肝门部胆管癌ppt课件

1、1、肝门部胆管癌：当前治疗，肝门部胆管癌：当前管理。外科年鉴第250卷，第2期，2009年8月，蒋宏池，哈尔滨医科大学，2，背景肝门部胆管癌(Klatskin肿瘤)是指发生在普通肝管或左右肝管及其汇合处的恶性肿瘤，是一种少见的恶性肿瘤，但近年来发病率呈上升趋势。由于其特殊的位置、浸润性生长和与肝门区的密切关系，给治疗带来了巨大的挑战，成为难治性疾病之一，因此肝门部胆管癌的外科治疗也值得关注。3、狭窄的肝门部胆管癌切除率低，手术风险高，并发症多，远期疗效差，这仍是外科医生面临的挑战。勇敢的胜利，4，内容，1。临床特征，2。术前评估，3。术前治疗，4。操作，5。结论、5、临床特征、形态学类型：乳头

2、状癌和浸润性癌、结节性癌、硬化性癌、组织学类型：肝门部胆管癌的大部分病理分类、肝门部胆管癌的扩散模式特征、胆管的透壁浸润和向周围及邻近组织的径向扩散。在胆管粘膜下层沿胆管纵向分布。肝门部胆管癌的淋巴结转移，肝门部胆管癌也经常发生淋巴转移。30%接受手术切除的患者有淋巴转移。1。孔旁淋巴结(42.7%)，2。门静脉旁静脉(30.9%)，3。肝旁动脉(27.3%)，4。胰十二指肠后区(14.5%)，8。肝门部胆管癌的临床特点、病理生物学特征带来的挑战：高度侵袭性、特殊解剖部位先进的影像技术是我们的“眼睛”。诊断，肝门部胆管癌，临床表现：无痛性黄疸逐渐加重，影像学检查：磁共振胰胆管成像，内镜逆行胰胆

3、管造影术，b超，CT，PET-CT，肿瘤标志物：胆管癌相关抗原(CCRA)，癌胚抗原等。病理检查：胆汁流出。原位癌；T1肿瘤在组织学上局限于胆道。T2肿瘤侵犯胆管壁以外。T3肿瘤侵犯肝脏、胆囊、胰腺和/或同侧门静脉分支(右或左)或肝动脉分支(右或左)；T4肿瘤侵犯以下任何一种：主门静脉或双侧分支、肝总动脉或其他邻近结构，如结肠、胃、十二指肠或腹壁；区域淋巴结N0无区域淋巴结转移。N1地区淋巴结转移；远处转移(M) M0没有远处转移；M1有远处转移，0期，M0 A期，T1期，M0 B期，T2 M0 A期，T3期，M0 B期，T1期，T2或T3 N1 M0期，T4期，M0期，任何t期，任何M1期，

4、美国癌症协会，美国癌症协会癌症分期手册，第6版。12，铋-柯勒特分类反映了肿瘤在胆道系统中的解剖位置，有助于手术方法的选择，但没有考虑肿瘤向周围结构的浸润，对术前判断肿瘤可切除性的作用有限。13，肿瘤侵犯肝管汇合处，两侧侵犯副胆管，或肿瘤单侧侵犯副胆管，累及对侧静脉。或肿瘤单侧侵犯继发性胆管，伴对侧肝叶萎缩；或肿瘤累及门静脉主干，或累及门静脉两侧。Jarnagin-Blumgart临床T期、期、标准期、T1期肿瘤侵入肝管汇合处和/或单侧侵入次生胆管，T2期肿瘤侵入肝管汇合处和/或单侧侵入次生胆管，伴同侧静脉受累和/或同侧肝叶萎缩。MSLCC分期基于肿瘤的周围和纵向贾纳金WR等。225例肝门部胆

5、管癌患者的分期、可切除性和预后。Ann Surg 2001234:507519，T3，14，肿瘤可切除性、体检失败的患者因素、肝硬化的局部因素、肿瘤侵犯到邻近门静脉分支的双侧次级胆管的门静脉主干、或闭锁、肝叶萎缩伴有对侧静脉分支的嵌入或闭锁、肿瘤扩散到对侧次级胆管、肿瘤侵犯到单侧次级胆管伴有对侧静脉分支的嵌入或闭锁、远处转移、 组织学证明肝十二指肠韧带以外的淋巴结有肺转移，肝或腹膜转移的标准，手术切除的不可能性，术前胆道引流，术前减黄的好处是降低胆红素水平，降低胆管炎的风险，改善营养状况，改善肝肾功能，促进术后肝再生等。 相比之下，术前胆道引流会延长住院时间，增加胆管炎和术后感染的发生率，还会

