血液透析血管通路

1、血液透析血管通路,血液透析血管通路,血液透析血管通路,血管通路概述,概念 历史沿革： * 早期 动静脉直接穿刺（80年代中） 动静脉外分流术 动静脉内分流术（AVF）（94年） * 90年代后国内 临时中心静脉导管（飞跃） *2010年后我院 长期中性静脉导管 *移植物人工血管 考察中 *超声介入球囊扩张术 申报中,血液透析血管通路,概述,随着通路技术和血液净化技术以及相关材料学的发展，目前血液净化治疗已经不仅是肾脏病学范畴的附属，她已经融入医学的多学科，前景广阔！,血液透析血管通路,内容,血管通路的应用概况 血管通路的分类 血管通路的选择及相关因素 血管通路的使用及并发症的防治,血液透析血管

2、通路,血管通路使用的趋势,血液透析血管通路,血管通路使用的趋势,动静脉瘘使用在日本，澳大利亚，新西兰 70% 美国动静脉瘘管使用从DOPPS I至 DOPPS III明显增多（24% vs 47%） 澳大利亚、新西兰、英国呈现动静脉瘘使用增加趋势,血液透析血管通路,首次透析病人血管通路使用情况,血液透析血管通路,首次透析病人血管通路使用情况,2000-2008年间，内瘘使用（24% vs 52%），而移植血管使用减少（58% vs 22%） 留置中心静脉导管的使用增长（17% vs 26%）,血液透析血管通路,首次透析病人血管通路使用情况,大部分患者首次透析使用导管而不是动静脉瘘，分析原因主要

3、是透析前门诊首次看肾脏病科医生时间(较晚)和频次（较少）。 开始维持性HD前4个月建立动静脉瘘可以减少导管的使用率，从而减少感染和死亡。 我国首次透析使用绝大多数是临时导管（导致血管耗竭及并发症增多，影响患者生存质量及后期长期通路的建立，提高了医疗成本），AVF首次使用率很低10%。,血液透析血管通路,血管通路使用概况,国外研究表明，血管通路问题是维持性血液透析患者住院的首要原因。 血管通路问题也是造成医疗花费的主要因素。因此，血管通路的选择、建立和维护以及并发症防治就极其重要。 综上所述：我们应该向德国、日本等发达国家学习，提高透析质量、延长ESRD长期生存率，应向提高首次透析的血管通路内瘘

4、化方面努力。,血液透析血管通路,内容,血管通路的应用概况 血管通路的分类 血管通路的选择及相关因素 血管通路的使用及并发症的防治,血液透析血管通路,血管通路的分类,根据使用血管部位 根据通路使用时限,血液透析血管通路,按部位分类,周围血管透析通路 中心静脉透析通路,自体动静脉内瘘（AVF） 移植物内瘘(AVG) 临时中心静脉留置导管 长期中心静脉留置导管,血液透析血管通路,按使用时间分类,永久性血管通路：自体动静脉内瘘、移植物内瘘 临时性血管通路：临时中心静脉导管 半永久性血管通路：带袖套中心静脉导管,血液透析血管通路,内容,血管通路的应用概况 血管通路的分类 血管通路的选择及相关因素 血管通

5、路的使用及并发症的防治,血液透析血管通路,血管通路的选择及相关因素,中国血管通路专家共识指出，首选自体动静脉瘘（AVF），内瘘无法建立的时候，应该选为移植物内瘘（AVG）和长期中心静脉留置导管。,血液透析血管通路,血管通路的选择临时导管,只适用于住院患者(急性、慢性和药物中毒) 股静脉临时导管只用于卧床、拟行上肢自体动静脉内瘘或长期导管置管的患者 颈内静脉导管（右侧）长度约1416cm,尖端置于上腔静脉；股静脉导管长度应在2431cm，尖端置于下腔静脉； 提供足够血流量大于300ml/min。 指南要求：颈内静脉临时导管留置时间不超过1个月，股静脉临时导管不超过1周。,血液透析血管通路,临时性

6、中心静脉导管,血液透析血管通路,血管通路的选择长期导管,动静脉内瘘尚未建立或已建立但需等待4周以上成熟而需开始透析的患者。 半年1年内即可行肾移植的患者。 生命期有限（低于2年）的高龄或病情危重患者。 必须血液透析又无法做任何形式的动静脉内瘘的患者。 心功能差不能耐受内瘘分流的患者。,血液透析血管通路,带涤纶套半永久性血透导管,血液透析血管通路,血管通路的选择永久血管通路AVF,专家共识，如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，预计半年需进入血液透析治疗。 GFR528umol/L(6mg/dl). 糖尿病患者GFR352umol/L(4mg/dl).应当建立AVF。 需建立AVG患者，建立

