《肘部尺神经卡压》PPT课件

1、肘部尺神经卡压(肘管综合征)，北京积水潭医院，解剖，神经从臂丛发出，上臂无分支。分支主要来自前臂，支配尺骨腕屈肌和无名指及小指的趾深屈肌。然后远端分支分支手的大部分小肌肉。手的感觉，只占小指和无名指感觉的一半。当尺神经被压在肘部时，它将导致其所有主要肌肉和感觉的病理变化。临床表现：尺神经一旦受压，会造成手部小肌肉的损伤甚至瘫痪，影响手部运动，尤其是手部的精细运动。还有半个小指和无名指的感觉。病人感到手环和小指麻木和不适。有时会有痛苦。患手软弱、僵硬、笨拙，拿东西时容易摔倒。影响生活和工作。流行病学，尺神经肘压迫仅次于腕管综合征，是上肢第二常见的神经压迫。它经常发生在50岁以上伴有骨折增生的人群

2、中，男性多于女性。还有一些特殊的病人，如肘部骨折和肿瘤。这种尺神经在肘管内和周围受压并出现症状的疾病称为肘管综合征。根据肘部导管卡压的解剖，卡压可发生在肘部以上10厘米至肘部以下5厘米的5个部位。在肱骨头和尺骨腕屈肌的尺骨之间的内侧上髁沟/尺骨鹰嘴沟/尺神经沟附近的内侧上髁(远端)，即肘管的尺神经穿过浅屈肌和深屈肌之间的筋膜的地方，两个最容易发生的地方是：内侧上髁沟，即尺神经沟和两端的尺骨腕屈肌(即狭义的肘管)。尺神经分五部分夹在肘部，第一部分。从斯特拉瑟斯弓带的近端到内上髁的近端，斯特拉瑟斯弓是一条肌筋膜带，位于内上髁附近8厘米处，宽1.52厘米，斜穿尺神经表面。前界是内侧肌间隔，外界是来自

3、肱三头肌内侧头的深层纤维。在第一部分中，当没有Struthers弓时，内侧肌间隔可引起压迫(当手术向前移动时，尺神经向前脱位且内侧肌间隔未被完全移除是常见的)，肱三头肌的厚内侧头和肱三头肌的内侧头的滑动也可引起压迫(例如，健美运动员，肌肉肥大，引起摩擦性神经炎)，并且在第二部分中，继发于肱骨髁上骨折和肱骨外髁骨折的肘外翻畸形从肱骨远端到肱骨近端内上髁。骨折引起肘外翻畸形，位置3，内侧上髁沟/尺骨鹰嘴沟，内侧上髁沟是骨的纤维沟，前界是内侧上髁，外界是尺骨鹰嘴和肱韧带，内界是纤维腱膜结构。该部分的堵塞可由多种因素引起，可分为三类；溃疡内病变；沟外因素；来自神经本身的因素；沟病变包括骨折碎片、关节炎

4、骨刺、骨肥大、软组织肿瘤、囊肿、骨软骨瘤、类风湿性滑膜炎、结核性滑膜炎、创伤后血肿、血友病血肿等。案例；1、囊肿压迫，2、骨质增生引起的神经卡压，沟外因素，1、肘关节长时间反复屈伸。当弯曲关节时，神经将被拉伸和压缩，然后在拉伸时恢复。反复屈伸造成的损伤。2.压迫因素；例如，当卡车司机开车时，他的肘关节靠在窗户上。手术过程中，用约束带将肘部内侧直接压在手术床上，前臂以内旋姿势系在支架上。3.异位肌索的压迫和神经滑脱的因素，使神经在肘关节弯曲时容易向前滑动，而在肘关节伸展时又容易返回。神经可以在内侧上髁上方或前方滑动。屈肘时，神经延长，张力明显增加。反复的牵引和撞击会导致神经损伤。滑动的原因；先天

5、性松弛或外伤性泪膜炎虽然肘管综合征目前指的是肘关节任何部位的压迫，但狭窄且更准确的“肘管”应该指的是这一特殊部位。第四部分，肘关节屈曲时，奥斯伯恩韧带被牵拉而绷紧，而基底的内侧副韧带松弛而起皱，导致肘关节狭窄，内压升高，神经受压导致血液循环障碍。如果压力达到60-80毫米汞柱，时间超过2小时，神经将永久受损。弯头的横截面形状在伸出弯头时为椭圆形，在弯曲弯头时变平。屈肘时，肘内压增加7倍。如果尺侧腕屈肌同时收缩，内压增加20倍以上。这些因素导致神经的机械变形和神经内灌注的变化。在位置5，尺神经从肘管进入尺侧腕屈肌，在肌肉内行走约5厘米，穿过筋膜层，位于指屈肌的深肌和浅肌中，并穿过前臂指屈肌的浅肌

