儿科护理学 循环系统疾病患儿的护理

1、.,第九章 循环系统疾病患儿的护理,.,主要内容,.,学 习 目 标,1.熟悉小儿胎循环特点及生理特点。 2.熟悉先心病病因、分类及常见先心病的症状体征。熟悉病毒性心肌炎的诊断标准和治疗原则。 3.掌握常见先心病和病毒性心肌炎的护理诊断及护理措施。,.,.,.,1心脏的胚胎发育 2周时开始形成 4周开始形成间隔，并有循环作用 8周房室中隔已形成,一、解剖、生理特点,妊娠2-8周是心脏发育的关键时期。,.,正常胎儿循环,.,胎儿血液循环图,返回,说明,1,2,3,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,返回,.,正常胎儿血循环含氧最丰富的部位是 A 右心室 B 左

2、心房 C 主动脉 D 脐动脉 E 脐静脉,.,二、胎儿血液循环与出生后的改变,(一)胎儿血液循环,特点,1.营养与气体交换是通过胎盘与脐血管来完成的。 2.只有体循环，没有有效的肺循环。 3.胎儿体内绝大部分是混合血液。 4.静脉导管、卵圆孔及动脉导管是胎儿血 液循环 的特殊通道。 5.胎儿肝脏的血氧含量最高，其次为心、脑及上 肢，下半身血氧含量最低。,.,脐血管经68周后完全闭锁形成韧带 卵圆孔到生后57个月时，形成解剖上关闭 动脉导管绝大部分小儿于生后1年内形成解剖上关闭,(二)生后血液循环的改变,.,胎儿与出生后血液循环比较,.,2心脏位置 新生儿呈横位，心尖搏动在第四肋间锁骨中线外12

3、处 2岁以后逐渐转成斜位，心尖搏动下移至第五肋间隙,.,3心率,体温每升高1，心率就增快1015次/分，睡眠时心率减少1012次/分。,.,4血压 由于婴儿心搏出量较少、血管口径相对较粗、动脉壁柔软，故血压较低，随年龄增长而逐渐升高。 2岁以后收缩压约为：年龄2+80mmHg（年龄0.27+10.67 kPa） 舒张压收缩压2/3,.,概述,胎儿时期心脏血管发育异常而致的心血管畸形，是小儿最常见的心脏病，基因和环境因素共同作用，活体婴儿中发病率为610.,.,病因,.,分三类,分 类,潜伏青紫型,青紫型,无青紫型,.,常见先天性心脏病,ASD,VSD,PDA,TOF,体循环压力肺循环压力 左室

4、压力右室压力 血液从左向右分流，无青紫，肺动脉和右室压力增高超过左室有青紫,.,先天性心脏病患儿的护理,.,（一）致病因素 家族中有无遗传性疾病及先心病病人 母亲在妊娠最初3个月有无病毒感染 是否接受放射线，尤其是腹部及盆腔部 是否用过某些可能影响胎儿发育的药物 是否患过代谢性疾病 是否患过引起宫内缺氧的慢性疾病,【护理评估】,.,（二）身体状况,左向右分流型先心病 房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭,【护理评估】,.,症状,（二）身体状况,【护理评估】,左向右分流型先心病,生长发育迟缓、体格瘦小、面色苍白、乏力、活动后气促、心悸、多汗等（体循环缺血） 动脉导管未闭患儿还可出现周围血管征：毛

5、细血管搏动、水冲脉等。,左向右分流型先心病，当肺动脉压力显著增高时，产生自右向左分流，临床出现持久性青紫，即艾森曼格综合征,.,剧哭、屏气、患肺炎或心衰时可出现一过性青紫，晚期出现持续性青紫； 动脉导管未闭患儿表现为差异性青紫，即仅下半身出现青紫,症状,（二）身体状况,【护理评估】,左向右分流型先心病,有显著肺动脉高压、其压力超过主动脉，产生右向左分 流，出现下半身青紫，左上肢轻度青紫，右上肢正常,.,.,患儿，男，3岁 VSD伴肺动脉高压,发育较同龄儿迟缓,.,房间隔缺损：胸骨左缘23肋间可闻及收缩期喷射性杂音，肺动脉瓣区第二音(P2)增强或亢进，伴固定分裂。,心脏杂音,（二）身体状况,【护

