纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴转移ppt课件

1、纵隔淋巴结分区及胸部恶性病变淋巴结转移,在过去的10年里，肺癌分期的区域淋巴结分组标准一直是两套系统共用： AJCC（美国癌症协会）标准 ATS（美国胸科学会）标准,一、背景资料,（一）、AJCC分类法,1978年，Naruke按照胸部淋巴引流将淋巴结分为13组，并绘制了淋巴结群位置图。1979年的AJCC采纳了该分类法，并进一步将其分为上纵隔区和下纵隔区。,AJCC分类法,上纵隔区包括： 1、最上纵隔组 2、上气管旁组 3、血管前气管后组 4、下气管旁组 5、主动脉窗组 6、主动脉旁组（升主动脉、主动脉弓、膈神经）,AJCC分类法,下纵隔区包括： 7、隆突下组 8、食管旁组 9、肺韧带组（包

2、括双侧肺静脉） 10、肺门组 11、叶间组 12、肺叶组 13、肺段组,（二）、ATS分类法,1983年，ATS在AJCC分类法的基础上作了改进，提出新的胸内淋巴结分类法，即ATS标准。,ATS法与AJCC法的主要不同点,1、取消最上纵隔组和肺门组，前者并入气管旁组，后者改名为气管支气管组和支气管周围组 2、增加锁骨上组 3、明确第4组和第10组的界限 4、取消了肺韧带组，将其纳入食管旁组 5、将12、13组取消，与11组总称为肺内淋巴结组,（三）、1996 AJCC-UICC标准的诞生,长期以来，AJCC和ATS标准同时使用，在影像学及临床诊断中有时不免会产生混乱。 1996年，AJCC参照

3、ATS标准，对原来的标准进行修改，提出胸内淋巴结的14组新分类法，该标准同年在国际抗癌联盟（UICC）大会通过，此即1996 AJCC-UICC分类标准。1997年，获得国际TNM分期委员会正式确认，成为国际权威标准。,1996年新标准由于使用了CT上较明显的解剖结构作为分界标记，因而在横断面的CT图像上淋巴结的定位更为容易和准确。,二、1996 AJCC-UICC胸部淋巴结分组标准,上纵隔淋巴结 1 最上纵隔 2上气管旁 3 血管前和气管后 4 下气管旁（包括奇静脉淋巴结） 主动脉淋巴结 5主动脉下（主-肺动脉窗） 6 主动脉旁（升主动脉或膈神经旁）,下纵隔淋巴结 7 隆突下 8 食道旁（隆

4、突水平以下） 9 肺韧带 N1淋巴结 10 肺门 11 叶间 12 叶 13 段 14 亚段,1996标准淋巴结分组示意图,最上纵隔（锁骨上）,上气管旁,下气管旁,肺门,肺内,隆突下（4组为隆突以上。 7组则至中叶开口或隆突下3cm ）,食管旁,肺韧带,主A下（主肺A窗）,主A旁,判断胸部淋巴结的位置,在CT图象上可根据假定的6条解剖上的水平线，方便地把所见到的淋巴结归入胸部淋巴结图中的14个区中。,（三）、1996 JACC-UICC分组标准,1区:锁骨上淋巴结：包括下颈部、锁骨上、胸锁颈静 脉切迹区域。 上界：环状软骨下缘，下界：锁骨与胸骨柄上缘。 气管中线是1R与1L的分界线。,2R区:

5、右上气管旁。上界：胸骨柄上缘，下界：无名静脉与气管交汇处。2R淋巴结可延伸至气管左侧旁。2L区:左上气管旁。上界：胸骨柄上缘，下界：主动脉弓上缘。,血管前淋巴结,上气管旁,3区:血管前与气管后淋巴结。第三区淋巴结不像第二区淋巴结那样靠近气管，它们位于血管前或食管后椎体前。 纵隔镜对第三区淋巴结的发现无帮助，食管超声可以发现3P淋巴结,气管后,血管前淋巴结,3区:血管前间隙（3A）;气管后（3P）,4R区:右下气管旁。上界：无名静脉足侧与气管交界区;下界：奇静脉。4R淋巴结可以延伸至气管左侧。,主A旁,右下气管旁,4L区:左下气管旁。4L淋巴结位于下部气管左侧缘，上界为主动脉弓上缘，在左上叶支气