7、时间可推迟到接受透析治疗前36W。,血液透析血管通路,永久性血管通路,1、低位AVF与高位AVF,2、AVF与AVG,血液透析血管通路,永久性血管通路术式,1、侧侧吻合、端端吻合,2、端侧吻合,血液透析血管通路,永久性血管通路术式端侧吻合,我的哲学： 做好自己的事 做事做到极致,血液透析血管通路,内容,血管通路的应用概况 血管通路的分类 血管通路的选择及相关因素 血管通路的使用及并发症的防治,血液透析血管通路,中心静脉导管的使用与并发症防治（1）,患者在无严重的心衰、全身感染及凝血机制障碍,局部血管无畸形变异等前提下，中心静脉导管可以即插即用，方便急症治疗。 并发症：导管打折与位置异常、血栓形

8、成；纤维鞘形成、感染（分为隧道感染、导管内感染）、中心静脉狭窄。 导管感染是拔管的首要原因，挽救成功率只有25%30%。,血液透析血管通路,中心静脉导管的使用与并发症防治（2）,规范操作，严格消毒出口及导管接口。 透后换药，无菌纱布或透气敷料覆盖皮肤出口。 隧道炎症或感染：每日局部使用1%碘酊、70%酒精换药，配合全身抗菌素应用。 导管相关菌血症（导管内感染）：根据药敏结果全身用药+肝素-抗菌素-盐水封管法。封管间期1224小时。强化治疗两周，控制后继续用药一周。用药2W无效拔管或更换导管（采用原位更换+重建隧道）。,血液透析血管通路,动静脉内瘘的使用时机与并发症防治（1）,AVF穿刺时机，建

9、议手术812W以后，至少1个月后开始穿刺。 内瘘成熟6字原则：自然血流量600ml/min；内瘘静脉内径6mm；内瘘静脉前壁距皮肤6mm. AVF穿刺技术：（1）严格无菌操作原则，（2）穿刺由远心端到近心端进行，（3）方式采用阶梯式或纽扣式，避免吻合口穿刺，（4）穿刺针最初使用17G,减少损伤。,血液透析血管通路,动静脉内瘘的使用时机与并发症防治（2）,AVG穿刺通常在术后23W及局部浮肿消退后、并可触及人工血管走行。专家共识推荐：36W后再开始穿刺。原则同AVF. AVF/AVG并发症：单纯血栓形成、内膜增生性狭窄、动脉瘤、感染、高输出量心力衰竭、血清肿、肿胀手综合征、缺血综合征及缺血性单肢

10、神经病变。 预防：正确的使用，定期血管通路监测及早期干预（可减少并发症和住院率）。,血液透析血管通路,AVF并发症,血液透析血管通路,动静脉内瘘的使用时机与并发症防治-AVF血栓形成的诊断与治疗,AVF血栓形成 按形成时间是否超过30天，分为早期和晚期血栓形成。 早期血栓形成的原因：主要与手术操作有关，如静脉成角、扭曲，吻合技术不佳导致误缝对侧壁，流出道静脉过细3mm，近心端血管狭窄，皮肤缝合过紧敷料压迫过紧，心排出量过低/血压过低(130/80mmHg)等。 晚期血栓形成的原因：主要是血管内膜增生，机制-与内皮细胞的机械性损伤、血流的剪切应力及高压力搏动性血流进入静脉系统有关。其次，静脉狭窄

11、（通路血管牵拉成角、吻合口张力大）。,血液透析血管通路,动静脉内瘘的使用时机与并发症防治-AVF血栓形成的诊治,内瘘血栓形成的临床表现： *血管通路震颤和杂音消失； *触摸内瘘静脉走行可以触及条索状物； *AVG动脉端搏动增强、移植血管内压力升高； *恒定流速下静脉压力升高； *术侧肢体水肿 血栓形成的诊断：临床表现、体征，彩色多普勒,血液透析血管通路,动静脉内瘘的使用时机与并发症防治-AVF血栓形成的诊治,手肿综合征,血液透析血管通路,动静脉内瘘的使用时机与并发症防治-AVF血栓形成的诊治,内瘘血栓形成的治疗： 1. 早期血栓的治疗 *立即再次手术探查，行“ Fogarty（4F）导管血栓切

12、除术”，Fogarty导管取栓，必须取出血栓的半月形头部才彻底，取出后血喷射而出，7-0无损伤线缝合内瘘静脉横切口. *手术矫正静脉成角和扭曲。 *吻合口存在炎症状态，修复术后再狭窄风险大，应考虑在未受累近端重建内瘘。 。,血液透析血管通路,动静脉内瘘的使用时机与并发症防治-AVF血栓形成的诊治,2.晚期血栓的治疗： *内瘘血栓部位以上近心端通畅，在狭窄近心端重建动静脉瘘。 *溶栓或取栓，使用补片或间置血管纠正狭窄。 *联合介入和溶栓治疗。,血液透析血管通路,动静脉内瘘的使用时机与并发症防治-AVF血栓形成的诊治,血液透析血管通路,并发症防治-内瘘狭窄的诊断治疗,内瘘狭窄的原因：内膜增生、内膜炎症、静脉瓣膜硬化或钙化等。 内瘘狭窄表现：吻合口附近搏动增强，震颤减弱，触诊发现内瘘静脉管壁硬度、扩张粗细程度不均，呈“串珠”样改变，能保证基本的血流进行日常血透。 影像学检查可以明确诊断：彩色多普勒超声、DSA血管造影、CT