6、和深肌之间的筋膜。筋膜可以压迫神经。这些筋膜被称为“屈肌旋前腱膜”。正常情况下，当肘关节移动时，尺神经在内上髁附近的移动范围约为10毫米，在内上髁附近的移动范围约为6毫米。当你弯曲手肘时，神经本身可以伸展4.7毫米，当你外展、旋转和伸展手腕时，它可以伸展得更长。在整个神经行程中，任何疤痕都会限制神经的正常滑动，神经粘连会造成牵拉损伤。临床检查、病史；包括工作性质、习惯性行为和身体检查是获得正确诊断的重要步骤。体检应从颈部开始。当颈部运动障碍伴有疼痛时，应考虑颈椎病的可能性。脊柱轴向压痛会引起放射痛。检查弯头是否变形，测量承载角度和关节活动度。沿整个神经长度触诊，检查是否有肿块。屈肘时神经是否向

7、前滑动。局部疼痛表明了粘连的位置。感觉检查中，尺神经分布区麻木是一种常见症状，其严重程度因卡压程度和持续时间而异。感觉障碍的范围很广，通常位于小指的两侧和无名指的尺侧。早期轻度麻木和异常感觉。在严重的情况下，手指是麻木的。有时我感到肘部疼痛，伴有手部放射痛，有时放射到肩部和颈部。尺骨背侧和小指背侧感觉障碍对区分尺神经卡压位于肘部还是腕部具有重要意义。也有同时按压手腕和肘部的情况，因此有必要分别在两个地方检查Tinel标志。在运动检查中，肌肉无力往往发生在感觉麻木后，而最早出现的体征往往是小指不能内收(沃滕伯格征为阳性)。内在手部肌肉的肌力下降通常比外在手部肌肉的肌力下降更严重。桑德兰神经横断面

8、研究证实支配手肘内侧肌肉的尺神经运动束和感觉束位于神经干的内侧和浅层，更易受压。早期患者一般感觉不到力量下降，但他们感觉手的功能受到影响。他们在做某件事(如拧紧瓶盖)时经常感到缓慢和笨拙，或者重复活动后容易疲劳，运动协调性差。后期出现手部肌肉萎缩、爪形手和手力量下降。你不能捏你的指尖，尤其是你的小指。比较第一骨间背侧肌(由尺神经支配)和拇短展肌(由正中神经支配)的肌力。手部肌肉神经支配的变异非常普遍，约占总人口的20%。最常见的变异是马丁-格鲁伯交通支，它起源于正中神经并连接尺神经，主要发生在前臂近端。手的Riche-Cannieu交通支连接尺神经的运动支和正中神经的返支。这些交通分支的存在可

9、以解释为什么有时手内侧肌肉只由一根神经支配，这就是所谓的“尺骨手”或“正中手”。特殊检查时，应警惕尺神经分布区感觉异常或麻木为阳性。灵敏度高，特异性低。正常人群的阳性率为10%。弗洛曼斯叹息试验、尺神经损伤体征、影像学检查，除了肘关节的额、侧位片外，尺神经沟的切向片对肘关节关节炎和创伤性畸形患者有很大影响，并可观察骨突和骨折块。磁共振成像虽然可以显示神经水肿、增厚、占位性病变等，但作用有限。它还处于学术研究阶段。诊断和治疗选择都不是决定性的。电生理检查包括感觉、运动传导速度和肌电图。做肌电图检查时，你应该处于屈肘姿势。肘关节运动传导速度小于50m/s具有诊断意义。传导速度比近端(腋-肘)或远端

10、(肘-腕)慢10米/秒具有诊断意义。老年人一般比年轻人慢10米/秒。鉴别诊断、从脊髓起点(C8-T1神经根)到臂丛内侧束影响尺神经的疾病。如颈椎间盘疾病、脊髓肿瘤、脊髓空洞症、胸廓出口综合征和肺尖肿瘤。尺神经和正中神经支配的神经纤维束来自C8-T1，对这些肌肉的检查有助于确定损伤部位。例如，当肘部尺神经受压时，受尺神经支配的手部内侧肌肉受到影响，而受正中神经支配的拇短展肌是正常的。当怀疑臂丛神经受压时，应将其滞留在锁骨上区和锁骨下区，否则会引起疼痛和Tinel征。胸廓出口综合征也会导致压迫。考试包括Adson测试、Wright测试、Roose测试和Eaton测试。但是它的假阳性率很高。有时会有

11、多个部位的卡压。1973年，厄普顿和麦科马斯注意到，一些外周神经压迫的患者还伴有颈神经根压迫。我们还应考虑患者的全身性疾病，如代谢性疾病(糖尿病、甲状腺功能减退)、酒精中毒、恶性肿瘤和维生素缺乏。这些情况也会导致神经症状。然而，上述疾病并不排除同时发生神经卡压的可能性。Guyon管(腕尺管、腕尺神经-血管间隙)堵塞：手背尺骨感觉正常，无名指肌力正常，手腕尺骨Tinel征()，电生理检查(神经传导)。1950年，McGowan被分为三个等级：轻度：麻木和感觉异常，中度：骨间肌肉萎缩，重度：手部内侧肌肉完全瘫痪，中度和重度的区别仅在于肌肉无力的程度。尺神经卡压可分为急性、亚急性和慢性。急性嵌塞通常

