神经外科常见手术切口和入路ppt课件

1、神经外科常见手术切口和入路,正确地选择手术入路，合理地设计皮肤切口是实施成功神经外科手术的先决条件。,手术入路的最优化原则 在手术入路的选择过程中，应该把各种入路的特点和病变的大小、血供来源、周围结构受累情况、术前神经功能缺损程度及术者的实践经验等因素结合起来，加以分析比较，选择一种对病人来说最可行、最有效的手术入路，使之能很好地显露病变区域，又能有效地控制并发症的发生。,神经外科手术入路的命名一般以入路过程中的关键结构（皮肤，骨性结构或脑组织）为参照。,.,5,切口和入路的关系,同一切口可有不同的入路 冠状切口经纵裂，经额下 相同的入路可采取不同的手术切口 额下入路中的冠状切口，额颞切口 颞

2、下入路中的颞部切口，扩大额颞切口,.,6,入路设计原则,以最小的损伤达到目标区域 以最短的路径到达目标区域 充分考虑到重要的结构对入路的影响 为扩大暴露留有余地,.,7,皮肤切口设计原则,避免切口损害容貌 有利于病变的显露 充分考虑皮瓣的神经血管支配 头皮瓣的长度不应超过基底宽度的1.52倍,早期的神经外科注重手术切口的设计，而较少关心手术过程中的入路问题。随着显微神经外科技术的应用，神经解剖的发展以及神经影像技术的进步，现代神经外科对手术入路的描述逐渐精细，手术切口更加灵活。,早期的神经外科手术切口主要有两种：,瓣状（马蹄形）切口：多用于幕上手术 直切口：多用于幕下手术,马蹄形切口 直切口

3、“S”形切口,幕上下联合切口,.,15,冠状切口,Souttar切口 体位 仰卧位，头后仰，上半身抬高 皮肤切口 双额切口起自一侧耳屏前方的发迹前缘（耳屏前1cm），至另侧耳屏前方的对应点，双侧对称，中间弧形向前,.,16,冠状切口,特点 切口完全在发迹内，利于美观 切口两端连线可显露眉弓上缘（根据病变部位可变通） 可兼顾两侧病变 切口两侧可不对称 切口可相对于发迹后移,.,17,冠状切口,皮瓣游离 帽状腱膜下分离：要注意避免损伤眶上神经和血管 骨膜下分离：操作相对简单；可避免神经的损伤 骨瓣形成 带蒂骨瓣 游离骨瓣,.,19,冠状切口右（左）额开颅额下入路,适应证 单侧前颅底病变 鞍区病变

4、前循环动脉瘤 操作要点 仰卧位，上半身抬高10度，头稍后仰，使眶板向后倾斜，额叶自动向后塌陷，增加鞍区的暴露。 自骨膜表面剥离皮瓣至眶上缘附近时，应终止分离，因明显的界面结构已经消失。,.,20,冠状切口右（左）额开颅额下入路,操作要点 若要将额部骨膜辨向颅内翻转，以修补前颅底的骨质缺损，常使冠状切口位置高一些，扩大修补瓣面积，并使腱膜下组织尽可能多地保留于骨膜辨上，以尽可能将眶上和滑车上动脉保留于骨膜上。 骨窗下缘尽量接近前颅窝底，骨瓣下缘骨孔的下缘应位于眶上缘上方，通常要求高于眶上缘5mm左右，使骨窗下缘与眶顶相平，一般不会损伤眶上孔结构。,.,21,冠状切口右（左）额开颅额下入路,操作要

5、点 当额窦较大时，术中钻孔可能会将额窦钻破，因此，应先钻其余骨孔，额部正中一孔最后钻，以防巳污染的钻头造成细菌播散。取下骨片后，小心地把额窦粘膜向下推开和保护，如粘膜己破，宜将残余在额窦内的粘膜全部刮除(防止将来发生额窦粘液囊肿)，最后以骨蜡封闭额窦。术毕硬脑膜缝合后，再翻转帽状腱膜瓣将额窦破口彻底封闭，处理额窦的器械不应继续在术中使用。,.,22,冠状切口右（左）额开颅额下入路,操作要点 在中线侧，通常偏离中线1cm锯颅；亦可接近中线，上矢状窦前1/3段两侧的静脉陷窝和蛛网膜颗粒均较少，对额部中线旁锯颅影响不大。但在老年人，因硬脑膜与颅骨内板粘着紧密，阻碍线锯的通过，强行操作可能导致较大量的

