肺间质疾病诊断治疗PPT课件

1、肺间质疾病的诊断和治疗，徐文兵呼吸内科，北京协和医院，肺间质纤维化，继发性肺间质纤维化，各种感染，如病毒，细菌物理因素，如辐射和同位素接触化学因素，各种有毒气体，包括药物自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，一些罕见疾病，如结节病，特发性肺间质纤维化，ILD 62例MCTD患者和164例糖尿病/前列腺炎患者的临床特点， * ILD是12例中的第一或主要表现*15例在5年内死于肺间质纤维化继发感染和呼吸衰竭。 81例SSc患者的ILD临床特征中，ILD是13例患者的首发或主要表现。* *肺癌3例，胸膜间皮瘤1例，非霍奇金淋巴瘤1例。* 5例在5年内死于肺间质纤维化继发感染和呼吸衰竭。

2、ILD 277例SLE患者的临床特征，* ILD 116例PSS患者的临床特征，*间质性肺炎和肺纤维化的病理分类，* CTD中ILD的发病率、严重程度和死亡率，* 5年内死于呼吸衰竭* *国外无相应数据* * *均为糖尿病患者，主要表现为肺CTD的胸部X线表现，n .特发性肺纤维化(IPF)是指以肺实质炎症(肺泡炎)和原因不明的进行性肺间质纤维化为特征的肺部疾病。自20世纪70年代以来，IPF的概念在北美被广泛接受，在中国也得到应用。隐源性纤维性肺泡炎(CFA)在欧洲更常用，它指的是与IPF相同的疾病。IPF的临床特点，双肺底胸片双肺间质浸润的肺功能是有限通气功能障碍和气体交换(扩散)障碍，这

3、构成了IPF的临床诊断标准。IPF IPF的临床特点最初是一个临床概念。即使在20世纪90年代，大多数IPF人仍然依赖于临床标准来诊断1997年在英国发表的588名CFA患者。研究表明，60%的患者没有组织学数据。在美国，28%的患者接受了经支气管肺活检，而只有12%的患者接受了开胸肺活检。调查显示，中国只有11%的患者接受开胸肺活检，而开胸肺活检的比例更低。IPF的诊断步骤，不明原因的间质性肺病中最常见的间质性肺病的诊断和鉴别诊断，与来自病史和体格检查的血清学抗体检查相结合。胸片逐渐消除了职业性或环境相关性肺部疾病、药物性间质性和结缔组织病相关性肺间质性疾病等IPF的诊断手段，其余属于原因不

4、明的间质性肺部疾病。这些病例通常需要各种辅助检查甚至肺活检来做出明确的诊断。主要检查：常规胸片、肺功能、CT、高分辨率CT、支气管肺泡灌洗和肺活检是近年来IPF诊断的重要进展。根据组织病理学分类，IPF是一个临床名称，病理学家更喜欢使用特发性间质性肺炎(IIP)的名称。1944年，海曼和里奇报道了4名患者死于不明原因的弥漫性肺间质纤维化，病程为424周。病理显示肺泡壁结缔组织明显增生。此后，“安曼-里奇综合征”或“安曼-里奇病”通常指肺间质纤维化的最早描述和组织病理学分类。海曼和里奇报道的病例对应于急性间质性肺炎。自20世纪60年代以来，开胸肺活检的发展使人们对IPF的病理变化有了更深入的了解

5、，并发现了临床上归因于IPF的疾病。根据病理表现，IPF可分为许多独立的类型和组织病理学分类。1975年，李博首次将IPF分为五种类型：一般(UIP)脱屑型(DIP)闭塞性细支气管炎伴间质性肺炎型(BIP)淋巴样型(LIP)巨细胞型(GIP)，组织病理学分类。此后，人们发现LIP与免疫缺陷有关，GIP是硬金属尘肺的一种表现，现称为闭塞性细支气管炎伴有组织性肺炎(BOOP)，也称为cr1998年，卡赞斯坦和迈尔斯提出了一种新的IPF分类方法，该方法包括四种病理类型：UIP、狄普、艾普和NSIP。因为BOOP的特点是小气道肉芽组织阻塞，因此，BOOP被认为不再属于IPF的范畴，在临床和影像学表现上

6、很难与IPF区分开。有些人仍然把它归类为IPF或者和IPF一起研究它。组织病理学分类，根据Bjoraker等人对104例经开胸肺活检确诊的IPF患者的回顾性统计：UIP 62% dip/r Bild 10% AIP 2% nsip 14% boop 4%，其余均为支气管炎、过敏性肺炎、慢性嗜酸性肺炎，组织病理学分类中，UIP是最常见的类型，开胸肺活检仅占IPF总数的一小部分，典型的UIP是可以不经肺活检确诊的，而UIP的实际比例远远超过62%。UIP病和病变的病理特征在空间分布和时间(新旧程度)上有明显的异质性：正常肺组织和病变肺组织相互混杂，不同部位的新旧病变不均匀。低倍镜下，不同视野的病变

