阿米巴病的护理

1、案例导入,患者男性，54岁，因腹痛腹泻，黏液血便3天入院，在患病前3天有食用不洁食物病史。患者自述脐周阵发性隐痛，多于有便意时出现，便后能缓解，腹泻每日约78次，大便为黏液血便 ，每次粪便量少。入院后大便常规检查示脓细胞（+）红细胞（+）。考虑为急性肠炎，治疗四天后，症状无明显好转，每日腹泻36次，大便仍为血液粘液样便，近闻之有腥臭味，以后连续3次复查，大便常规仍示脓细胞（+）红细胞（+）大便培养（）。但在随后的两次复检中 均查到原虫的滋养体。,情境五 原虫感染性疾病 子情境一 阿米巴病的护理,掌握阿米巴病的临床表现、诊断和护理。 熟悉阿米巴病的治疗与预防。 了解阿米巴病的病原学、流行病学、实

2、验室检查和诊断。,学习目标,内容提要,1.概述 6.实验室 检查 2.病原学 7.诊断 3.流行病学 8.治疗 4.发病机理 9.预后 5.临床表现 10.护理,阿米巴病(amebiasis)是由溶组织内阿米巴寄生人体引起的一类疾病。,按其寄生的部位及临床表现可分为： 肠阿米巴病和肠外阿米巴病,由于卫生条件的逐年改善，阿米巴病在我国大部分地区已较少见。但并为绝迹。,概述,阿米巴痢疾（肠阿米巴病）,intestinal amebiasis,阿米巴痢疾（amebic dysentery）由溶组织内阿米巴引起的肠道传染病。主要侵袭近端结肠和盲肠。 临床特征：轻重悬殊，腹痛、腹泻、暗红色果酱样粘液血便

3、带有腥臭味。全身症状不重，但易迁延为慢性或多次复发，也可能在肝、肺、脑等处形成迁徙性脓肿。,一、 病原学,(1) 溶组织 内阿米巴（e. histolytica） (2) 哈氏 内阿米巴（e. hartmanni） (3) 结肠 内阿米巴（e. coli）,寄生于人肠道的内阿米巴(entamoeba)有：,仅溶组织内阿米巴对人体具有致病性,【病原学】 溶组织阿米巴原虫在其生活过程中有滋养体和包囊两种形态，需经历囊后滋养体、大滋养体、包囊前期和包囊4个阶段。,溶组织内阿米巴的生活周期中有滋养体和包囊二种形态,滋养体,寄生于结肠肠腔或肠壁内，以二分裂法进行繁殖。 喜在厌氧环境中生长，需有细菌或组织

4、的酶解物作营养。,小滋养体（肠腔型滋养体）,大滋养体（组织型滋养体）,宿主抵抗力下降或肠壁受损时,凭借伪足的机械运动和酶的水解作用侵入肠壁组织,它具有致病力，从被破坏的组织中摄取养料，并以血中红细胞为食物,在肠腔内容物为营养，无明显侵袭力,大滋养体,直径为2060 m，内外质分界明显，活动力增强，形成伪足，有吞噬功能，含红细胞,小滋养体,病原学,包囊,在肠腔内下移，由于肠内环境的改变，如水份被吸收等，小滋养体逐渐停止活动，虫体团缩，并分泌出一层较硬的外壁,随粪便排出体外，具有感染性,阿米巴包囊,滋养体抵抗力甚弱，在体外很快死亡，即使进 入消化道后也很快被胃酸杀灭，滋养体不具有 感染性。 包囊具

5、有感染性，在体外具有较强的抵抗力,大便中可存活2周以上 在水中可存活5周 不耐热，加热50几分钟即死亡,发病机制,肠阿米巴病最常见的侵犯部位是盲肠及升结肠、直肠；感染严重者可累及全结肠和小肠下段 肠壁溃疡的特点：呈烧瓶样（flask-shaped ulcer），溃疡间粘膜正常,溃 疡,侵犯肠壁大血管,出血,穿破肠壁,肠穿孔 腹膜炎 腹腔脓肿,发病机制与病理解剖,流行病学,1. 传染源：主要为无症状包囊携带者 其次为慢性病人、恢复期患者 急性期病人仅排出滋养体,不排包囊，故在传播疾病上意义不大,2. 传播途径：粪-口途径,通过污染的水源、蔬菜、瓜果食物等消化道传播，亦可通过污染的手、用品苍蝇、蟑

