儿科儿童糖尿病

1、-小骄傲L-chen,儿童糖尿病酮症酸中毒 Diabetic Ketoacidosis(DKA),儿童糖尿病酮症酸中毒,1.有糖尿病症状，任何时间的血糖 200mg/dl （11.1mmol/L） 2.空腹血糖126mg/dl（7.0mmol/L）。空腹是指至少禁食8小时 3.一次OGTT，餐后2小时血糖200mg/dl。（11.1mmol/L） 糖化血红蛋白7.1（ADA新标准） 儿童时期DM绝大多数是1型糖尿病（T1 DM），而近几年来随着肥胖儿童增多。2型糖尿病（T2DM）呈现增长趋势,儿童糖尿病酮症酸中毒,糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA） 是以高血

2、糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、 代谢性酸中毒为特征的一组症候群。 糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA） 是儿科临床最常见的内分泌急症之一，20%30% 的糖尿病患儿以DKA起病。,儿童糖尿病酮症酸中毒,DKA病理生理学,DKA发生于绝对或相对胰岛素缺乏而拮杭激素如胰高血 糖素、肾上腺素、糖皮质激素及生长激素等分泌增加时. 胰岛紊绝对缺乏发生于糖尿病初发或胰岛素停药时，如 持续皮下胰岛素输入(胰岛素泵)发生障碍、未皮下注射 胰岛素等.相对胰岛素缺乏发生于应激、创伤、败血症、 手术或其他疾病如肠胃炎等发生时。胰岛素缺乏引起分 解加速状态（糖异生及糖原分解增加

3、）而发生高血糖。 高血糖引发渗透性多尿及脱水。外周葡萄糖利用受损导致 脂肪分解途径激活，作为代替性能量来源，而脂肪分解 则生成自由脂肪酸、引起引起酮体生成及代谢性酸中毒。 上述代谢紊乱联合作用，特别是酸中毒程度增加，若不 经处理会导致惹识清醒程度降低甚至昏迷,儿童糖尿病酮症酸中毒,临床特征,一般起病较急，年龄越小起病越急。 感染、饮食不当、延误诊治、胰岛素 漏用或胰岛素泵管理不当为常见的诱因。 年龄越小，越难获得多饮、多尿和体 质量下降的典型病史，可被误诊为肺炎、 哮喘等疾病，甚至用糖皮质激素治疗而 使代谢紊乱加重。,儿童糖尿病酮症酸中毒,治疗,治疗DKA最终目的在于消除酮症酸中毒，而非仅为降

4、 低血糖小剂量 胰岛素静点是治疗DKA的关键，应以既不影响酮症 的纠正，又能使血糖下降平稳。避免低血糖、低血 钾、脑水肿的发生为原则，严密监测患儿的生化指 标包括血糖、尿糖、血气分析、电解质等.,原则: 1)纠正脱水，恢复有效循环血容量 2)补给胰岛来以促进葡萄糖的利用，阻断脂肪分解 3)纠正酸中毒;纠正电解质紊乱 4)去除DKA的诱因:,儿童糖尿病酮症酸中毒,DKA最初支持,确保气道开放(神智不清病人或严 重昏迷的病人),建立外周循环(两路),心电监护,必要时吸氧 (循环衰竭或休克的病人）,扩容,抗生素,儿童糖尿病酮症酸中毒,液体疗法,脱水程度估计:DKA以细胞内液与细胞外液严重的水和电解质

5、丢 失为特征.尽管存在脱水.思者的尿且仍不减少.直至极度的体液 丢失导致肾血流显著减少和肾小球滩过率下降.患者就诊时的脱 水程度取决干其病程长短、严重程度及来诊前是否得到液体及电 解质的补充. DKA患儿细胞外液的丢失通常为5%-10%.临床估计脱水程度常是 主观的和不精确的。一般中度DKA脱水5% -7% . 重度 DKA脱水10% 以下征象有助于脱水程度的判断: 轻度脱水,皮肤弹性稍差.猫膜千燥.心动过速:可按50ml/kg口服 补液; 中度脱水，眼窝凹陷，皮肤弹性差，毛细血管再充盈时间延长;按 体重的5%-7%计算补液量: 重度脱水.脉搏水，脉搏细弱，低血压，休克.少尿.补液按体重的 7