6、出血。 硬膜打开后首先探查侧裂池，放出CSF，使脑压下降,额下入路示意图,冠状切口右额下入路切口及骨瓣,.,24,冠状切口额部经纵裂入路,适应证 中线部位向鞍上发展的垂体瘤、颅咽管瘤 前交通动脉瘤、胼周动脉瘤 操作要点 双侧切口可不对称，术侧较大 可单额或双额开颅，一般单额开颅 内侧钻孔位于中线,.,25,操作要点 额部纵裂的显露应充分 先沿纵裂分离到前颅底，再向后分离至胼胝体前缘 必要时可切开终板（经终板入路，前置视交叉或三脑室前部肿瘤） 此入路可避免损伤嗅神经,冠状切口额部经纵裂入路,额部经纵裂入路示意图,冠状切口额部经纵裂入路切口及骨瓣,.,28,冠状切口双额开颅额下入路,适应证 双侧前

7、颅底肿瘤、嗅沟脑膜瘤 鞍区肿瘤 前颅窝底骨折脑脊液漏修补术 操作要点 仰卧位，上半身抬高515度，头稍后仰，使眶板向后倾斜，额叶自动向后塌陷，增加鞍区的暴露。 帽状腱膜下将皮辩翻向前方，保护好额部骨膜，留作修补前颅底或(和)覆盖额窦用。,.,29,操作要点 至距眶上切迹或眶上孔约1cm处停止帽状腱膜下剥离，沿两侧颞上线切开骨膜，形成额部骨膜辩，从骨膜下翻起骨膜辩，暴露眶上孔(切迹)，用微型磨钻或骨凿打开眶上扎，将眶上神经、血管连同骨膜推向前方 两侧暴露额骨颧突，在其后方及眉间各钻1孔，再在这3孔后方46cm处各钻1孔，其中眉间后方钻孔应注意避免损伤上矢状窦。,冠状切口双额开颅额下入路,.,30

8、,操作要点 双额跨中线骨瓣，骨窗前缘至前颅窝底（眶顶） 上矢状窦位于额内嵴游离缘的后面，部分病例在此处为闭锁段，因此额部中线钻孔的安全性较高。 可硬膜外或硬膜下入路 平行于眶缘并距眶缘1cm切开双侧额部硬脑膜，两侧靠近矢状窦，经大脑镰缝扎矢状窦的近端，在两道缝扎线之间切断上矢状窦和大脑镰 可联合纵裂入路以获得更广泛的显露,冠状切口双额开颅额下入路,双额开颅额下入路体位,冠状切口双额开颅额下入路切口及骨瓣,.,33,扩大经额人路,所谓“扩大”，就是在双侧或单侧常规额下入路基础上，再切除部分眶上缘、眶顶和筛窦等眶额筛骨质，使入路向下扩展，扩大硬脑膜外操作空间，减少额叶牵拉，显著改善对前颅底的暴露；

9、 适用于颅前窝硬脑膜内外的肿瘤，特别是侵入筛、蝶窦的肿瘤； 可用骨膜瓣重建颅腔和鼻咽腔之间的屏障，多数病人无需重建骨性前颅底,扩大经额人路骨窗,（引自Feiz-Erfan I, Spetzler RF, Horn EM,et al. Proposed classification for the transbasal approach and its modifications. Skull Base. 2008 Jan;18(1):29-47）,.,36,额部马蹄形切口,体位 仰卧位，头顶部抬高1530,.,37,经额叶皮质-侧脑室（室间孔）入路,适应证 侧脑室前角、体部肿瘤 第三脑室肿瘤

