膝关节韧带损伤不稳定及其修复方法PPT课件

1、. 1、膝关节韧带损伤的不稳定及其修复方法，辽宁中医学院附属医院程国田主任医生，2、膝关节是身体中最大和最复杂的关节，主要是屈关节，但屈膝时也能进行轻度的摩擦和旋转，膝关节伸长时大腿骨也要做一定的旋转动作。 由此可见，膝关节是多少变化了一点的弯曲关节。 弯曲或半弯曲时，可以沿纵轴进行一定的旋转运动，可以看作车轴弯曲的关节。3、膝关节的主要功能是载荷、载荷传递、运动参与为小腿活动提供偶力，膝关节固定后对步行也不太影响。 膝盖伸直时有最大的稳定性，弯曲时有很大的柔软性，适应在不平整地面上走路、跑、跳等运动，膝关节不比股关节柔软，主要是屈伸运动。 但是，位于下肢中部，身体的两个最大的杠杆臂之间，受到

2、很大的力，容易引起扭伤和骨折。 4、体育活动中韧带和半月板也容易受伤。 特别是交通日益发展，交通事故、膝关节损伤日益常见，我们必须掌握如何处理膝关节损伤。5、膝关节根据解剖生理特点，按一定的方法和规律运动，在运动过程中，其稳定由构成关节的骨骼结构、半月板、韧带、关节囊和有关肌肉维持。 肌肉是动力稳定因素，骨骼、韧带、半月板、关节囊是静力稳定因素。 无论是动力还是静力都稳定的要素，如果它不发挥作用的话，就会根据程度和方位而变得不稳定。6，如骨架结构异常、膝关节韧带断裂、股四头肌麻痹等。 其中最常见的最主要因素是韧带损伤，因此一般膝关节不稳定，主要是韧带损伤。7、韧带损伤后，其诱导作用和限制作用被

3、破坏，不能立即修复，或一组韧带故障后，其他韧带因长期慢性牵引而继发松弛，膝关节有可能在某一运动状态下变得不稳定。8、不稳定基本上是1、向不稳定的侧面直线：前后不稳定的面额：矢状面的异常活动。 2、旋转不稳定，9、68年提出了引起膝内侧关节囊、韧带断裂后胫骨髁前旋转半脱位的概念，称为前内侧旋转不稳定。 之后，在侧胫骨髁上相继发生使半脱位旋转的非生理运动，统称为旋转不稳定。 分为前内、前外、后外、后内侧旋转不稳定。 此时，在其旋转轴(垂直轴)上一定出现相应的运动。 图1、10、11，不稳定总是复合的，比较常见的复合形式是： 1，内前内； 2、内外3 .前内外4 .前后外5、外前和外。12、各种不稳

4、定因素和创伤解剖有很多观点上的分歧。 但是，必须充分注意旋转范围的增加和旋转不稳定。 某组韧带的损伤导致旋转范围的增加。 但是，旋转未必会变得不稳定，为了容易理解，首先介绍不稳定的检查方式。 13、一、检查方式，14、诊断膝关节不稳定的临床手段1、临床征候2 .应力x线片3 .关节造影； 4 .关节镜检查。 临床症状是基本的，为了容易说明不稳定的特征和不稳定的诊断依据的差异，首先介绍临床体征的检查方法。 、15、(一)侧向应力试验：面值检查以膝关节为0位，膝关节为30位，分别进行外翻和内反应力试验，与健侧对比，检查有无超出正常范围的活动。 内反应力试验为()时，称为外侧直不稳定。 进行这个检查

5、时，注意不要让患者弯曲髋关节，放松腘绳肌，第0和第30名结果不同。 说明不同结构的损伤。 为了明确效果，这个体征经常与应力x射线照片进行比较。 (17 )抽屉试验：在矢状面上的检查。患者平卧在床上，弯曲膝盖，弯曲髋骨45，双脚平卧在床上。 助手固定骨盆，坐在检查者或床上，轻轻按压患者的双脚，或用双肘压住患者的脚，双手大拇指和剩下的4根手指分别放在患者膝关节的前后，向前方或后方推拉。 前() 称为前方向不稳定；后() 称为后方向不稳定。18、有时很难区分异常活动是前方还是后方，对观察两侧胫骨结节前突的高度很有帮助。 例如，屈于髋骨弯曲膝盖，检查者用手支撑患者的两脚，小腿与床面平行，胫骨上端向后沉

6、，如果发现胫骨结节比相反侧低，就有可能是后拉试验() 根据情况的不同，后抽出试验()也有可能被误认为前抽出试验()。19，原因是自然体位时，或者患者膝屈肌紧张时，胫骨上端向后沉，处于后拉试验()位，以此为起点进行前拉试验时，胫骨上端从后拉回到正常位，形成了前拉试验()。 因此，必须从侧方观察两侧胫骨结节隆起的高度，避免发生错误。 (20 )轴移动试验：轴移动不是描述某种病理状况的解剖名词，而是观察膝盖突然偏移的主观感觉。 患者经常在行动中诉说膝盖的30位左右，突然出现膝盖前后的偏移，即疼痛，使患者非常不安，因此非常害怕。 轴移动试验是再现轴移动现象的检查方法。 其本质是胫骨外髁突然在大腿骨外髁