6、螂等间接经口传播。,3. 人群易感性：普遍易感 以田间劳动者或卫生习惯较差的青少年患病较多,感染后无免疫力，重复感染十分常见,4. 流行特征 本病遍及全球，多见于热带与亚热带。我国多见于北方。发病率农村高于城市；大多为散发，偶因水源污染等因素而暴发流行。,临床表现,潜伏期：多数为3周,临床分型,轻型 普通型 重型（暴发型）,急性 慢性,临床表现,（一）轻型（原虫携带状态）,感染者临床症状轻，出现轻度腹痛、腹泻，但在整个感染期间粪便中持续有包囊排出。常规粪便检查多数能找到包囊,原因：可能原虫未侵袭组织 当机体全身或肠道局部抵抗力降低时，有可能造成病变，出现症状,临床表现,（二）普通型（阿米巴痢疾

7、）,与细菌性痢疾比较具有以下特点： 起病缓、热度低、痛泻轻、果酱便,（二）普通型（阿米巴痢疾）,与细菌性痢疾比较具有以下特点： 起病缓、热度低、痛泻轻、果酱便,临床表现,临床表现,与细菌性痢疾比较具有以下特点： 起病缓、热度低、痛泻轻、果酱便,病变多在回盲部和升结肠，无里急后重，大便次数相对较少，压痛多位于右下腹,如病变波及乙状结肠和直肠或有细菌混合感染时，则便次增多，腹痛加剧，里急后重症状明显,（二）普通型（阿米巴痢疾）,临床表现,与细菌性痢疾比较具有以下特点： 起病缓、热度低、痛泻轻、果酱便,粪便呈糊状，暗红色或紫红色，混有粘液及血液 典型者呈果酱样，有腥臭 病情较重者可出现血便 镜检可发

8、现滋养体,（二）普通型（阿米巴痢疾）,临床表现,与细菌性痢疾比较具有以下特点： 起病缓、热度低、痛泻轻、果酱便,症状一般持续数日或数周，可自行缓解，如未接受治疗则易于复发,（二）普通型（阿米巴痢疾）,临床表现,（三）重型（暴发型）,多见于体弱和营养不良者 可表现如急性菌痢样症状,起病急骤 中毒症状明显：高热、极度衰竭 吐泻频繁：15 次/天，粘液血性或血水样，有腥臭 里急后重及腹部压痛明显,常由于水电解质紊乱、继发细菌感染以及易发生肠出血和肠穿孔，可在12周内死亡,特 征,（四）慢性型,病程2个月以上，胃肠道症状迁延数月至数年，部分病人腹泻与便秘交替出现，病人贫血外观、消瘦、乏力、神经衰弱等，

9、粪便中可查见阿米巴滋养体或包囊。,由于反复发作，体检可扪及结肠壁增厚及压痛。,并发症,（一）肠道并发症,1.肠出血：有时可作为首发症状。可危及生命 2.肠穿孔：多发生于暴发型及有深溃疡的病人 慢性穿孔较多见，大多无剧烈的腹痛发作，发生时间常难以确定 穿孔后可引起局限性或弥漫性腹膜炎,（二）肠外最常见的并发症是：肝脓肿,（二）肠外并发症,实验室检查,1血常规 白细胞计数和分类正常，暴发型时或有继发感染时白细胞和中性粒细胞增高。慢性患者有轻度贫血。,2.粪便检查 呈暗红色果酱状、腥臭、粪质多、含血和粘液。 取材：新鲜大便的粘液及血液部分 确诊依据：找到活的、吞噬红细胞的溶组织内大滋养体 仅找到小滋

10、养体或包囊可能是带虫者，伴有其他原因所致的腹泻 慢性患者找到包囊。,3.乙状结肠镜或纤维肠镜检查 可见肠壁大小不等的溃疡，溃疡间粘膜正常。 溃疡面刮片镜检发现滋养体的机会较多。,4.血清学检查 常用方法：间接血凝（iha）、免疫荧光抗体（if）和酶联免疫吸附（elisa）等。肠阿米巴病的阳性率可达80%90%。,预 后,肠阿米巴病如诊断及时、用药得当，常疗效迅速而彻底 重复感染常是病情反复发作的原因 肠阿米巴病目前总病死率5%,诊 断,主 要 依 据,流行病学资料：如是否来自疫区，有无不洁 饮食史等,临床表现：以右下腹痛和果酱样大便较具有 特征性,粪便镜检：找到吞噬有红细胞的溶组织内阿米巴滋养