10、操作要点 切口位于单侧额部发迹内，内侧至中线，外侧至颞上线，后缘位于冠状缝附近 骨窗内侧最好能显露出纵裂 皮质切口位于额中回中后部，一般切开34cm；优势半球可沿额上沟进入,.,40,经胼胝体-室间孔入路,适应证 侧脑室前角、体部肿瘤 第三脑室肿瘤 操作要点 额顶部过中线马蹄形切口，切口2/3在冠状缝前 钻孔及取下骨瓣时注意避免损伤上矢状窦；可在上矢状窦旁两侧分别钻孔 剪开硬膜基底位于上矢状窦，切口尽量靠近上矢状窦旁，一充分显露纵裂和大脑镰,.,41,经胼胝体-室间孔入路,操作要点 选择无引流静脉处的纵裂进入，切开胼胝体约2cm，切开时保证沿中线进行，并注意勿损伤胼周动脉 进入右侧脑室后，再由

11、室间孔进入 若要显露第脑室前下部，可将室间孔前上方的穹隆柱切开，以扩大室间孔。,经胼胝体-室间孔入路切口和骨瓣,.,43,经胼胝体-穹隆间入路,适应证 第三脑室内肿瘤 突入三脑室前部的鞍区肿瘤 突入三脑室后部的松果体区肿瘤 操作要点 仰卧位，头顶部抬高1530 额部发迹内马蹄形切口，内侧在中线，后方在冠状缝后1cm，外侧至颞上线；骨瓣后界达冠状缝,.,44,经胼胝体-穹隆间入路,操作要点 骨窗内侧尽量显露出矢状窦 硬膜以矢状窦为基底弧形切开 以冠状缝为后界垂直分离纵裂便可达到胼胝体体部，或者以冠状缝向双外耳道假想连线方向沿中线分离，胼胝体切开一般在 2cm之内 严格按中线分离透明隔，在透明隔间

12、腔的底部可见到穹隆，在室间孔上方纵行钝性切开穹隆间，即进入三脑室 注意保护胼周动脉，两侧大脑内静脉,经胼胝体-穹隆间入路示意图,经胼胝体-穹隆间入路切口及骨瓣,额 颞 切 口,.,48,翼点入路,翼点入路通过解剖外侧裂，磨除蝶骨嵴，在额颞叶之间形成通往鞍区的手术通道 适应证 鞍区肿瘤 颈内动脉及分支动脉瘤，基底动脉分叉及其上部分支动脉瘤 前、中颅窝底肿瘤 额、颞叶脑实质病变,.,49,翼点入路,达到的解剖区域 同侧和对侧的前颅窝； 同侧的眶区； 鞍区、鞍旁、海绵窦、斜坡和斜坡后区； 同侧的中颅窝和颞区； 整个Willis环 体位 仰卧位，头后仰20，面部向对侧旋转30 60，最好用头架固定；若

13、无头架，同侧肩部需垫高,.,50,翼点入路,体位 头位摆放的原则是使额颧缝位于最高点 身体上半身抬高 面部向对侧转动角度越大，越利于前颅窝的暴露 头部后仰可使额颞叶离开颅底，有利于颅底的显露 切口 发迹内弧形切口，始于耳屏前方1cm的颧弓上缘，向上达颞上线附近，再弧形转向前内方，止于矢状线外侧2-3cm的发迹前缘，切口两端连线满足眶外侧缘的显露,.,51,翼点入路,切口 切口下端一般不超过颧弓水平，以免损伤面神经主干（位于颧弓下方1cm），且尽量靠近耳屏，以避免损伤面神经额支 可根据实际情况掌握切口结束的位置：眼外眦上的额部发际、眼内眦上的额部发际、与冠状切口相连。,.,52,翼点入路,操作要

14、点 皮瓣沿帽状腱膜翻开，至颞部脂肪垫时深入其下分离，以保护面神经额支（锐性分离，就是紧贴着颞肌筋膜表面，用手术刀向前分离） 颞肌分离时遵循由后向前，由下向上的分离原则，尽量保持颞肌筋膜的完整（可减少出血） 内侧前缘应尽量接近眶上缘，外侧前缘暴露眶外侧缘,.,53,翼点入路,操作要点 钻孔 关键孔：颞上线前端外侧缘，额颧缝上方 第二孔：额骨眶上缘 第三孔：顶骨的颞上线上 第四孔：颞骨鳞部 根据手术的目的和需要，钻孔数目可变 在蝶骨嵴上常有一骨管或骨沟，其中走行有眶脑膜功脉，它是脑膜中动脉伸向前颅底的重要分支，有时出血汹涌，手术时应可靠电灼后切断。,.,54,翼点入路,操作要点 切除蝶骨嵴要达到与