6、管上缘延伸至左侧主支气管。包括位于动脉韧带内侧气管旁淋巴结。,主A下,右下气管旁,左下气管旁,血管前淋巴结,血管前淋巴结,右下气管旁,左下气管旁,主A下,5区：主动脉下淋巴结，位于纵隔胸膜内，动脉韧带或主动脉、左肺 动脉外侧，并且接近左肺动脉第一分支。 6区：主动脉旁淋巴结，升主动脉、主动脉弓及无名动脉的前方或外 侧。,主A下,主A旁,7区:隆突下淋巴结。位于气管隆突下方，但和肺内的下叶支气管和动脉不相连。在右侧向下延伸至中间段支气管，左侧延伸至下叶上界。,隆突下淋巴结,8区:食管旁淋巴结。隆突水平以下，淋巴结位于食道两侧，邻近食道壁，不包括隆突下淋巴结。,食道旁淋巴结,9区:肺韧带淋巴结。位

7、于肺韧带内，包括下肺静脉后壁及下部淋巴结。,右肺韧带淋巴结,10区:肺门淋巴结，肺门淋巴结临近肺叶淋巴结及纵隔胸膜反折， 在右侧临近中间段支气管。,左肺门淋巴结,右肺门淋巴结,第11区: 叶间淋巴结。淋巴结位于叶支气管之间 第12区: 叶淋巴结。淋巴结邻近远侧叶支气管 第13区：段淋巴结。淋巴结邻近段支气管 第14区：亚段淋巴结。亚段支气管周围淋巴结,未完待续.,胸部恶性病变的淋巴结累及方式,一. 正常纵隔淋巴结,主要分布：气管远端隆突下主支气管周围 正常大小：CT的径线测量：最大短轴径 气管远端周围隆突下 11 mm 气管近端上纵隔 7 mm 右侧肺门食道周围 10 mm 左侧肺门食道周围

8、7 mm 一般，10 mm，淋巴结肿大 正常的形态： 长圆形，肾形，淋巴结门明显低密度,淋巴结转移的判断,大于正常径线：敏感性特异性不高 正常大小淋巴结可以有转移 肿大淋巴结，炎性反应性肉芽肿 形态：有帮助 圆形 多个呈串 圆形中心坏死，周边强化 PET：F18FDG，可提高判断准确性,阳性淋巴结CT诊断标准,1、淋巴结短径1cm，中央低密度坏死灶 2、3个以上淋巴结聚集“成团”、“成簇”分布，短径0.8cm 3、淋巴结包膜侵犯与周边脂肪间隙缺乏分界。,二. 肺癌,正常肺淋巴引流 肺实质：小叶内小叶间段、叶间和支气管血管束肺门纵隔 胸膜：壁层脏层外侧肺门旁纵隔 两者间广泛吻合交通 功能：清除间

9、质液体异物抗原等 肺癌的淋巴转移途径肺实质淋巴引流途径,肺癌的淋巴引流,不同部位的肺癌淋巴引流途径不同 一般：肺门纵隔 右上叶：右侧气管旁前纵隔 右中、下叶：隆突下右侧气管旁前纵隔 左上叶：主动脉弓下及弓旁 左下叶：隆突下主动脉弓下 吻合交通的广泛存在： 上叶的肺癌纵隔（无肺门累及） 肺段间与胸导管交通：纵隔内无淋巴累及，但体循环累及,肺癌的TNM分期第七版（UICC 2009版）,原发肿瘤（T）分期 Tx 原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤 T0 没有原发肿瘤的证据 Tis原位癌 T1a 原发肿瘤最大径2cm，局限于肺和脏