6、理评估】,左向右分流型先心病,.,室间隔缺损：胸骨左缘34肋间可闻及粗糙的全收缩期杂音，P2增强, 伴有肺动脉高压者P2亢进。,心脏杂音,（二）身体状况,【护理评估】,左向右分流型先心病,.,动脉导管未闭：胸骨左缘第2肋间有响亮的连续性机器样杂音，占据整个收缩期和舒张期, 伴震颤，传导广泛,心脏杂音,（二）身体状况,【护理评估】,左向右分流型先心病,.,并发症（肺循环充血） 反复呼吸道感染，如肺炎 心力衰竭 亚急性细菌性心内膜炎,（二）身体状况,【护理评估】,左向右分流型先心病,.,1,3,2,4,肺动脉狭窄,主动脉骑跨,室间隔缺损,右心室肥厚,四 种 畸 形,【护理评估】,（二）身体状况,右

7、向左分流型先心病,.,青紫 蹲踞现象 气促和缺氧发作 杵状指,【护理评估】,右向左分流型先心病,多见于毛细血管丰富的浅表部位，唇、指(趾)甲床、眼结膜等处,于行走活动时，常主动下蹲片刻，增加体循环阻力，降低右心压力，,多发生于婴儿期在吃奶或哭闹时，严重时突然昏厥、抽搐、脑血管意外,.,患儿，男，3岁 TOF，中央性青紫（+）,患儿，女，5岁 单心室，单心房 中央性青紫（+）,.,杵状指（跖）,.,心前区略隆起，胸骨左缘24肋间有23级收缩期喷射性杂音，杂音响度与狭窄程度成反比，P2减弱。,右向左分流型先心病,【护理评估】,.,并发症 脑血栓 脑脓肿 亚急性细菌性心内膜炎,右向左分流型先心病,【

8、护理评估】,.,（三）心理-社会状况,年长患儿： 正常生活、活动均受到限制；周围人的歧视而产生抑郁、自卑,【护理评估】,.,家长： 因心脏畸形小儿的出生而自责、担忧、焦虑 生活中因喂养困难、体弱多病、生长发育落后等产生紧张、焦虑、恐惧、抱怨 如果家长对患儿过度呵护，则可使患儿发展成为依赖、脆弱及以自我为中心的个性,【护理评估】,.,（四）辅助检查,X线检查 左向右分流型先心病可见： 肺动脉段凸出，肺门阴影增粗、肺野充血、“肺门舞蹈”。,【护理评估】,.,房间隔缺损 (肺充血，肺动脉段凸出，右房、右室增大),（四）辅助检查,【护理评估】,.,室间隔缺损(肺血管影增粗，肺动脉段凸出，左、右心室增大

9、),（四）辅助检查,【护理评估】,.,动脉导管未闭(肺动脉段凸出，左房、左室大，主动脉弓扩大),（四）辅助检查,【护理评估】,.,法洛四联症 右室增大、肺动脉段凹陷使心尖圆钝上翘呈“靴形”心，肺门血管影缩小，肺野清晰,【护理评估】,（四）辅助检查,.,超声波检查 无痛、非侵入性，能显示心脏内部结构的精确图像，确定缺损部位、分流方向及分流量。,【护理评估】,（四）辅助检查,.,心导管检查 是明确诊断和决定手术前的重要检查方法。明确有无分流和分流的部位。导管若进入异常通道更可以提供重要的诊断资料。 心血管造影 磁共振成像,【护理评估】,（四）辅助检查,.,（五）治疗要点,内科治疗 内科治疗的目的在

10、于维持患儿正常生活、防治并发症，使之能安全地达到手术年龄。,【护理评估】,.,外科治疗 常见的左向右分流型及无分流型先心病大部分可施行根治手术。手术的恰当年龄一般以46岁为宜 分流量小的房间隔缺损和动脉导管未闭患儿，可采用心导管介入疗法,（五）治疗要点,【护理评估】,.,右向左分流型先心病，大多数于2岁时施行根治手术。 若重度发绀、肺血管发育不良,应先做姑息性分流术,2岁时再做选择性根治术,（五）治疗要点,【护理评估】,返回,.,【护理诊断及合作性问题】,返回,.,患儿学会掌握限制调节活动量的方法，能进行适当的活动，活动后无气促、心悸、乏力等表现； 患儿能获得足够的营养，体重、身长等增加； 患