15、眶后壁以及前颅底平齐的程度，以消除任何阻挡达到颅底视线的骨质屏障，并充分显露外侧裂 硬膜以蝶骨嵴为中心弧形剪开，向骨孔方向附加放射状切口,改良或扩大翼点入路,随着翼点入路手术经验的积累及额颞部解剖研究的深入，根据病变部位的不同，逐渐出现了一些与Yasargil的标准翼点入路不同的手术方法，它们在皮肤切口的设计、颞肌的处理和骨瓣的处理等方面进行了不同程度修订，称之为改良（modified）或扩大（extended）的翼点入路。,.,65,开颅过程中的改良,额骨骨膜和帽状腱膜作为一层向前翻起 于颞上线上留一窄条筋膜以备颞肌复位时用 采用皮肌瓣，避免了面神经额支的损伤，但对于颞肌发达者有时可能影响蝶

16、骨嵴的显露 将颞肌筋膜与皮瓣作为一层向前翻起 骨孔中的第l、2孔必须接近前颅底。第3、4孔可根据不同手术的需要而改变，如须对额顶叶做较多的显露，则第3孔向顶后移位；如须多显露颞叶，则第4孔向耳上后方移位；若须显露纵裂，则第3孔移至中线上。,.,66,经翼点-颞前入路,适用于向鞍后及鞍旁延伸的病变，对间隙3、脚间池和中脑周围区的暴露要优于标准翼点入路； 切口向耳后颞区方向延伸； 骨孔中第3孔略后移、第4孔更靠近后外侧； 蝶骨大翼和颞区的骨质要尽量咬除，以暴露覆盖颞叶的硬膜； 电凝并切断颞叶引流至蝶顶窦的静脉，抬起颞极并向后牵拉颞叶，显露间隙3、脚间池和中脑周围区。,.,69,经翼点-胼胝体联合入

17、路,适用于起源于鞍区突入第三脑室至室间孔水平，或第三脑室内起源向鞍区发展的肿瘤，手术可从鞍区和第三脑室两个方向相继进行。 翼点-矢状窦旁联合开颅分成了两个部分，对鞍区肿瘤突入第三脑室者，首先进行翼点入路开颅，如发现第三脑室内肿瘤难以经终板全切除，即在矢状窦旁取一个三角形皮瓣（与原皮瓣相连），经胼胝体切除第三脑室内肿瘤。,.,72,眶颧入路,眶颧入路是在翼点入路的基础上进一步切除眶顶、眶外侧壁、额骨颧突及颧弓，将翼点入路向颅底方向进一步扩大，从颅底方向暴露和直视额叶、颞叶和下丘脑的下表面及鞍旁区。和翼点人路相比，它具有脑牵拉损伤轻微、术野宽阔、手术距离短和操作方便以及便于清除颅底病变骨质等优点。

18、,（引自Zabramski JM, Kiri T, Sankhla SK, Cabiol J, Spetzler RF. Orbitozygomatic craniotomy. Technical note. J Neurosurg. 1998 Aug;89(2):336-41）,（引自Zabramski JM, Kiri T, Sankhla SK, Cabiol J, Spetzler RF. Orbitozygomatic craniotomy. Technical note. J Neurosurg. 1998 Aug;89(2):336-41）,.,77,颧弓翼点人路,在翼点入路的基

19、础上离断颧弓，骨窗更加接近中颅底，适合于鞍旁中颅底型肿瘤及自中颅底向颞下窝生长的肿瘤； 皮肤切口起自颧弓下方1cm水平，向上向前弧形弯至中线发际内； 经颞深筋膜深层表面翻起皮辨，经骨膜下游离颧弓； 用线锯或电锯锯下颧弓，前至颧骨颞突根部，后至颞骨颧突根部； 额颞游离骨辨，尽量咬除中颅底骨质，使骨窗达中颅底； 经侧裂或经颞下人路切除肿瘤。,额 颞 顶 切 口,.,81,外伤大骨瓣开颅,适应证 广泛的额颞顶脑挫裂伤和颅内血肿； 一侧弥漫性脑水肿行去骨瓣减压； 操作要点 仰卧位，面部向对侧旋转30，同侧肩部垫高 切口开始于颧弓上耳屏前1cm ，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前