10、层胸膜内，未累及主支气管；或局限于气管壁的肿瘤，不论大小，不论是否累及主支气管，一律分为T1a T1b原发肿瘤最大径2cm, 3cm,T2a 肿瘤有以下任何情况者：最大直径3cm, 5cm；累及主支气管，但肿瘤距离隆突2cm；累及脏层胸膜；产生肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎 T2b 肿瘤有以下任何情况者：最大直径5cm, 7cm T3 任何大小肿瘤有以下情况之一者：原发肿瘤最大径7cm,累及胸壁或横膈或纵隔胸膜，或支气管（距隆突2cm，但未及隆突），或心包；产生全肺不张或阻塞性肺炎;原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节。 T4 任何大小的肿瘤，侵及以下之一者：心脏，大气管，食管，气管，纵隔，隆突，或椎体；

11、原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节,淋巴结转移（N）分期,Nx 淋巴结转移情况无法判断。 N0 无区域淋巴结转移。 N1 同侧支气管或肺门淋巴结转移。 N2 同侧纵隔和/隆突下淋巴结转移。 N3 对侧纵隔和/或对侧肺门，和/或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。,远处转移（M）分期 Mx 无法评价有无远处转移。 M0 无远处转移。 M1a胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节） M1b原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；有远处转移（肺/胸膜外）,N1，station 10,N2, station 5,N3, 4R,4L和5,淋巴结分期与治疗的关系,N1期（1014站淋巴结）：在没有纵隔侵及、恶

12、性胸腔积液、卫星灶、及其它转移手术切除 N2期（19站淋巴结）：可考虑手术，但应结合放疗化疗 N3期：非手术适应症 CT的作用：识别淋巴结肿大提示转移，明确淋巴结肿大的部位,食道癌淋巴引流,食道癌的分段,颈段：环状软骨 胸廓入口，距门齿15厘米至20厘米。 胸段：胸廓入口 食道胃结合部 胸段：三部分 上段：胸廓入口奇静脉弓下缘水平，距门齿20厘米至25厘米。 中段：奇静脉弓下缘下肺静脉水平，距门齿25厘米至30厘米。 下段：下肺静脉水平，向下终于胃。,原发肿瘤（Primary Tumor，T） Tx：原发肿瘤不能确定； T0：无原发肿瘤证据； Tis: 重度不典型增生； T1：肿瘤侵犯粘膜固有

13、层、粘 膜肌层、或粘膜下层； T1a：侵犯粘膜固有层或粘膜肌层； T1b：侵犯粘膜下层； T2：肿瘤侵犯食管肌层； T3：肿瘤侵犯食管纤维膜； T4：肿瘤侵犯食管周围结构； T4a：侵犯胸膜、心包或膈肌； T4b：侵犯其他邻近结构如主动脉、椎体、气管等。,AJCC/UICC食管癌TNM分期标准2009,区域淋巴结（Regional Lymph Nodes，N） Nx：区域淋巴结转移不能确定； N0：无区域淋巴结转移； N1：1-2枚区域淋巴结转移； N2：3-6枚区域淋巴结转移； N3：7枚区域淋巴结转移。 注：必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录,远处转移（Distant Metas

14、tasis，M） M0：无远方转移； M1：有远方转移。 肿瘤位于上胸段。M1a ：颈部淋巴结转移 ；M1b：其他远处转移 肿瘤位于中胸段 。M1a：不适用； M1b：非区域淋巴结转移和/或其他远处转移 肿瘤位于下胸段 。M1a：腹腔淋巴结转移 ；M1b：其他部位远处转移,食道的淋巴系统 粘膜下广泛、密集、无中断的淋巴网 上2/3食道，淋巴引流向上；下1/3食道，淋巴引流向下 与胸导管广泛交通，因此，常见跳跃性的转移 食道癌转移 上段：1区、8区、2区、4区、5区、7区 中段：8区、2区、 4区、5区、7区的淋巴引流区 下段：8区、 4区、 5区、7区和胃左动脉旁淋巴结、贲门周围的淋巴结,食管旁淋巴结增大的判断：1cm 病理上食道癌 正常淋巴