11、儿住院期间不发生感染。,【护理目标】,返回,.,【护理措施】,生活 护理,合理 喂养,预防 感染,病情观察 并发症,心理 护理,健康 教育,.,（一）活动的管理 1评估患儿活动耐力 活动前：测量生命体征。 活动时：密切观察其有无缺氧的表现。,【护理措施】,.,活动后：立即测量生命体征。 休息3分钟：再测量生命体征，如呼吸、血压恢复到活动前水平，脉率增快不超过6次/分，则说明活动适度。,【护理措施】,.,2依据评估结果制订适合患儿活动量的生活制度。 3法洛四联症患儿出现蹲踞时不要强行拉起，应让患儿自然蹲踞和起立。,【护理措施】,.,（二）满足营养、合理喂养 1保证营养供给 提供高蛋白、维生素丰富

12、、易消化的食物，以及适量的蔬菜类粗纤维食品，以保证大便通畅。 有水肿时应采用低盐或无盐饮食。,【护理措施】,.,2正确喂养 喂哺时应抱起，取斜抱位间歇喂乳。喂哺要细心、耐心，每次喂乳时间可适当延长，乳头孔可稍大。,【护理措施】,.,亦可采用滴管哺养，必要时可在喂哺前先吸氧。喂哺应少量多餐。 喂乳后取右侧卧位，以免呕吐窒息。,【护理措施】,.,（三）预防感染 与其他感染性疾病患儿隔离。 保持病室内空气新鲜，温度、湿度适宜，随时增减衣服。 做小手术(如拨牙、扁桃体切除术)时，应予抗生素预防感染。,【护理措施】,.,除严重心力衰竭外，均应按时接受预防接种。 仔细观察患儿口腔黏膜、皮肤有无充血及破损，

13、每日做口腔护理2次。 一旦发生感染应积极治疗。,【护理措施】,.,（四）病情观察、预防和处理并发症 1预防心力衰竭 并发肺炎的患儿宜取半卧位休息。 保持病室和患儿安静，避免哭闹。,【护理措施】,.,严格控制输液量和速度 (每小时5ml/)。 密切观察病情，若出现心力衰竭的早期表现，应立即吸氧，报告医生，并按心力衰竭护理。,【护理措施】,.,2预防急性脑缺氧发作 严格活动管理，防止活动过度。 观察患儿在啼哭、活动后、喂哺及排便时有无因青紫或呼吸困难加重而发生突然昏迷、惊厥等脑缺氧表现。,【护理措施】,.,将患儿置于膝胸屈曲位 保持呼吸道通畅，吸氧 心理护理 配合医生用药（吗啡、安定、普萘洛尔）

14、忌洋地黄 绝对卧床休息,缺 氧 发 作 处 理,【护理措施】,.,3预防脑血栓形成 法洛四联症患儿在夏季、多汗、发热或吐泻时应供给足够的液体。 密切观察有无偏瘫等脑栓塞的表现。 一旦出现，立即报告医生，及时处理。,【护理措施】,.,（五）心理护理 护理人员应有爱心和耐心，多拥抱、抚摸患儿，建立良好的护患关系，消除患儿的紧张心理；,【护理措施】,.,对家长和年长患儿解释病情和检查、治疗经过、心脏外科手术的进展及同类疾病治愈的病例，使他们了解本病是可以通过手术治愈或部分矫治，以解除其焦虑。,【护理措施】,.,（六）健康指导 指导家长根据患儿不同年龄作好家庭护理 正确喂养。 制订适合患儿活动量的生活