20、额部发际,.,82,外伤大骨瓣开颅,操作要点 骨瓣采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣，顶部骨瓣必须旁开正中线矢状窦2 3cm 手术完毕后应严密缝合或减张缝合硬脑膜,颞 顶 枕 切 口,.,86,颞枕开颅颞下入路,适应证 岩斜区肿瘤 小脑幕切迹肿瘤 颞叶病变 小脑半球上份前内侧肿瘤 操作要点 侧卧位，颞枕马蹄形切口，前端起自颧弓中点，围绕耳廓，后端至横窦中外1/3交界处,.,87,颞枕开颅颞下入路,操作要点 颞肌切开后与皮瓣一同翻开 除常规钻4孔外，还可在耳廓上方近颅底处钻一孔 骨窗下缘应达中颅窝底 小脑幕切开平行于岩上窦，幕缘切开避免滑车神经损伤,（引自Ammerman JM, Lonser RR, O

21、ldfield EH. Posterior subtemporal transtentorial approach to intraparenchymal lesions of the anteromedial region of the superior cerebellum. J Neurosurg. 2005 Nov;103(5):783-8）,.,90,顶枕开颅三角区入路,适应证 侧脑室三角区肿瘤 丘脑胶质瘤 三脑室后部肿瘤 操作要点 侧俯卧位，顶枕马蹄形切口，耳后横窦中外2/3处上方，向上达顶结节，皮瓣翻向枕部,.,91,顶枕开颅三角区入路,操作要点 左侧者切口可偏后以免影响语言中枢

22、；右侧者切口可适当偏前以利于三角区显露 帽状腱膜下或骨膜下分离皮瓣 颅骨钻孔4个，游离骨瓣 由脑沟分离皮层到三角区,.,94,枕部经小脑幕入路(Poppen入路),适应证 松果体区肿瘤 小脑幕切迹肿瘤 中脑背侧胶质瘤 小脑上蚓部或小脑半球邻近小脑幕的肿瘤 体位 侧俯卧位，头架固定；同侧卧位同侧开颅，一般为右侧卧位，利用脑组织自身的重力下垂，减少脑压板的牵拉，保护脑组织，增加显露。（有人左侧卧位右侧开颅）,.,95,枕部经小脑幕入路(Poppen入路),操作要点 顶枕马蹄形切口，内侧在中线，外侧至横窦中外1/3交界处，下方至横窦水平，上方达顶结节 骨窗需显露出横窦和矢状窦之间的夹角 脑压板牵拉枕

23、叶底面和内侧面交界处 靠近并平行于直窦（距离约1cm）切开小脑幕 保护好大脑大静脉等深部静脉,.,99,乙状窦前入路,适应证 上中斜坡肿瘤 脑干前方肿瘤 操作要点 仰卧位，患侧肩部垫高，头向健侧旋转4060度，头顶下垂，使乳突位于术野最高点，头架固定。 切口起自耳前1cm颧弓处，向上环绕耳廓向后达乳突后1cm,.,100,乙状窦前入路,操作要点 将颞肌和颞枕筋膜向前下方翻起达外耳道周围，显露颧弓、颞骨和乳突； 做幕上下过横窦联合骨瓣，包括颞骨及幕上下的部分枕骨； 横窦上下各钻骨孔，用铣刀分别铣开幕上下骨瓣；或者先做颞枕部游离骨瓣，然后咬除颅后窝骨质并显露静脉窦,幕 下 切 口,.,105,枕下

24、后正中入路,适应证 小脑半球或蚓部病变 第四脑室病变 颅颈交界区病变（畸形） 椎动脉或小脑后下动脉瘤 体位 侧俯卧位，头架固定，收下颌（下颌距胸骨约2横指），使颅颈区增大 颈部不能扭曲，保证颅颈在同一轴线 手术床上半身抬高，以利于静脉回流,.,106,枕下后正中入路,操作要点 枕下后正中直切口，起自枕外粗隆上2cm，下至C4棘突水平（根据病人颈部长短，胖瘦调整） 皮肤切开后沿项韧带切开至颅骨 骨膜下分离，显露枕鳞及寰椎后弓，并不断探查枕骨大孔后缘和寰椎后弓 枕外粗隆处留小块筋膜以备缝合时用,.,107,枕下后正中入路,操作要点 骨窗或游离骨瓣开颅，上缘暴露横窦下缘，下方打开枕骨大孔后缘，根据需

