、分泌系统重要疾病史食物、药物过敏史。2 .手术、外伤史、传染疾病史、输血史、免疫策略史。1 .重要脏器疾病史缺损0.5分/脏器食物不足，药物过敏史，2分，与掌门人页面不一致1分。2 .其他历史缺少0.5分/项。个人史婚育史月经史家族史31个人历史：出生地和长期居留地、生活习惯和嗜好、职业和劳动条件、毒物、粉尘、放射物质接触史、冶游史。2 .婚姻史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及小盆友健康状况女性患者记录初潮年龄、大姨妈天数、间隔天数、最终月经

5、时间(或绝经年龄)、月经量、大姨妈疼痛及生育等状况。3 .家族史：父母、兄弟、姐妹的健康状况，有无遗传倾向疾病。1 .个人史缺一分，记录不规范扣除0.5分。2 .结婚史或月经缺少1分，记录不规范按钮0.5分/处。3 .缺乏家族史或没有说明父母情况时为1分，不规范为0.5分/项。体格检查41 .体检表项目填写完整、准确、规范。2 .记录包括有关鉴别诊断的常规体检内容的专业检查情况。1 .记录常规体检结果与患者实情不一致，扣除1分/项，项目不扣除0.5分/项的肿瘤或诊断所需的鉴别人不记录相关区域的淋巴结，扣除1分的体表、腹内肿块、肿大肝脾应图示，扣留0.5分。2、专科检查不完整、不准确，或缺少必要

6、的鉴别诊断生命体征0.5分/处。辅助检查1记录入院前进行的此次疾病的主要检查及其结果，其他医疗机构进行的检查，应写明该单位的名称、检查时间及号码。没有记录辅助检查和结果，喵了个咪0.5分/项的其他医疗机构检查记录的不规范0.5分/项。诊断41、诊断书准确，初步诊断合理，全面，主要诊断明确。2 .修正、补充诊断，病程记录有相应诊断依据的记录。1 .主要诊断错误(如部位、疾病名称)分别否决其他诊断不规范，或使用有缺陷的1分/项排序不通用的对外汉语和英语简称，扣除1分/处。2 .修正、补充诊断不规范或病程记录无相应依据记录，扣除1分/项。第一次病程记录41 .初次病程记录由患者住院后8小时内治疗或值

7、班医生书写。2病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析，总结并书写本病例的特点。3 .诊察安排探讨：根据病例特点，分析诊断依据进行初步诊断。 不清楚诊断的时候应该写识别诊断分析。4 .在诊疗修订计划中提出具体的检查和治疗措施的安排。没有在1.8小时内完成，非执业医生写了个别否决。2 .病史没有总结特征和根据不是一盏茶。 完全复制住院记录的现病史内容的，扣除2分。3 .有必要写鉴别诊断。 例如，缺少一分，必须全面扣除0.5分。4、诊疗修订不完整，检查或治疗措施不具体，扣除0.5分/处。病程记录音高级压电石英检查记录61 .主治医生首次检验科记录应在患者住院48小时内完成，记录病史、有无检

8、查体补充、初步诊断、诊疗企划书。 日常检验科记录间隔时间由病情和诊疗情况决定，每周至少有2次检验科记录。2 .每周至少要查阅一次副高以上医生(或医疗引导人)的检验科记录，对危重、疑难病患者、急救患者查阅检验科，记录病情分析和具体诊疗意见。3、疑难病例由副高以上医生(或医疗引导人)及时组织讨论，记录内容包括讨论日期、主持人、参加者姓名和专业技术职务、具体讨论意见和主持人总结意见等。1 .对主治医生初次检查记录在48小时内未完成个别否决的重症、疑难病患者、急救患者检查检验科不赶趟每周检查记录为2次扣除2分/次以下检验科记录内容过于简单高级医师检验科没有被署名(以下相同)。2 .副高以上医生(或医疗

