循环系统疾病总论

1、第三篇 循环系统疾病,武汉科技大学医学院附属华润武钢总医院 邹安,第一章 总论,【 概述】 1. 组成 心脏、血管、神经体液调节。 2. 功能 运输血液 分泌血管活性物质,循环系统解剖生理要点,一. 心脏 心腔 四腔 体循环 肺循环 心壁 心内膜 心肌 心外膜 心脏中心纤维体 二. 主动脉 主动脉窦 升主动脉 （弓） 降主动脉 腹主动脉 三. 冠状动脉 左冠状动脉 左主干 前降支 回旋支 右冠状动脉,循环示意图,二.主动脉,主动脉窦示意图,主动脉弓及分支示意图,动脉导管未闭,三.冠状动脉,循环系统解剖生理要点,四.心脏传导系统 窦房结 结间束 房室结 房室束 左、右束支 浦氏纤维,四.心脏传导

2、系统,（一）心肌动作电位,心肌动作电位与离子通道,0期 除极过程 钠离子内流 1期 快速复极化初期 钾离子外流 2期 平台期 钙离子钾离子外流 3期 快速复极化末期 钾离子外流 4期 静息期 离子泵的主动转运,（二）压力容积曲线变化,心血管病的分类,（一）病因分类 1. 先天性心血管病 常见的有：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、二叶主动脉瓣、主动脉缩窄、肺动脉瓣狭窄、三尖瓣下移畸形、主动脉窦动脉瘤、法洛四联症、艾森门格综合症,心血管病的分类,2. 后天性心血管病 （1）冠状动脉粥样硬化性心脏病 （2）风湿性心脏病 （3）原发性高血压 （4）肺原性心脏病 （5）感染性心脏病 （6）内分泌病

3、性心脏病 （7）血液病性心脏病 （8）营养代谢性心脏病 （9）心脏神经症,【心血管病的诊断】,（一）心血管病的常见症状 呼吸困难劳力性呼吸困难、夜间性呼吸困难、 平卧性呼吸困难 发绀紫绀 咯血粉红性泡沫痰 心悸 心脏跳动的不适感 心脏博动增强 心律失常 心血管植物神经功能失调,【心血管病的诊断】,胸痛心前区闷痛 1. 心肌缺血 6. 返流性食管炎 2. 心肌梗死 7. 气胸 3. 主动脉夹层 8. 肋软骨炎 4. 肺梗塞 5. 心包炎,【心血管病的诊断】,晕厥短暂的意识丧失. 心源性晕厥：急性脑缺血急性大面积心肌梗死; 恶性心律失常; 瓣口机械性梗阻。 血管舒缩功能障碍性晕厥：血管抑制性晕厥、

4、直立性低血压性晕厥、颈动脉窦性晕厥. 还需排除脑源性晕厥、低血糖等。 水肿 双下肢凹陷性水肿、胸腔积液、腹腔积液、心包积液。,病史的采集,Hampton试验评价采集病史、体格检查、实验室检查哪一项更重要。80个初诊病人， 66人由病史做出准确诊断，7人由体格检查对诊断有帮助，7人由实验室检查对诊断有帮助。 采集病史是沟通艺术的特别形式，是医生的基本功。,（二）体征,望诊 触诊 叩诊 听诊,环形红斑及皮下结节,杵状指,深静脉血栓致足踝部溃烂,Osler结节及脓毒栓子,豌豆大小、粉红色或是蓝色的疼痛性结节,中心可能压下去会有苍白的变化,可能长在指端肉垫处、手掌面、脚掌面。,Janeway点,手掌及

5、足底可出 现小结带状出血 点，无压痛 (Janeway点),【心血管病的诊断】,（三） 实验室检查 血尿粪常规、血生化（肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂等）、微生物、免疫学等，根据相关病因检查：如急性心肌梗塞查肌钙蛋白、肌红蛋白、心肌酶学，心力衰竭时脑钠肽的测定，风心病查血沉、抗“O”、C反应蛋白检查，感染性心脏病体液的微生物培养、血液细菌、病毒核酸及抗体检查。,【心血管病的诊断】,非侵入性检查 血压测定 心电图检查 a. 常规心电图 b. 运动负荷试验 c. 动态心电图,正常心电图,18导联心电图,窦性停搏,室速,急性ST段上抬性心梗,运动负荷试验,动态心电图,3.心脏超声检查,（1）M型