7、脱臼的同时向胫骨外髁后坡滑动，做反向运动时，又在同一屈伸位突然复位。21、检查方法：患者平卧，检查者一只手放在患者膝盖外侧，另一只手抓着脚内旋，膝盖外翻。 使膝关节从第0位弯曲，膝盖脱离“按钮锁”位时，胫骨外髁开始逐渐前半脱位。 弯曲达到30位后，胫骨突然复位产生了错觉。 相反，从膝关节弯曲30位到延伸位0位之间出现了错误的动作。 从以上实验来看，其出现的错动感，突然脱臼或突然复位。22、(4)旋转试验：将两侧膝关节同时放在膝关节弯曲90位被动内外旋上，测定其两侧放置度的差异，再放在45、0位上，反复检查，如果有差异，说明单侧旋转范围的变化。 但是，虽然并不意味着旋转不稳定，两者可以共存，但并

8、不是相同的概念。 从.23、新鲜尸体实验研究中得到的结果显示，单独使用MCL、ACL或PCL会增加旋转范围，而单独使用ACL或MCL不能引起旋转不稳定。 也就是说，只有在旋转轴变位的情况下，旋转才变得不稳定。 另一方面，各个ACL和MCL的断裂不会产生旋转轴的位移，所以旋转不会变得不稳定。 24、临床上必须慎重区分旋转范围的增加和旋转不稳定。 在前拉试验中，如果有旋转现象的话，可以判明该旋转是否同时伴随着前进，否则只能认为是旋转范围的变化。25、二、各方向不稳定形成的主要原因有.26、(一)内侧笔直不稳定：外反应力作用于膝部时，其内侧间隙打开，临床检查方式外反应力试验为0位，外反应力试验为()

9、时，损伤部位为内侧韧带(MCL )和交叉韧带(ACL，) 仅内侧韧带损伤时为0位()和30位()。27、(二)外侧一直不稳定：膝关节受到内反应力时，其外侧间隙打开，临床检查方式为内反应力试验第0位和第30位。 外侧韧带(LCL )切断的话，第0名和第30名都是() 前交叉韧带(ACL )损伤使这种生命体征恶化。 但是，单独外侧关节囊韧带的损伤在第30位也没有出现。28，(三)前向不稳定：从后向胫骨上端作用应力时，胫骨两颗同时出现异常前进，其临床检查方式为前引试验(ADT )。 ADT中立位()时，前交叉韧带(ACL )的断裂除外。 也有内侧和外侧结构的损伤。因此，必须结合外旋位和内旋的前引试验

10、结果进行分析。 前引出试验中立位()总是与别的生命体征的引出试验()并存，单独的ACL断裂在急救中很难检测出前引出试验()。29，(4)后一直不稳定：胫骨上端受到前方压力时，胫骨两髁同时向后方位移，临床上用后引试验(PDT )验证。 仅在后交叉韧带(PCL )被切断的情况下，才有可能发生后引出试验。 另外，后抽屉的试验中立位()总是与外旋位()同时存在。 这个现象的临床解释和理解是不同的。30，(5)前内侧旋转不稳定：胫骨内髁前旋转半脱位。 其旋转轴向前外侧位移，临床上的检查手段和诊断依据主要是前拉试验，中立位和外转位均在()前内侧旋转不稳定的形成主要是内侧韧带和前交叉韧带的损伤。31，(6)

11、前外侧旋转不稳定：胫骨外髁向前半脱位，其旋转轴向前内侧位移。 临床表现为内旋位前引出试验ADT ()，其最基本的因素是前交叉韧带断裂。 同时可伴有外侧韧带的损伤。32，(7)后外侧旋转不稳定：胫骨外髁向后半脱位，其旋转轴向后移动。 临床用外旋位后引出试验(PDT )和外旋过伸试验进行检查。33，(8)后内侧旋转不稳定：胫骨内髁向后半脱位，其旋转轴向后移动，临床上通过内旋位后引出试验(PDT )证实。 有人提出，后侧旋转不稳定，争论多，后交叉韧带断裂时，膝关节失去了以PCL为轴的旋转运动，因此旋转不稳定，膝关节脱臼，同时PCL完全时，后侧旋转不稳定。 (1)了解外伤的方法：外力的方向等损伤机制非

12、常重要，损伤的原因和不稳定的损伤部位之间有一定的规则。 虽然有些病史不清楚，且这个规律绝对不变，但病史总是有助于一定的启发和分析判断。 损伤机制大致可分为以下4种。36，1 *弯曲，外展，外旋损伤：最常见，外力来自膝盖或小腿的前外侧，或身体向相反方向旋转时扭伤。 首先伤了内侧韧带，接着伤了半月板和ACL。 外展应力强者可合并胫骨外髁骨折，ACL的断裂处多见于股骨髁附着面。37，2 *过伸损伤：与单纯过伸损伤相关的组织主要被认为是ACL的断裂、后关节囊的断裂，以及PCL的牵引或部分损伤。 但是，也有人认为PCL最初突破，PCL断开，ACL变得完全。 另一种认识是，过伸损伤常合并内收内旋损伤，其他