9、引导人)的检查记录不足，个别否决的内容不具体，或者规范的表兄弟是1分/处。3 .难病例的讨论记录没有不规范按钮1分，主持人的总结按钮0.5分。日常经过记录141、诊疗过程符合医疗原则和规范，诊疗方案调整及时、合理。2 .患者的症状、体征、病情变化应记录其原因，根据目的观察，记录采取的处理措施和效果。3 .按规定写病程记录，住院、术后或转科后至少应连记3天，病危随时至少每天1次，重症至少每2天1次，病情稳定至少每3天1次。 迅速记录病情的变化。 危重必须立即通知家属。4、重要检查、特殊检查、病理检查等结果应记录分析其临床意义，处理措施、效果观察。5、记录采取的重要诊疗措施和重要医嘱变更的理由、注

10、意事项及效果。6 .交替记录、转科记录、阶段总结必须在规定时间内完成。 交班记录、转科记录可以代替阶段总结。7 .急救记录应在急救结束后6小时内完成。 急救记录应写出记录时间、病情变化情况、急救时间(具体到分钟)和措施，参与急救医疗从业者的名称和作用。 急救记录的内容与发出的急救医生的指示一致。8 .出院前上级医生必须同意出院的经过记录。1 .严重违反诊疗规范和药品使用原则(包括接触剂量)个别否决的程序是不合理的调整不足的及时酌量是25分。2 .日常检验科的内容不能按照规范的要求记录，或者太简单地划掉1分/处。3 .没有按规定记录病程的2点/处病情的变化，新的阳性发现需要场所处理记录，例如缺损

11、2分/处理病情危重者的记录与不赶趟打三分的医疗记录不一致者打九折。4、重要辅助检验报告结果存在异常，无记录和分析扣除项目。5 .采取重要的诊疗措施，变更重要医生的指示，没有记录，分别划2分/处。 使用抗生素之前采集样品，送进培养，使用或不变更不减1分的抗生素的理由有2分，适用不规范的1分的手术预防使用抗生素有2分不规范。6 .交替记录、转科记录、阶段总结各抽2分/处。 后继(科)记录在后继(科) 24小时内1分钟/处未完成。7 .急救记录如果急救结束6小时内没有完成个别否决的内容不正确，会扣除0.5分/处。8 .出院时没有上级医生(主任、副主任、主治)的同意和意见的协商。有创诊操作历史记录41

12、 .各种重要创诊治措施应为知情同意书。2 .操作结束后立即记录，内容包括操作名称、时间、程序、结果及患者一般情况，有无副作用，术后注意事项及时向患者说明，由操作医师签名。3 .操作后返回住院部需要相关医生的指示记录。1 .没有知情同意权的个别拒绝重复同样的操作，在病程中必须通知记录(不能填写知情同意权书)，没有记录扣1分。2 .创诊疗操作记录2分/处欠缺。 不规范扣除0.5分/处记录，无操作医师签名扣除1分。3 .操作后医生的指示记录1分/处不完整。围手术期相关记录查询密码101 .术前需要主刀医生的检查记录(急救手术除外)。2、术前讨论记录的内容包括手术指征、方案、可能发生的事故和预防措施、

13、参加讨论者的姓名和作用、讨论意见和主持人的总结等。3 .术前总结内容包括简单症状、术前诊断、手术指征、手术预定名、麻醉方式、注意事项等。4 .手术知情同意权书应由患者签署具体意见，医疗从业者双方必须签名的内置物应注明术前对话中可选择的类型。5、麻醉术前访视记录、麻醉知情同意权书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术计数记录内容完整、规范。 手术安全检查表、手术风险评价表内容完整，手术、麻醉科医生和巡回护士三者对照签名。6 .手术记录由手术者书写，第一助手书写时，需要手术者的签名。 术后必须在24小时内完成，病情危重者术后即可完成。 内容包括一般项目、手术日、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者和助