6、超声心动图,（2）二维超声心动图,心脏四腔图,（3）多普勒超声心动图,（4）经食道超声,（5）心脏声学造影,（6）实时三维心脏超声,房间隔缺损,室间隔缺损示意图,风心病二尖瓣狭窄,心脏解剖图 扩张性心肌病图,肥厚性心肌病,心肌淀粉样变性,4. X线胸片,肺心病胸片 高心病胸片,心包积液胸片,5.心脏CT,心包积液CT片,心脏CTA片,心脏CTA,支架术后,大动脉CTA,6. 心脏MRI,主动脉夹层磁共振片,7. 心脏核医学,（二）侵入性检查,1. 右心导管检查,动脉导管未闭,2. 左心导管检查,主动脉缩窄造影,（2）选择性冠状动脉造影 急性前壁心梗并右室壁心梗择期PCI术，造影显示：前降支两处

7、大于95%狭窄，回旋支大于70%狭窄，经球囊扩张后植入支架，狭窄阻塞完全消失。,3.心脏电生理检查,心腔内心电图,4. 腔内成像技术,（1） 心腔内超声实时分层,（2）血管内超声,(3) 光学相干断层扫描 OCT,5. 心内膜和心肌活检,6. 心包穿刺 （超声定位）,三. 心血管疾病的治疗,（一） 药物治疗 血管紧张素转化酶抑制剂 血管紧张素受体拮抗剂 -受体拮抗剂 扩血管药 利尿剂 -受体拮抗剂 正性肌力药物 调脂药 抗心律失常药 钙通道阻滞剂等,（二） 介入治疗,1. 经皮冠状动脉介入术 51岁患者刘亚军因急性下壁右室壁心梗，经急诊药物治疗，休克无法纠正，行急诊PCI术。冠造示右冠中段完全

8、闭塞，手术台上发生室颤、电除颤后，临时心内起搏电极保护，继续PCI术，成功置入支架，挽救了病人生命。,动脉粥样硬化血栓形成是致命性疾病,不稳定 心绞痛 心肌梗死 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作 严重下肢缺血 间歇性跛行 心血管死亡,ACS,危险因素,动脉粥样硬化血栓形成,MI = Myocardial infarction ACS = Acute coronary syndromes CV = Cardiovascular,Adapted from Libby P. Circulation 2001; 104: 365372,动脉粥样硬化,稳定心绞痛/间歇性跛行,冠状动脉支架,冠状动脉支架术,

9、主动脉夹层支架术,2003年我们运用主动脉带膜支架术成功为一位重症主动脉夹层卧床近两月的患者进行了介入术。当时此项技术在全国尚未超过100例，全武汉市不足5例，与武汉市教学医院同步开展，使我们的血管介入技术进入新的层面。,（2）射频消融术,3. 埋藏式心脏起搏术,（1）治疗缓慢型心律失常埋藏式起搏器,起搏器植入X线影像,(2) 心脏再同步化治疗 （CRT）,（3）埋藏式心脏复律除颤器 （ICD),4. 先天性心脏病经皮封堵术,室间隔封堵伞,5. 心脏瓣膜介入治疗,（三） 外科治疗,冠状动脉搭桥术 心脏瓣膜修补及置换手术 先天性心脏病矫治手术 心包剥离术 心脏移植术,（三）外科治疗,（四） 其他

10、治疗,干细胞移植 基因治疗,如何当名好医生,临床医疗工作的重点是明确诊断。 诊断思维的起点是病史的采集。 所有先进的检查手段获得的结果仅是医疗资料的一部分，医生的临床分析才是决定性。 临床医疗的思维能力是在不断去伪存真、理出重点、不断探索、积累经验中提高。,Thank you,各种病因的心血管疾病在我国的流行情况,50年代常见病种排序 风心病、高心病、梅毒性心血管病、肺心病、冠心病、先心病、甲状腺性心脏病、心包炎 90年代常见病种排序 冠心病、心律失常、风心病、高心病、心肌炎、心肌病、先心病、肺心病、心包炎 50年代心血管病占内科住院人数比例 9.89% 90年代心血管病占内科住院人数比例 2

11、4.24%,如何预防心脑肾血管性疾病,武汉市疑难讨论病例,患者：贺玉珍 女 56岁工人 因反复眼睑及双下肢浮肿两年，再发加重一月于2005年12月19日收入我院肾内科，诊断为肾病综合症。住院半月时无明显诱因行走中突发晕倒，致左颧骨部外伤并缝合数针，其心电监护发现频发室早，短阵室速，给予可达龙静脉治疗二天，室速未能控制（可见长RR间期，室性逸搏，频发短阵室速），病人出现全身乏力、气促、低血压状况，我科协助植入临时起博器后于2006年1月3日转入我科病房。,武汉市疑难讨论病例,PE：T 36.4CP 76次/分 R 26次/分 BP 92/60mmHg，神清，重病容，精神差，体型较瘦弱，半卧位。皮