11、体或圆形的包囊，可确诊,治 疗,1.一般及对症治疗 胃肠道隔离 肠道隔离至症状消失、大便连续3次查不到滋养体和包囊； 急性期应卧床休息 进食易消化，流质少渣、刺激性小的食物 补充热量及维生素，加强营养,2.病原治疗,甲硝唑（灭滴灵）：是首选药物 对组织型及肠腔型滋养体均有杀灭作用。 用药安全，副作用少（消化道为主，多可耐受） 用药前后忌酒：抑制乙醛氧化酶活力 孕妇忌用 用法：0.40.8，3/日，57天。,3.并发症的治疗,暴发型：常有细菌感染，应加用抗菌素。 大量肠出血：输血，补液，止血。 肠穿孔、腹膜炎：在甲硝唑和抗菌素控制下进行手术治疗。,常用治疗方案,普通型：一般采用甲硝唑，治愈率可达

12、90%，加用 四环素或巴龙霉素更能提高疗效。 如有包囊排出，可加用二氯尼特或双碘喹啉（或 喹碘方） 暴发型：可静脉给予甲硝唑，同时与抗生素联合，并对症治疗 慢性型：根据病情轻重，适当选用二氯尼特、甲硝 唑或双氯喹啉治疗 无症状型和轻型：予二氯尼特、双氯喹啉（或喹碘 方）或甲硝唑治疗,治 疗,预 防,（一）管理好传染源 发现和彻底治愈病人和带包囊者是根本措施。实行消化道隔离。,（二）切断传播途径 认真贯彻执行“三管一灭”（即管好水源、食物和粪便、消灭苍蝇），严格贯彻、执行各种卫生制度。,（三）保护易感人群 加强个人防护，注意个人卫生，养成饭前便后洗手的良好卫生习惯。 尚无疫苗应用。,护理诊断,1

13、.腹泻 与阿米巴原虫所致肠道病变有关。 2.疼痛 与阿米巴原虫所致肠道病变有关。 3.营养失调 与腹泻、进食减少及胃肠功能紊乱有关。 4.潜在并发症 肠出血、肠穿孔，与肠壁组织坏死、溃疡形成有关。 5.有传播感染的可能 与肠道排出病原体有关。,护理措施,（一） 一般护理 1. 隔离和消毒：消化道隔离 2. 休息与活动：卧床休息 3. 饮食与营养：给予易消化、纤维素含量少的流质、半流质饮食，如面条、稀饭等。避免辛辣、生冷、硬的食物。,（二）心理护理 （三）病情观察 1、观察大便次数、性状、量是否伴有鲜血等肠出血表现 2、观察有无肠穿孔的表现 3、观察生命体征及脱水表现 4、注意药物的不良反应,（

14、四） 对症护理 1.腹泻的护理 评估腹泻程度、记录每天大便次数、颜色、性状和量；保持肛周卫生；及时协助大便标本的采集。 2.明显腹痛者的护理 腹部热敷以解痉，遵医嘱使用解痉止痛药。 （五）健康教育,阿米巴肝脓肿,阿米巴肝脓肿（amebic liver abscess）是阿米巴痢疾最常见的并发症。以长期不规则发热、全身性消耗、肝区疼痛、肝大伴压痛为临床特征。,阿米巴肝脓肿,发病机制及病理解剖,肠壁组织内滋养体,门脉系统,肝 脏,侵袭,经血流,直接侵犯,经淋巴系统,30%40%的阿米巴肝脓肿病人既往可无肠阿米巴病的临床表现,阿米巴肝脓肿,位 置：右叶占绝大多数（7090%），左右叶 同时受累者21