7、可能完全不同：有的病变处于活动性炎症阶段，有的病变处于明显纤维化阶段，有的病变呈蜂窝状改变，夹杂正常肺组织和UIP病理特征。可以看出，成纤维细胞病灶分散在上述各种损伤中，这些损伤是由活跃增殖的成纤维细胞和肌成纤维细胞聚集形成的，并且大多位于一层增殖的肺泡上皮之下。UIP病理特征：梭形细胞位于轻度染色的黏液样基质中，长轴通常平行于肺泡隔方向。因为轻度染色的基质与邻近的深度染色的肺实质形成明显对比，即使在低倍镜下，这些病变也很容易发现。成纤维细胞病灶与胶原沉积的瘢痕或蜂窝状改变共存是判断时间异质性的必要条件，也是诊断UIP的关键。UIP的病理特征是，成纤维细胞病灶持续存在于整个疾病过程中，这代表了

8、该疾病的活跃组织学。UIP不仅限于IPF。其他肺间质疾病如结缔组织病合并肺间质疾病、药物性肺间质疾病和石棉肺也可有上述病理改变。UIP的临床表现符合人们对IPF的一般理解。UIP多见于中年人，一般年龄在50-70岁之间。男女比例接近2: 1。如果包括更多没有肺活检的病例，平均年龄接近70岁。UIP在访问时通常有13年的历史。UIP的临床表现很常见，全身症状如发烧很少见。UIP的临床表现和病程发展缓慢。只有10.15%的患者对糖皮质激素治疗有反应。UIP经常需要免疫抑制剂治疗，但效果并不好利博等人于1965年提出的糖尿病周围神经病变的病理特征；大量巨噬细胞均匀分布在肺泡腔内，肺泡隔的炎症或纤维化

9、相对较轻，肺泡结构通常没有明显损伤。很少见到蜂窝状改变或成纤维细胞病灶。肺泡腔内的巨噬细胞过去被误认为是从肺泡壁脱落的上皮细胞，因此被称为脱屑，其特征是浸润性淋巴细胞病变。病变呈弥散分布，显微镜下所有视野大致相同。然而，它通常在细支气管周围更明显。如果肺泡腔内巨噬细胞的聚集仅限于细支气管附近的区域，而远处的肺泡未能及时衰竭，则称为呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(RBILD)。DIP和RBILD是临床特征。糖尿病周围神经病变和糖尿病周围神经病变的患者基本上都是吸烟者，他们在临床表现和病理上是相似的。卡赞斯坦认为它们实际上是同一种疾病的不同表现。因为DIP是一个错误的名称，所以重命名RBILD更合适

10、。大部分糖尿病患者年龄在30-50岁之间，男性和女性的发病率比2: 1更为隐蔽。在诊断时，超过60%的患者通常有612个月的病史，而一些能够自行缓解糖尿病的患者的5年死亡率仅为5%。急性肺损伤的病理特征，也称为加速性间质性肺炎或弥漫性肺泡损伤(DAD)。事实上，海曼和里奇描述的案例最符合AIP。AIP的病理特征是显微镜下弥漫性活动性间质纤维化主要由增殖性成纤维细胞和肌成纤维细胞组成。急性肺损伤的其他表现可以从胶原沉积的程度来看。透明质膜、小动脉血栓形成和鳞状化生，其临床特征、临床表现与急性呼吸窘迫综合征一样快，病程危险，死亡率为50.88%，多发生在12个月内。如果病程持续足够长(超过一个月)

11、，在无有效干预手段的情况下，可发展为蜂窝肺。NSIP的临床特征，卡岑斯坦菲奥雷利在1994年提出了IPF的病理类型。有些患者在病理学上不能按UIP、迪普或艾普进行分类，而被分为另一组，称为非特异性间质性肺炎。越来越多的研究表明，NSIP不是一个不能分类的垃圾。这些病例的许多临床共性足以将它们与作为独立临床病理实体的其他类型的IPF病区分开，后者需要在病理学上与UIP病区分开。在早期的研究中，NSIP可能包括在UIP。NSIP病的病理特征是：增厚的肺泡壁有不同程度的炎症和纤维化，病变可呈片状分布，在时间上基本一致：不同部位的病变似乎是由狭窄时间内发生的损伤引起的，且均为炎症-在同一标本上看不到U