12、肤巩膜无黄染，无肝掌蜘蛛痣，颜面眼睑轻度浮肿，无贫血貌，唇指轻度紫绀。颈静脉怒张，双肺未闻及干湿性罗音，心界无扩大，HR76次/分，律不齐，胸骨左缘第4肋间可闻及3/6级高调收缩期杂音，无传导。心音强度可。腹平软，无移动性浊音，肝右肋下3cm，质中等，触痛（+）肝颈回流征阳性，脾肋下未及，双肾区无扣击痛，双下肢浮肿（+）。,淀粉样变性心肌病,淀粉样变性定义 大量的各种可溶性纤维可溶性蛋白（淀粉样）在组织中沉积而损伤正常的组织功能。 临床病理表现 在原发性淀粉样变性,心,肺,皮肤,舌,甲状腺和肠道常受累,在呼吸道和其他部位可发现局限化的肿块,实质性器官(肝,脾,肾)和心血管系统,特别是心脏常受累

13、.,(2) 血管内超声 IVUS,心脏中心纤维体示意图,【心血管病的诊断】,心血管特殊性检查 （一）侵入性检查 选择性心血管造影、心腔内心电图、希氏束电图检查、心内膜和心外膜心电标测、心内膜心肌活检、心脏和血管腔内超声、心血管内镜等.,【心血管病的诊断】,（二）非侵入性检查 心电图、动态血压检测、超声心动图、超声多普勒血流图、实时心肌声学造影、CT、CT血管造影、放射性核素心肌血池显像、磁共振体层显像及血管造影等。,武汉市疑难讨论病例,患者：贺玉珍 女 56岁工人 因反复眼睑及双下肢浮肿两年，再发加重一月于2005年12月19日收入我院肾内科，诊断为肾病综合症。住院半月时无明显诱因行走中突发晕

14、倒，致左颧骨部外伤并缝合数针，其心电监护发现频发室早，短阵室速，给予可达龙静脉治疗二天，室速未能控制（可见长RR间期，室性逸搏，频发短阵室速），病人出现全身乏力、气促、低血压状况，我科协助植入临时起博器后于2006年1月3日转入我科病房。,武汉市疑难讨论病例,PE：T 36.4CP 76次/分 R 26次/分 BP 92/60mmHg，神清，重病容，精神差，体型较瘦弱，半卧位。皮肤巩膜无黄染，无肝掌蜘蛛痣，颜面眼睑轻度浮肿，无贫血貌，唇指轻度紫绀。颈静脉怒张，双肺未闻及干湿性罗音，心界无扩大，HR76次/分，律不齐，胸骨左缘第4肋间可闻及3/6级高调收缩期杂音，无传导。心音强度可。腹平软，无移

15、动性浊音，肝右肋下3cm，质中等，触痛（+）肝颈回流征阳性，脾肋下未及，双肾区无扣击痛，双下肢浮肿（+）。,淀粉样变性心肌病,淀粉样变性定义 大量的各种可溶性纤维可溶性蛋白（淀粉样）在组织中沉积而损伤正常的组织功能。 临床病理表现 在原发性淀粉样变性,心,肺,皮肤,舌,甲状腺和肠道常受累,在呼吸道和其他部位可发现局限化的肿块,实质性器官(肝,脾,肾)和心血管系统,特别是心脏常受累.,心血管病的预后,冠心病 血运重建 风心病 瓣膜置换 先心病 间隔缺损封堵 并发症 冠心病心肌梗塞并发室间隔穿孔、乳头肌功能不全、室壁瘤等 风心病并发感染性心内膜炎 先心病并发肺动脉高压,心血管病的防治,病因方面的预

16、防 心血管事件链 从源头预防,心血管病的防治,（一）病因治疗 （二）解剖病变的治疗 （三）病理生理的治疗 （四）康复治疗,先心病介入治疗,射频消融电极标示,心血管研究的进展,心血管疾病分子生物学进展 血管紧张素转化酶抑制剂的应用；血脑纳肽对心衰的诊断；-受体阻滞剂用于心力衰竭；心肌重塑、血管重塑、 电重塑的概念等.,心肌肥厚与心室重构 由于心肌细胞、非心肌细胞及细胞外基质在基因表达改变的基础上所发生的变化，使心脏的结构、代谢和功能都经历了一个模式改建的过程，称为心室重构（ventricular remodeling）,或心肌改建 心肌肥大 心肌细胞表型改变 非心肌细胞及细胞外基质改建,心血管研