6、%-10%计算.,儿童糖尿病酮症酸中毒,液体疗法,补液量计算: :包括累计损失量+生理需要量 (含静脉和口服途径给予的所有液体量) 累计损失量二脱水程度(%)*体重(kg) *1000 (mI) 生理需要量 1.体表面积法 1200-1500/m2 2.体重法 20kg:超出20kg部分按 20mI/kg,儿童糖尿病酮症酸中毒,液体疗法一传统补液法 先快后慢、先浓后淡、见尿补钾 先计算24小时液体需要量80-120ml/kg. 累积丢失量1/2在8-10h输入，余量在后16h 输入，1/2张等张 维持量24h均匀输入，1/3张 继续丢失量按丢多少补多少,儿童糖尿病酮症酸中毒,液体疗法一48H均

7、衡补液法 总液体张力的1/2张.补液总量=累计损失+生理需要，总量不 超过每日维持量1.5-2倍，无需除去快速补液所用液体量.匀速 进入。 快速补液:中重度脱水尤其休克.NS10-20ml/kg, 3060min输 入.必共时可重复.第一小时不超过30ml/kg.继之予0.45%的生 理盐水输入.无输含钾液禁忌的患儿尽早将含钾液加入上述液体 中.并逐渐减慢输液速度进入序贯补液阶段.补液过程中监测生命 体征.精确记录出入量严重DKA患儿需要心电监护，对于外周循环稳定的患儿，亿人口日益直接进行48h均衡补液而不需要快速补液。须强调纠正DKA脱水的速度应较其他原因所致者缓慢，因为过快地输入张力性液体

8、可能加重脑水肿进程。 序贯补液:48h均衡补入累计损失液及维持液体，补液中根据 监测情况调整相应的离子，含糖液。,儿童糖尿病酮症酸中毒,补钾 几个原则: 1)尽早(扩容结束、有尿出现)。 2)开始不以血钾监测结果作为补钾依据， 而后期根据血钾监测结果进行调整。 3)持续5-7天，后期可口服。,儿童糖尿病酮症酸中毒,胰岛素应用 胰岛素一般在补液后1-2h开始应用 小剂量胰岛素最初量为0.1u/（kg*h）（静脉维持） 血糖下降速度一般为每小时2-5mmol/L 当临床状况稳定，酸中毒纠正.改皮下胰岛素,儿童糖尿病酮症酸中毒,胰岛素治疗 只有当通过急诊复苏休克完全恢复，盐/钾补 液计划开始后，胰岛

9、素才可以用，可以避免钾 突然从血浆进入细胞内，导致心律紊乱。 在纠正脱水补液的最初60一90分钟内，即使不 用胰岛素血糖也会下降。 小剂量持续静脉输注胰岛素是一个最好的方法 可溶性胰岛素生理盐水溶液，浓度:1U/ml最 好用输液泵。 胰岛素剂量0. l u/kg/h (特别敏感的小病儿，有时建议0.05U/kg/h),儿童糖尿病酮症酸中毒,根据血糖调整治疗方案 目标:血糖下降速度每小时2-5mmol/l， 维持于8-12mmo1/L 方法:先调液体含糖浓度及/或进糖速度， 维持不到既定目标时减低胰岛素速度。,儿童糖尿病酮症酸中毒,血糖浓度调整 当血糖下降至16-18mmo1/L时，开始改换为含

10、5% 糖浓度的晶体液输注 血糖再次升至15mmo I /L，胰岛素输入量增加25% 血糖下降至8mmo I /L，或血糖下降过快，增加糖 浓度至8%或更高 糖浓度增加至10%,血糖仍低，降胰岛素输入速 度(最好不要低于0. 05/kg/h),儿童糖尿病酮症酸中毒,糖浓度调整 .当血糖下降到1217nmoI时改为糖盐 水输注.糖浓度2%5%. .假如血糖再次升高到15mmo I /L以上， 胰岛素的输入量增加25% 假如血糖下降到8nmol/L以下或血糖下 降速度过快，糖的输入浓度增加10%或 更高 (个人意见:血糖低于14mmol/L时即可 考虑糖浓度增加至8%10%),儿童糖尿病酮症酸中毒,

11、假如尽管补充了糖，血糖依然低于预计 范围，只能降低胰岛素输入速度. 不要停用胰岛素，也不要降低 0.05U/kg/h以下。 为促进合成代谢和减少酮体生成，持续供给胰岛素和葡萄糖底物是重要的。,儿童糖尿病酮症酸中毒,其他治疗 纠酸 只有当动脉血气p116. 9休克持续不好转，心 脏收缩力下降时可以考虑使用 5 % NaHC03. 1-2ml/kg稀释后在Ih以上时间内缓慢输入，必要时可以重复 补钾:见尿补钾,儿童糖尿病酮症酸中毒,脑水肿 高危因紊 补液量4L（m2.24h） 小年龄 新发思者 DKA持续不缓解 反复多次扩容40ml/kg 治疗 适当限液、甘露醇、利尿,儿童糖尿病酮症酸中毒,儿童糖