12、是由内侧肘部的钝伤或骨折引起的。也有由习惯性过度神经牵引引起的急性发作的病例。亚急性压迫指的是疾病发生需要几天到几周的情况。常见于屈肘和长期卧床。急性或亚急性压迫通常可以在消除诱发因素后缓解。例如，防止肘部内侧受压，避免肘部弯曲，调整桌椅的键盘水平，注意睡眠姿势。肘关节和腕关节可以暂时固定。一般来说，肘部屈曲保持在3540度，手腕中立位置保持34周。小心不要用石膏或支架压住肘部内侧。使用非甾体抗炎药。不提倡局部注射类固醇。如果保守治疗后仍有疼痛、麻木和异常感觉，可考虑手术治疗。如果不是伴有重症肌无力，就不需要紧急手术。这取决于病人的主观症状。如果工作和生活受到严重影响，建议手术。如果病人不愿意

13、在这个时候接受手术，他应该每68周复查一次，检查他的肌肉力量。如果肌肉力量下降，建议手术，不管症状是否改善。34个月没有改善的轻度肌肉无力也是手术的指征。对于慢性压迫患者，保守治疗通常无效，应通过手术治疗。手术的效果取决于许多方面。包括患者年龄、嵌塞时间、麻木程度和deg首先，它指的是对尺侧腕屈肌两端之间的神经(4区，后来称为肘管)进行减压。这种手术只需切除奥斯本韧带，在所有的手术方法中，并发症最少。以前，建议在神经根处再次缝合切开的韧带以减少疤痕，但现在发现这将导致新的压迫，应予以避免。延伸至近端时，避免内侧上髁沟减压。过大的释放范围将导致神经滑脱和新的压迫。在内上髁和尺骨鹰嘴之间的距离减压

14、更安全。原位减压可在局部麻醉下进行，对神经影响小，不需要术后固定。理想的适应症是尺侧腕屈肌频繁重复运动，导致肘部肌肉肿胀和压迫。例如，演奏小提琴和其他乐器的人经常会弯曲手肘和手腕。近端内侧上髁沟(2区)的原位减压仅限于健美运动员，肱三头肌内头由于肱三头肌滑动而发育或阻塞。禁忌症：严重压迫、创伤后神经炎、占位性病变和习惯性滑脱。内侧上髁切除，1950年，由金和摩根提出。他们在做神经皮下和肌肉向前运动时遇到了很多问题，所以提出了这个改进方案。他们发现，在皮下推进后，神经又逐渐向后移位，在内侧上髁前易受新刺激。然而，疤痕是常见的肌肉向下运动后，这导致新的粘连和诱捕。内侧上髁切除的优点与原位减压基本相

15、同。与此同时，造成神经受压的骨突被切除，这样神经就能以最小的阻力找到最合适的中风。缺点：它不能有效地减少紧张。过度的骨切除会破坏内侧副韧带，导致肘外翻不稳定。如果切除过小，手术可能没有效果。手术方法从内上髁附近8-10厘米处开始，沿内侧肌间隙至尺神经沟，穿过内上髁与尺骨鹰嘴连线的中部，沿尺腕屈肌至内上髁5-7厘米处。暴露2区、3区和4区的尺神经，推开内上髁前方的肌肉附着点，推开后面的骨膜，切断内上髁，使尺神经通道变直。弯曲肘部时，神经应该稍微向前移动。如果仍然有张力，可以切开尺侧腕屈肌筋膜。皮下移植是目前应用最广泛的方法，技术要求低，成功率高。尺神经可以在肘关节骨折脱位复位和关节置换的同时，在

16、皮下向前移动。前神经吻合术在神经瘤切除术后进行。对于老年人、有许多骨赘的肘关节炎和有厚皮下脂肪的糖尿病，皮下移位也是优选的。缺点：最远端按压位置减压不足。瘦而活跃的病人容易反复受伤。肌肉置换最早是由Adson在1918年提出的。1928年，普拉特开始流行。普拉特认为将神经置于皮下是不完全的，并建议将神经置于屈曲肌和旋前肌的凹槽中。或者在尺侧腕屈肌上做一个0.5-1厘米的凹槽，然后将神经放入其中。肘关节屈曲90，内旋位固定3周。之后，动物实验支持这一观点，并认为神经和肌肉之间的间隙不会比肌肉下的位移形成更多的疤痕。1989年，克莱恩曼和毕晓普详细描述了手术方法，大量病例报告了非常满意的结果。他们认为肌内移位的范围小于肌内移位和剥离的范围，所以应该提倡。尽管肌内移位的报道非常有效，但它仍然是三种向前运动方法中最有争议的一种。虽然支持