13、有关的组织主要是后交叉、外侧韧带、外侧关节囊韧带。 有时腓骨头撕裂骨折和腓总神经损伤、过伸应力引起的损伤被认为是PCL损伤的机会最大的。38，3 *前后的位移损伤：膝关节弯曲位受到前方的暴力时会引起PCL的断裂，但几乎没有反暴力引起的ACL断裂。39、4*弯曲、内收、内旋损伤：多损伤LCL、ACL及腘绳肌，但这种损伤很少见。40、从损伤组合来看，ACL多合并内侧结构，很少合并外侧结构损伤，而PCL合并内侧结构损伤的机会少，机制也很复杂。 其中主要是弯曲位扭伤引起的。 重症患者PCL和ACL同时损伤。41，(二)体检：除了可以诊断肿胀和压痛部位的线索外，更主要的是上述特殊的检查方式。 (3) x

14、线片：普通x线片显示胫骨髁骨折、腓骨头撕脱骨折、胫骨隆突骨折的有无。 侧向应力x射线片和前后应力x射线片很重要，需要测定，特别是前引出试验和后引出试验混淆时，应用前后应力x射线片进行区别。.43、关节造影可以进行更细致的诊断，但是在临床诊断几乎明确而决定手术的情况下，或者具备关节镜的检查中，造影没有什么帮助。44，(四)关节镜检查：在以下情况下，关节镜检查有其特殊意义，45，1、急性外伤性关节血肿，临床体检不肯定，或特殊体征阴性时，关节镜检查有助于诊断。 例如，如果单独ACL断裂，除急性期关节肿胀外，其他生命体征为阴性，x线片未显示骨折，则需要用关节镜检查明确诊断。46、2、急性复合损伤，特别

15、是关于ACL及内侧结构，如果半月板损伤高，可以用关节镜明确其损伤侧。 膝关节损伤三联症，内侧韧带(MCL )前交叉韧带(ACL )、内侧半月板裂开，实际上，像MCL、ACL和LSC那样，还有两侧半月板裂开。47，3，前抽屉试验，后抽屉试验分不清，前后的应力x射线片也拒绝定时，镜检查明确是否需要手术，是否需要手术。 (2020/7/7、48、49、手术检查：在临床检查确定需要手术治疗后，在手术中还需要注意检查隐藏的损伤。 在.50，1，内侧结构中，内侧副韧带MCL是否在胫骨的附着面上裂开，有时需要引起鹅的脚来发现，内侧关节囊韧带的损伤，是大腿骨半月板韧带还是胫骨半月板韧带断裂，需要识别内侧半月板

16、及其关系。51、2、前交叉及后交叉中，如果不切开滑膜下附着损伤的滑膜的话，经常不能发现，大腿骨髁的附着也有切开滑膜进行探查的情况。 PCL后部损伤不易发现，前方可进行钢针探针牵引测试，必要时可从后侧或后侧切开探查。 慢性病例也经常需要检查张力来推算。 在外侧构造中，除了外侧副韧带LCL，必须探查腘绳肌股骨外髁的附着点、弓形韧带。 4、后关节囊、过伸损伤或过伸试验阳性的病例从后内外接近。53，5，半月板：韧带损伤合并半月板撕裂的机会不少。 不仅要明确有无损伤和哪一方，还要明确损伤的具体情况。 决定如何应对。 手术探查是在临床初步诊断的基础上进行的，不需要全面的检查。 54，4，早期不稳定末期不稳

17、定，55，外伤引起新鲜韧带损伤后不稳定，早期不稳定或急性不稳定。 其临床表现可能被某些因素所隐藏，如疼痛、肌肉痉挛等。 但是，手术中可见的创伤解剖必须明确和明确。 但是，交叉韧带在断裂前曾发生过拉伸变形，该损伤在手术探查时肉眼看不到，治疗上容易忽略。 因此，发展为松驰末期的不稳定奠定了基础，对于临床上的急性不稳定，诊断为哪个韧带损伤是一种习惯，不能一概而论。 56、伤后几周、几个月、再几年后发现的不稳定被称为晚期不稳定或慢性不稳定。 有的没有早期发现，由于漏诊和误诊，有的是因为早期的治疗错误和治疗效果不好而留下的。 但是，也有一部分是后期发展形成的。57、一组韧带损伤后，可能未早期发现不稳定，但由于韧带组合整体稳定作用的破坏，特别是“8”字结构作用的破坏，膝关节在运动时失去光滑、严格的规律性，其他未受伤的韧带和半月板的负担加重，更是异常的、58，如ACL损伤后早期无临床不稳定现象，以后外侧结构松弛，继发形成前外侧旋转不稳定，事实上，一组韧带损伤很少见。ACL的“单独”损伤多与其他韧带和关节囊微小而临床难以识别