12、尿病酮症酸中毒,消除诱因 常见的诱因为感染.选择强有力的抗 生素，积极控制感染。 但应注意白细胞升高常是DKA特征性的应激反应，不一定提示有感染，除非有并发感染的证据。,儿童糖尿病酮症酸中毒,停用静脉输注胰岛素的指征: 如临床症状消失.DKA已被纠正(静脉血pH7.3,尿酮. 体阴性）.血糖11. 2mmo I /L.患儿有进食的愿望.且能 耐受口服.可将静脉滴注胰岛素转换为皮下注射。不能 单凭血糖下降而停静脉滴注胰岛素。 注意：在停止静脉滴注前0.5h需皮下注射常规胰岛素 0.25u/kg次，目的是防止血糖反弹，也是为停用静脉 胰岛素后，皮下注射胰岛素起效前的这段时间内，机体 无胰岛素供给，

13、提前给胰岛素，可以弥补这个时间段的 胰岛素缺乏，也可以适当延长静脉小剂量胰岛素的治疗， 直至进餐时停用静脉胰岛素改为皮下注射。,医生处置图,扩容：0.9氯化钠10-30ml/kg，0.5-1h入,（扩容1h后）胰岛素0.1U/kg/h可翻倍，逐渐降至0.05U/kg/h维持,补液1/2-1/3张：注射用水+0.9氯化钠+10%氯化钾= 48h补液总量（累积丢失+维持量）见尿补钾,血糖12-17时，如呕吐不能进食，或合并严重感染，或血糖 下降速度5mmol/h，可更换补液1/2-1/3张： 0.9氯化钠+5%葡萄糖+胰岛素3-4g糖/1U胰岛素+氯化钾,其它：1.碳酸氢钠（PH7.2时停用）2.

14、甘露醇 3. 3%氯化钠5-10ml/kg，30分入？4.口服氯化钾 5抗生素及其它药物。,胰岛素输注持续至酮症酸中毒纠正（连续2次尿酮阴性、动脉血 PH7.3、血糖12）。尿酮转阴后，如患儿清醒可进食，皮下注射 短效胰岛素，每次0.25U/kg，半小时后停止胰岛素静脉输入。 皮下可4-6小时1次，依据患儿情况而定。,1,2,3,48-72h逐步纠正酮症酸 中毒的代谢紊乱， 逐步改皮下,儿童糖尿病酮症酸中毒,（最好在同一侧肢体，另侧便于测血压及采集血清检查标本） 两管输液分别用于：一管为快速输注生理盐水，另一管慢滴 小剂量胰岛素，定时检查血糖如下降至于14mmo1/L以下时， 及时报告医生改变

15、胰岛素剂量。补液原则：依据医嘱给药， 注意最大输入速度，扩容后1h给胰岛素，见尿补钾。,护士处置图,1.入院立即建立两条静脉通道，,2.严密观察病情的变化,a。定时测量血压、脉搏、呼吸、观察意识、瞳孔等生命体征的变化，准确记录尿量及出入量。 观察患者的皮肤、粘膜、球结膜、呕吐等情况。 b。如发现患者不能平卧，而需要高枕或半卧位时，应警惕有可能发生心力衰竭。如出现心率明显加快至140160次/分钟，呼吸加快加深，说明酮症酸中毒症状仍未改善，应及时调整输液速度。 c。如脱水严重者会出现皮肤粘膜干燥，由于唾液分泌减少会出现口干、声嘶、语调低沉，准确记录尿量为治疗用药提供依据。,3.预防感染,糖尿病患者，易出现各种感染并发症，如合并肺部感染，泌尿系感染，皮肤、口腔感染等时有发生。就先预防为主，在按医嘱使用抗生素的同时，护理人员应帮助重病者翻身，拍背、皮肤保持清洁及注意口腔、会阴部的清洁护理。,4.按时采集血标本,为准确补充液体，及时纠正水电解质、酸碱失衡提供 数据，及时调整各种治疗方案，杜绝无根据的盲目用药，避免给病人增加痛苦及延误病情。血气、血糖、尿分析、生化,5.糖尿病饮食,儿童糖尿病酮症酸中毒,儿童糖尿病酮症酸中毒,1,糖尿病是护理的基础，患者入院后给予科学的饮食管理及指导，一律由营养室专职护士按要求制定出个体