17、究的进展,心血管疾病检查上的进展 实时三维超声显像、心肌和心腔的心脏声学造影 正电子发射体层显影、多排CT心血管造影、三维电磁导管标测、细胞和血中DNA、RNA测定 心血管疾病治疗上的进展 基因重组脑钠肽治疗急性心力衰竭；利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂-受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂为主的治疗慢性心力衰竭、介入治疗冠心病、瓣膜病、先心病、主动脉夹层、心律失常等 心血管病遗传基因方面进展,学习掌握的重点,掌握心血管病的分类。 了解心血管病的诊断、防治方法和进展。 知道心血管病的流行病学情况。,思考题,心血管病常见病因及近年演变情况 完整的心血管病诊断应包括几方面 心血管病诊断中常

18、用的侵入性及非侵入性检查是哪些,心肌组织切片图,五.血液循环的神经体液调节,交感神经兴奋 肾上腺素能受体 心跳加快心肌收缩力加强 周围血管收缩 副交感神经兴奋 乙酰胆碱能受体 心率减慢周围血管扩张 体液调节主要是通过血管活性物质，如肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活;还有心钠肽、脑钠肽、内皮素这些肽类细胞因子的调节。,缺血性缺氧期微循环变化机理,二尖瓣脱垂示意图,肾素-血管紧张素系统,【心血管病与人口死亡率】,历年心血管死亡占总死亡比例,动脉粥样硬化血栓形成*是目前世界上导致死亡的主要原因,28.7,17.8,12.6,9.1,6,5.1,0,5,10,15,20,25,30,动脉粥样硬化血栓

19、形成*,感染和寄生虫性疾病,癌症,创伤,肺疾病,AIDS,1. 世界卫生报告, 2002, WHO Geneva, 2002.,死亡率(%),*缺血性心脏病、脑血管病、感染性心脏病和高血压性心脏病; WHO各成员国通过的世界性的定义 (非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋),我国中青年男性冠心病死亡增加最显著中国缺血性心脏病死亡，1987-1997 (卫生部),35-44y,45-54y,55-64y,65-74y,城市，男性,农村，女性,城市，女性,农村，男性,窦性停博,漂浮导管,封堵伞,心腔内超声,OCT,心内膜弹力纤维增生症,于1941年为 Gross首次命名。其主要特点为心内膜弹力

20、纤维增生、心内膜弥漫增厚，是婴儿发生充血性心力衰竭致死的主要原因。部分病人可伴发于先天性主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、迷走左冠状动脉和心型糖原积累病等。原发者迄今病因不明，约占先天性心脏病病人尸检的4%。曾有人估计死亡率几乎达100%。,感染性心内膜炎二尖瓣赘生物,疣状赘生物的组成：由血小板、纤维素、细菌菌落、炎症细胞和少量坏死组织构成，细菌菌落常埋于赘生物的深部。赘生物底部可有不同程度的肉芽组织增生和淋巴细胞，单核细胞及少量中性粒细胞浸润。瓣膜可有增厚、变形、溃疡甚至穿孔。,限制型心肌病,限制型心肌病是原发心肌病中少见的一型而出现心内膜及心肌广泛钙化的更是罕见。以心内膜及心内膜下心肌纤维化引起心

21、室舒张充盈受限，心脏舒张功能严重受损而收缩功能正常或轻度受损的一种心肌病,心肌炎,心肌炎的病理改变可分为局灶性和弥漫性心肌炎；实质性和间质性心肌炎。实质性心肌炎是以心肌细胞溶解、坏死、变性和肿胀为主要特征的病理改变。间质性心肌炎以心肌纤维之间和血管周围结缔组织中有炎性细胞浸润为主的病理改变。,2.心肌疾病,原发性心肌病 扩张性心肌病 肥厚性心肌病 限制性心肌病 致心律失常型心肌病 不定型的心肌病,4.大血管疾病,主动脉夹层与主动脉瘤 周围动脉病 静脉血栓症,致心律失常型右室心肌病,特征为右心室心肌被进行性纤维脂肪组织所置换，起初为区域性，逐渐呈全心弥漫性受累。有时左心室亦可受累，而间隔相对很少受累。常