25、要打开寰椎后弓，每侧不超过1.5cm 骨瓣开颅时，电钻钻四孔，上方两孔距中线旁各3.5cm，横窦下0.5cm；下方两骨孔在枕大孔外上1cm。先将下方两孔咬向枕大孔，再用铣刀或线锯沿其他骨孔锯开，注意导板通过中线时会有枕内嵴的阻碍，强行通过可能会穿破硬膜损伤脑组织 “Y”形剪开硬膜，注意枕窦,.,110,枕下乙状窦后入路,适应证 CPA区病变（听神经瘤、脑膜瘤等） 岩骨背面或小脑幕脑膜瘤 三叉神经痛、面肌痉挛等微血管减压术 体位 一般侧俯卧位，头架固定 头下垂，并向对侧旋转，肩向下拉，颈肩角加大，使显微镜光线垂直进入CPA区 手术床上半身抬高，以利于静脉回流,.,111,枕下乙状窦后入路,切口

26、直切口：起自横窦上耳廓上缘水平，沿耳后1cm发际内垂直向下至乳突尖后方 “S”切口： 倒勾形切口：起自上项线中内1/3交界，向外上达耳廓上缘后方1cm左右，然后弧形向下沿耳后发际达下颌角水平 横切口：,.,112,枕下乙状窦后入路,操作要点 皮肤肌肉逐层切开，骨膜下分离 骨窗或游离骨瓣开颅，要暴露横窦下缘和乙状窦内侧缘，主要是横窦和乙状窦之间的夹角 乳突气房开放须用骨腊封好，以免术后脑脊液漏 避免损伤枕骨大孔外侧缘与寰椎后弓之间的椎动脉 可根据需要打开或不打开枕骨大孔 以窦为基底“Y”形剪开硬膜 放出枕大池脑脊液有利于降低脑压，放液要缓慢,.,116,枕下正中勾形(拐杖形)切口入路,适应证 小

27、脑半球病变 CPA区巨大肿瘤 颅颈交界区病变（畸形） 体位 侧俯卧位，头架固定，收下颌，使颅颈区增大 颈部不能扭曲，保证颅颈在同一轴线 手术床上半身抬高，以利于静脉回流,.,117,枕下正中勾形(拐杖形)切口入路,操作要点 枕下后正中直切口，下至C4棘突水平，向上至枕外粗隆上2cm ，然后平行于上项线向外止于乳突后缘 皮肤切开后沿项韧带切开至颅骨 骨膜下分离，显露枕鳞及寰椎后弓，打开枕骨大孔后缘，根据需要可同时打开寰椎后弓,.,120,幕下小脑上入路(Krause入路),适应证 松果体区肿瘤 操作要点 坐位或左侧卧位 枕下正中直切口 骨窗上缘显露横窦和窦汇，向下至枕骨大孔 向下牵拉小脑，可切断

28、引流到小脑幕的静脉,.,122,枕下远外侧入路,适应证 枕骨大孔外侧或腹外侧病变 颈静脉孔区病变 体位 侧俯卧位，头架固定 头下垂，并向对侧旋转，肩向下拉，使颈肩角加大 手术床上半身抬高，以利于静脉回流,.,123,枕下远外侧入路,切口 枕下马蹄形切口：起自C4水平，沿中线向上达枕外粗隆，拐向外平行于上项线至乳突内侧缘向下，至乳突尖部,.,124,枕下远外侧入路,操作要点 切开皮肤肌肉，骨膜下分离，暴露一侧枕鳞和寰椎后弓 注意枕骨导静脉、乳突导静脉和椎静脉丛 避免损伤椎动脉水平段 枕骨形成骨瓣，咬除同侧寰椎后弓，并打开枕骨大孔外侧缘 骨窗向外尽量暴露出乙状窦，并切除枕骨大孔至髁孔 围绕枕髁弧形切开硬脑膜,（引自Baldwin HZ, Miller CG, van Loveren HR, Keller JT, Daspi