14、手的姓名、麻醉方法、手术一般情况、手术过程、术中发现(包括冷冻病理结果)和处理、切取标本处理等。7 .术中变更预定术式需要术中谈话告知记录。8、术后第一次病程记录术后及时完成，内容规范(术中所见，患者生命体征，术后处理和注意事项术后会话由患者方、主刀或助理医师签字)。 术后首次病程记录可与术后谈话合并书写。9、术后诊疗措施合理、并发症处理及时、记录完整的主刀医师可在术后48内完成检验科(院外专门人才的主刀可替代助)10、符合围手术期抗微生物剂应用原则，依据一盏茶，记录完整，用药方法及用药时间准确。1 .主刀医生的检验科有两点欠缺。2 .应按制度组织术前讨论，没有相应记录或需要手术批准的未批准个

15、别否决讨论记录主持人总结意见1分，记录不规范0.5分。3 .术前总结项目的否决(急救即手术除外)欠缺，记录不规范的扣除0.5分。4 .手术知情同意权书没有个别否决，患者方面没有签名视为欠缺(以下相同)。 内置物不足说2分，记录不规范的按钮0.5分/处。5 .任何记录项目缺失被拒绝时记录缺失或不规范，扣除1分/处的手术安全检查记录，手术风险评价表的内容或三者的签名不完整，扣除1分/处。6、手术记录不足，24小时内未完成，非主刀或一助书个别否决一助写的没有主刀的医生的签名为2分(外院医生的主刀除外)，记录内容为0.5分/处欠缺的内置物使用未记录按钮2分的术中药(麻醉药以外的药)，输血未记录扣除1分

16、7 .手术中变更预定的手术方案没有履行单独否决知情同意权的内容分数和以前一样。8 .术后第一次病程记录不足、或术后谈话记录个别被否决的术中状况、术后生命体征、术后处理和注意事项不足，扣留1分/处。9、术后诊疗措施不合理，并发症发现和处理不赶趟时，酌量12分记录主刀不足医师术后检验科按钮2分、不规范按钮0.5分/处。10、围手术期抗微生物剂应用不合理，扣除0.52分。出院(死亡)记录51 .患者出院(死亡) 24小时内完成，记录内容包括主诉、住院状况、住院诊断、诊疗经过、出院状况、出院(死亡)诊断、出院医师的指示和注意事项。 死亡记录内容除上述要求外，还应具体记录病情变迁、急救经过、死亡原因、死

17、亡时间。2 .死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完成，内容包括讨论日、主持人和参加者姓名、专业技术职务、具体讨论意见和主持人总结意见、记录者签名等。1 .出院(死亡)记录在24小时内没有完成个别否决的内容没有被全面酌量0.51分/项出院药物医嘱不具体或注意事项未按目的扣1分的死亡记录没有死亡原因和时间，扣2分。2 .死亡病例的讨论在1周内没有完成个别否决的记录内容没有从规范中扣除1分。输血、输血产品使用21 .有输血或血液制品使用的知情同意权书，手术患者术前完成。2 .输血需要输血前检查(急救术前保留标本供术后检查)。 使用输血或血液制品应在24小时内，在病程中记录，内容包括使用指征、血液制品的

18、种类和数量、有无副作用等。3 .输血或使用血液制品后的效果评价。1 .没有知情同意权的个别拒绝内容有缺陷0.5分/处。2 .不输血前检查个别拒绝24小时内没有记录输血情况及副作用情况的为1分，酌量为0.51分。3 .效果评价的按钮缺少1分。知情同意权书121 .非患者本主儿签署的医疗文件，患者必须在委托书上签名，患者没有完整的民事行为能力时，其法定代理人必须签名，注明与患者的关系。2、非手术患者72h内知情同意权记录及时，内容符合规范。 因诊断不明、基础性疾病等原因入院后手术准备时间超过5天的，需要进行知情同意权记录。3 .知情同意权包括特殊检查、特殊治疗、可能体质异常的诊疗措施风险。 在特殊检查、特殊治疗、手术等通知书上需要医疗替代方案(主要说明缺点，有助于知情同意权)。 入院后，诊断治疗和病情有