15、0% 大 小：大小不一，粟粒大10 cm 数 目：单个占4070% 混合感染：1323%合并细菌感染，以大肠杆菌、 链球菌和葡萄球菌最常见 脓肿以外的肝组织正常 不会发展成肝硬化,脓肿病理：,中央为一大片坏死区，脓液是液化的肝组织，呈巧克力酱样 脓肿有薄壁，壁上附着大滋养体，未发现过包囊,含有溶解和坏死的肝细胞、红、白细胞、脂肪、夏科-雷登结晶及残余组织 约1/3病例可在脓液中找到滋养体，但从未发现包囊,脓 液,临床表现,起病缓慢 长期不规则低热 全身消耗 肝区疼痛 肝脏肿大压痛 右侧反应性胸膜炎,临床表现的轻重与脓肿的位置和大小及有否感染有关,二、临床表现,起病缓慢 长期不规则低热 全身消耗

16、 肝区疼痛 肝脏肿大压痛 右侧反应性胸膜炎,可持续数月。以间歇热或弛张热居多。慢性病例发热可不明显,二、临床表现,起病缓慢 长期不规则低热 全身消耗 肝区疼痛 肝脏肿大压痛 右侧反应性胸膜炎,出汗（夜间明显）和消瘦,二、临床表现,起病缓慢 长期不规则低热 全身消耗 肝区疼痛 肝脏肿大压痛 右侧反应性胸膜炎,肝区痛是本病的重要症状，常常呈持续性钝痛，深呼吸及体位变动时加剧。 可有放射痛,二、临床表现,起病缓慢 长期不规则低热 全身消耗 肝区疼痛 肝脏肿大压痛 右侧反应性胸膜炎,可有右下胸部及右上腹部隆起，甚至局部皮肤浮肿，肝肿大，有压痛及叩痛,二、临床表现,起病缓慢 长期不规则低热 全身消耗 肝

17、区疼痛 肝脏肿大压痛 右侧反应性胸膜炎,相当多见,二、临床表现,起病缓慢 长期不规则低热 全身消耗 肝区疼痛 肝脏肿大压痛 右侧反应性胸膜炎,一般无黄疸。但在脓肿较大或多发性肝脓肿以及脓肿压迫胆管或继发细菌感染时，黄疸发生率较高,并发症 脓肿向周围脏器穿破及继发细菌感染 向肺实质和胸腔穿破多见,实验室检查,1. 血常规 急性期白细胞及中性粒细胞增多。慢性期白细胞大多正常，血红蛋白降低。 2. 大便检查 少数可查到滋养体或包囊。 3. 影像学检查（b超、x线、ct、mri） b超：可了解脓肿的部位、大小、数目及 与体表的距离 胸片：可见右膈提高，运动受限，胸膜积液 4.肝穿刺抽脓 抽出典型棕褐色

18、脓液 既是确诊的重要手段，也是重要的治疗措施！,典型的脓液呈棕褐色，无臭，镜检白细胞不多，可确立诊断。有时可在脓液中找到阿米巴滋养体。,肝穿刺引流,阿米巴肝脓肿 细菌性肝脓肿 病 史 约半数有肠阿米巴病史 多数有近期腹部化脓性感染或败血症史 症状体征 多数起病缓慢，肝肿大及局 起病急，毒血症状显著，黄疸多见，肝 限性压痛较明显，单发右叶 脏肿大不明显，无局限性压痛，脓肿为 脓肿多见，常见胸膜反应 多发性、形小，胸膜反应少见 黄疸少见 脓液特征 量多，稠厚，咖啡色，不臭，量少，黄白色，或有臭味，含大量脓细 为坏死肝组织，极少脓细胞，胞，细菌培养常有化脓菌生长 可能找到阿米巴滋养体，细 菌培养偶见阳性,阿米巴肝脓肿与细菌性肝脓肿鉴别,治 疗,1. 病原治疗 甲硝唑 首选 氯喹 依米丁 疗效虽较好，但有心脏毒性，不作为首选 为根除肠阿米巴慢性感染，使用上述药物后，均应继以一个疗程的二氯尼特或双碘喹啉等肠腔型滋养体杀灭剂。,2.肝穿刺引流 对较大的脓肿，在应用抗阿米巴药物治疗的同时，应穿刺引流，以加速愈合。 每35天1次，至脓液转稀、脓腔缩小、体温降至正常为止。穿刺后脓腔内可注入甲硝唑、依米丁等，对继发细菌感染者，可注入抗菌素。 3.手术引流 内