15、制度，合理安排患儿生活，做到劳逸结合 。,【护理措施】,.,防寒保暖。 按期预防接种。 注意饮食卫生，避免腹泻、呕吐。 加强安全，防止受伤 。,【护理措施】,返回,.,经过治疗和护理患儿是否达到： 按要求从事活动和运动。 能顺利进食，体格发育基本正常。 法洛四联症患儿未出现急性脑缺血发作。 病程中未出现反复呼吸道感染、感染性心内膜炎、心力衰竭、脑血栓等并发症。,【护理评价】,.,病例1,3岁，女，患先天性心脏病，无发绀。X线检查示左心室增大，主动脉影增宽，肺血增多，可能诊断为？,.,病毒性心肌炎：是指病毒侵犯心脏使心肌发生局灶性或弥漫性炎性病变。 临床主要以心脏扩大、心律失常，甚至心力衰竭、心

16、源性休克为特征的一种感染性心肌疾病。,.,病因 引起儿童心肌炎的病毒有： 柯萨奇病毒(B组和A组)、腺病毒、流感和副流感病毒、EB病毒等20余种。 其中以柯萨奇B组病毒最常见,.,（一）健康史 评估患儿在起病前数日或13周是否有呼吸道或消化道病毒感染。 有无发热、心前区不适、胸闷、乏力等。 饮食、睡眠和活动等有无变化。,.,（二）身体状况 前驱期症状： 病前13周多有病毒感染史，表现为发热、咽痛、全身酸痛、腹痛、腹泻等。,.,1急性期 病程6个月 轻型：症状轻，以乏力为主，有多汗、苍白、心悸、气短、胸闷、头晕、精神萎靡、食欲不振等。检查见面色苍白、口周发绀、听诊第一心音低钝。,.,中型：较为少

17、见，起病急，除上述症状外，乏力为突出的表现，年长儿诉心前区疼痛。检查见心率过速或过缓，心律不齐，心脏略大，心音低钝，肝脏增大。,.,重型：罕见，呈暴发型，起病急骤，12日内出现心功能不全或突发心源性休克，患儿极度乏力、头晕、烦躁、呕吐、心前区疼痛，严重心律失常。 病情发展迅速，不及时抢救，有生命危险。,.,2恢复期 急性期经积极治疗及休息，临床表现和实验室检查逐渐好转,进入临床恢复期，但此时尚未痊愈,病程多在半年以上。,.,3迁延期 急性期过后，临床症状反复出现，心电图和X线改变迁延不愈，病程多在一年以上。,.,患本病后机体抵抗力降低，易患呼吸道感染而致心肌炎复发，甚至心力衰竭。 有的还可逐渐

18、演变成心肌病。,.,（三）辅助检查,1心电图 ST段偏移和T波低平、双向或倒置，QT间期延长、QRS波群低电压。 心律失常以期前收缩多见。 部分或完全性房室传导阻滞。,.,2生化检查 磷酸激酶（CPK）在早期多升高，以心肌同功酶（CPK-MB）为主。 乳酸脱氢酶（SLDH ）同功酶增高，在心肌炎的早期诊断有提示意义。 心肌肌钙蛋白的变化，对心肌炎有特异性诊断意义。,.,3X线检查 轻症心影正常；伴心力衰竭者，心影明显增大。 4病毒学诊断 病毒分离结合血清抗体检测有助于明确病因。,.,（五）治疗要点,1.休息 一般应休息至症状消除后34周。 心脏扩大者，休息应不少于6个月。 在恢复期应限制活动至

19、少3个月。,.,2.保护心肌 可应用大量维生素C治疗、丙种球蛋白、1，6-二磷酸果糖（FDP）、辅酶Q等。,（五）治疗要点,.,3.对症治疗 重症可用肾上腺糖皮质激素。 发生心力衰竭者应用利尿剂、强心剂及血管扩张剂等。,（五）治疗要点,.,.,（一）减轻心脏负荷 急性期卧床休息至热退后34周。 病情基本稳定后，逐渐增加活动量，但休息不得少于6个月。,.,重症患儿心脏扩大及心力衰竭者，应卧床休息直至心脏大小和心功能恢复正常后（约需半年至1年以上），根据具体情况逐渐增加活动量，以不出现心悸为宜。,.,（二）监测病情，及时发现并发症,1心律失常 密切观察并记录心率、脉搏的强弱和节律，注意血压、体温、呼吸及精神状态的变化。,.,对严重心律失常者应持续进行心电监护，发现多源性早搏、频发早搏、心动过速、心动过