12、IP新旧病变的共存。NSIP的特点是：不同病例的纤维化程度差异很大。根据炎症与纤维化的比例，患者分为三组：第一组：只有细胞炎症但几乎没有纤维化，约占NSIP的一半；肺泡隔有明显的慢性炎症细胞浸润，细胞密度高于其他类型的IPF。浸润细胞主要是淋巴细胞和浆细胞，肺泡结构变形不明显。NSIP病的病理特征如下：第二组：炎症和纤维化并存，约占40%。胶原纤维束、淋巴细胞和浆细胞相互混合，偶尔有成纤维细胞灶，但每个视野内几乎没有均匀的病变，也看不到明显的蜂窝状改变等结构重建。第三组：主要由于密集的间质胶原沉积而缺乏炎症和活动性纤维化的患者，约10%的病变给人留下没有疾病活动性的旧疤痕组织的印象。NSIP的

13、临床特点以中老年人为主，平均年龄52岁，大多数患者为40岁，20岁以下也有亚急性发病模式，从症状到诊断很少超过一年。最近，一组31名NSIP患者报告说，平均疗程只有60天。NSIP的临床表现为咳嗽、呼吸困难和双下肺爆裂音。22.33%的患者有发热，杵状指少见，仅13%，与UIP正好相反。NSIP的特点：盖娜等人报告说，UIP有64例没有发烧。66%的NSIP患者伴有可能与病因学有关的因素，例如结缔组织疾病、吸入有机粉尘和过去有急性肺损伤史的结缔组织疾病病例，并且肺功能可能先于其他系统的症状。NSIP对糖皮质激素反应良好，大多数患者的症状可以改善甚至完全缓解NSIP的死亡。6.511%的死亡是纤

14、维化病例。BOOP的主要特征，BOOP的名字，于1985年正式提出，并逐渐得到广泛的接受。病理学家早就注意到，BOOP在这一组患者中的主要特征，具有从细支气管到肺泡管的肉芽组织形成，泡沫巨噬细胞也可见于肺泡腔中，并且在肺泡壁中有轻度慢性炎症细胞浸润。BOOP和BOOP式变化的主要特征有许多原因。最常见的继发性BOOP是没有明确病因的结缔组织疾病，因此被称为特发性BOOP的患者年龄高达40-60岁，通常病程不到16个月，一些患者有类似流感的症状，如发热、咽喉痛和全身不适，但没有手指杵状指。BOOP的主要特征包括病理上闭塞性细支气管炎，肺功能检查无阻塞性通气功能障碍，特发性BOOP预后良好。超过8

15、0%的人对糖皮质激素有反应，少数人能自我缓解，死亡率约为10%。IPF病理类型的意义，IPF病理类型的分类在很大程度上解释了长期观察的IPF临床表现、治疗反应和预后的异质性，IPF的临床特点和预后因素，提示预后较好的因素为：年轻女性患者，病程短，呼吸困难和肺功能异常较轻。没有低氧血症。影像学检查主要是毛玻璃变性。BALF的淋巴细胞增多，组织学表现为细胞炎症。IPF 2020年7月的临床特征及预后因素。、根据炎症-纤维化的组织学分级来判断预后是最准确的。组织学上，细胞丰富的活动性炎症是主要的炎症。轻度纤维化(即早期病变)患者对糖皮质激素的反应较好，预后相对较好。那些具有明显纤维化和较少炎症(晚期

16、或晚期病变)的患者治疗效果差，预后差。根据组织病理学分类判断预后比任何其他方法(包括根据炎症-纤维化比率分级的方法)更准确。IPF病的临床特征和预后因素，以及细胞炎症患者预后良好的原因，很可能包括糖尿病肾病/糖尿病肾病、NSIP病和BOOP病患者。NSIP过去很可能被包括在UIP进行研究。大多数纤维化病例是UIP。过去，有些人认为UIP是由细胞炎症发展而来的，或者说DIP是UIP的早期表现和IPF的临床特征。UIP病的早期病理变化既不是间质慢性炎症细胞浸润，也不是肺泡腔内巨噬细胞聚集。相反，对成纤维细胞灶的电镜和免疫组织化学研究表明，个成纤维细胞灶是以前急性肺损伤灶的组织化阶段，而NSIP不是

17、UIP的早期形式。IPF和UIP病例的临床特征从一开始就表现出时间异质性。在第一组细胞炎症患者和第三组纤维化患者中，NSIP表现出时间一致性。IPF的临床特点，新的组织病理学分类方法于1998年正式提出。在平时阅读文献时，应该注意的是，名词如“PF”或“IP”的实质意义在不同的研究中可能略有不同。过去，IPF是一个临床概念，因此它包括上述病理类型、IPF的临床特征，而UIP是一个病理名称，用于将其与DIP区分开。UIP的共性只是表明，国际糖尿病学会的特殊UIP与临床IPF有相同的含义，也是一个统称。NSIP、国际疾病预防控制中心/国际肝病研究中心和国际肝病防治中心在病程或预后方面与UIP明显不同，这不符合人们对IPF的总体印象。越来越多的作者主张在UIP保留“PF”这个名字，而不是包括其他类型。与普通CT相比，近十年发展起来的技术主要有两大