6、导致肿瘤扩散、胆汁性腹膜炎和胆道梗阻。肝门部胆管癌和黄疸患者是否应在手术前进行胆管引流一直存在争议。16.门静脉栓塞术(PVE)。本研究认为PVE能增加术后残肝的体积和功能。术前PVE标准：对于肝功能正常的患者，当残肝小于全肝体积的20%时，术前应考虑PVE；对于肝功能受损的患者，当预期的肝血流储备低于整个肝脏体积的40%时，也应推荐术前PVE检查。黄志强教授认为，当肝切除量超过肝实质总量的60%时，应在手术前进行一侧门静脉栓塞。木下，酒井，浩桥，等.肝癌术前门静脉栓塞治疗.世界杂志，1986年；10:803 808.17岁。术前治疗、腹腔镜参与分期，尽管有详细的影像学检查，但令人尴尬的是仍有

7、相当一部分患者在根治性手术中无法达到根治的目的；腹腔镜探查可以发现隐藏的转移瘤并减少手术创伤。韦伯等人将腹腔镜探查术与MSKCC分期相结合，发现36%的T2/T3患者存在隐性病变，提示选择性应用腹腔镜探查术对T2/T3患者具有一定价值。18，手术切除结果和争议、“手术禁区”；R0切除率增加。并发症和死亡率下降；远期生存率提高，术前胆道引流；肝切除术的范围；结合血管切除；淋巴清扫范围；肝移植、手术和手术仍是目前治疗肝门部胆管癌的唯一希望。19.手术并发症，感染(50%)，主要围手术期并发症，出血，胆瘘，肝衰竭，20。提高根治率的体会。1.积极的外科探索2。改进探索方法。肝脏术后复发，复发率：高达

8、50%常见复发部位：包括肝门，肝实质和腹膜复发的中位时间：1243个月，22个月，结合大多数肝切除术，以前的观点：联合肝切除术治疗铋钾型以上的患者近年来：主张联合肝切除术作为治疗这种疾病的基本策略1。选择性联合肝切除术；2.手术效果和损伤都应考虑在内。、23、结合肝切除策略，彭淑教授推荐了切除策略，即左半肝、尾状叶、左外左内叶、右前叶、右后叶、左内叶、右三叶胆管切除和胆管切除。考虑术前门静脉栓塞、胆管切除、右前叶胆管切除、左内侧叶、右前叶、尾状叶胆管切除、连接处或尾状叶胆管切除、总胆管切除、连接处肝外胆管切除、全肝切除加肝移植。癌的累积范围、切除范围、24、B型，当右前叶广泛侵犯时，左叶加尾状

9、叶切除或胆管切除在此区域不能重建。结合肝切除策略，尾状叶在肝门部胆管癌发生时首当其冲，因此我们将尾状叶联合切除作为手术的基本策略，并取得了良好的效果。BismuthCodette分类手术策略，肝门型胆管切除加尾状叶切除，A型胆管切除分支从肝门至右后叶，不累及左胆管根，A型浸润左肝管根；右叶加尾状叶或型切除、淋巴结清扫和肝门部胆管癌常见区域的淋巴结转移是影响术后生存率的重要预后因素。Kitagawa等人评估了110名接受联合淋巴结清扫术的患者。无淋巴结转移、区域淋巴结转移、主动脉旁淋巴结转移，5年生存率为30%，5年生存率为15%，5年生存率为12%，26。门静脉切除和重建，门静脉切除和重建的治

10、疗效果有争议。有三种观点：1 .“肿块切除”，常规门静脉切除和重建；2.根据门静脉受累情况进行选择性门静脉切除和重建；3.门静脉切除不能提高生存率和R0切除率，因此不推荐门静脉切除。外科治疗结果：1。R0切除率提高2。五年存活率提高了3。手术死亡率和并发症减少。整体围手术期外科治疗水平提高。28.姑息治疗中，大多数肝门部胆管癌患者没有机会接受手术治疗，而胆道梗阻的切除成为主要治疗目的，主要包括胆肠吻合旁路手术、内镜胆道引流和经胸手术。内镜胆道引流、经皮肝穿胆道引流和胆肠吻合旁路手术是安全、有效、廉价、广泛使用、有效和相对安全的。当内镜胆管引流不可行时，它们适用于肝门部胆管癌的引流。金属支架的长期通畅率和相对成本效益高于塑料支架，后者可保持通畅长达9个月，特别是对于不能切除的肿瘤患者。姑息性治疗和光动力疗法(PDT)已被用作肝门部胆管癌的主要姑息性治疗方法：与单纯使用胆道支架、肝移植相比，降低胆道压力和提高生存时间更好。优点：R0切除具有以下缺点：长期生存率低(5年生存率约为30%)、复发率高(约为53%)、供肝缺乏和价格昂贵。近期研究：通过严格选择患者并结合术前新辅助治疗，HCC可以取得良好的治疗效果，但仍需进一步验证。结论：1 .手术切除仍然是唯一的希望。2.联合肝切除术可提高R0的切除率，改善肝门部胆管癌的预后。3.术前选择性胆道引流、门静脉栓塞和腹腔镜可提高手术的