儿童肾病综合症

1、肾病综合征,Nephroticsyndrome，NS江门市中心医院邓燕,病生与临床,总论,分型,病理,治疗,临床并发症,诊断,总论,NS是由于肾小球滤过膜的通透性增加，导致大量血浆白蛋白自尿中丢失而引起的一种临床症候群，以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度水肿为特征。原发性NS约占儿科泌尿系统住院的20%，仅次于ANG，居第2位。,临床分类,病理分类,原发性肾小球疾病,继发性肾小球疾病,先天性或遗传性肾小球疾病,微小病变,局灶节段性病变,弥漫性病变,硬化性肾炎,免疫分类,肾病综合征的分型,病生与临床,前言,病因机制,病理,治疗,临床并发症,诊断,病因和发病机制,尚不明确，与以下相关。1

2、、肾小球毛细血管壁结构或电荷的变化可导致蛋白尿。2、非微小病变常见免疫球蛋白和（或）补体沉积。3、微小病变的滤过膜静电屏障损伤可能与细胞免疫失调有关。4、动物实验表明T淋巴细胞异常参与了发病。,发病机制,发病机制,病生与临床,前言,发病机制,病理,治疗,临床并发症,诊断,病理类型,微小病变约占80%局灶性节段性肾小球硬化膜性增生性肾小球肾炎单纯系膜增生增生性肾小球肾炎局灶性球性硬化膜性肾病,病理,正常肾小球结构模式图,本课件所用病理图片均摘自邹万忠主编.肾脏病病理图鉴.人民卫生出版社,1998年,病理,正常肾小球毛细血管模式图,病理（模型）,正微小病变性肾小球病，（左）正常，（右）上皮细胞足突

3、广泛融合、消失,正常,NS患儿,病理（光镜）,PASM-HE400正常肾小球,PAS400肾小球结构基本正常,病理（电镜）,EM13000肾小球上皮细胞足突广泛融合变平，这是该病的特征性病变,EM8400正常肾小球显示正常的肾小球基底膜(BM)，内皮细胞(En)，足细胞(P)及足突(FP),病生与临床,前言,发病机制,病理,治疗,临床并发症,诊断,病生与临床,正常尿中有少量蛋白质：通常100mg/（M2d）；200mg/d为异常NS：定性+；定量50mg/（kgd）,大量蛋白尿,病生与临床,大量蛋白尿,病生与临床,大量蛋白尿,原因,病生与临床,大量蛋白尿,原因,病生与临床,大量蛋白尿,原因,病

4、生与临床,低蛋白血症尿中多种蛋白丢失的影响血清转铁蛋白铜蓝蛋白锌结合蛋白甲状腺结合蛋白25-羟胆骨化醇结合蛋白皮质醇结合蛋白IgG、补体旁路B因子脂蛋白酶：脂代谢改变、抗凝血酶、纤溶有关因子，高凝状态大量蛋白尿尤其是持续者可致肾小管间质改变,对机体的影响,大量蛋白尿,病生与临床,血浆白蛋白30g/L,治疗前,治疗后,低蛋白血症,病生与临床,血浆蛋白从尿中大量排出肾小管吸收分解肝合成状态血管通透性增加致间质中增加，血中下降胃肠道：吸收不良，异常丢失？,低蛋白血症,原因,病生与临床,蛋白质营养不良影响内环境的稳定：渗透压下降(2530mmg降至68mmg）血容量改变营养多种物质代谢：脂代谢对药代动

5、力学影响,低蛋白血症,对机体的影响,病生与临床,下行性凹陷性严重者可有体腔积液,水肿,病生与临床,underfilledtheoryNS蛋白尿低蛋白血症血浆胶渗透压血容量神经内分泌调节改变（RAA，ADH，心房肽等）（充盈不足学说）,水肿,overfilledtheoryNS原发性水钠潴留（过度充盈学说）,水肿,原因,病生与临床,血浆白蛋白,脂质在肝脏代偿合成增加,脂蛋白的分解代谢障碍,高脂血症,高胆固醇血症（5.72mmol/L）,主要危害,增加心血管疾病的发病率导致肾小球硬化对血小板聚集的影响,高脂血症,病生与临床,前言,发病机制,病理,治疗,临床并发症,诊断,临床表现,1、起病大多无诱因

6、，可追溯到感染史。2、本征可发生于各年龄组，一般以学龄前（3-5岁）为发病高峰。单纯型发病较早，肾炎型偏迟，男：女为1.5-3.7：1.0。3、以水肿为首发表现，常伴尿少，少数病例有一过性血尿和血压增高。4、电解质测定一般正常。5、肾功能检查长属正常范围，可出现一过性的BUN增高。6、肾小管功能一般正常。,临床并发症,免疫功能低下全身水肿和循环不良蛋白质营养不良免疫抑制药物的使用,气管炎、肺炎、腹膜炎、皮肤感染、泌尿道感染,感染,临床并发症,体液调节机制差，强利尿剂和大量放腹水大量长期使用了激素降低了保钠作用白蛋白20g/L难以维持正常血容量免疫抑制药物的使用长期免盐或低盐感染、呕吐、腹泻等引

7、起低钠血症,低血容量和休克,原因,临床并发症,血液高凝状态和血栓形成,临床并发症,钙及维生素D代谢紊乱低钙血症、维生素D不足急性肾功能衰竭肾血灌注不足导致肾前性氮质血症，持续存在可导致急性肾功能衰竭；肾小球病变严重；肾间质显著水肿；应用药物的诱发的间质性肾炎。肾小管功能紊乱提示FSGS的存在，预后不良,病生与临床,前言,发病机制,病理,治疗,临床并发症,诊断,治疗4-8w尿蛋白仍+者，争取肾活检,诊断,单纯性NS肾炎性NS病理MCD为主non-MCD为主临床凹陷性水肿同单纯性NS+以下一项或多项大量蛋白尿持续性血尿，两周内三次尿低蛋白血症沉渣RBC10个/HP高脂血症氮质血症，除外循环量不足高

8、血压，除外激素影响持续性低补体血症,临床诊断,病生与临床,前言,发病机制,病理,治疗,临床并发症,诊断,治疗,一般治疗,休息和生活制度：除高度浮肿、并发感染或其他严重合并症外一般不需卧床。注意预防感染，但不宜常规预防性使用抗生素；激素治疗期间和（或）免疫抑制剂使用期间避免与传染病患者接触；病程中不接受疫苗接种。饮食：水肿、血压高可短期戒盐，高度水肿和（或）少尿者适当限水。主张每日供给蛋白1.5-2.0克/公斤即可，以蛋、乳、鱼、瘦肉为宜。补充足够的钙剂和维生素D。避免过度摄食导致体重猛增。,控制水肿,有水肿、高血压时使用利尿剂，双氢克尿噻、速尿等，注意血钾的丢失或血容量的减少。顽固水肿、利尿剂

9、无效者可应用低分子右旋糖苷+速尿联合使用。严重低蛋白血症（血白蛋白15g/L）可输注白蛋白制剂。,皮质激素,原则：尽快诱导缓解、防止复发、尽可能减轻药物副作用。初始：短期疗法、中长程疗法；泼的松或泼的松龙复发：多呈激素效应，主张仍如初始时用药，三次尿蛋白阴性改隔日服药4周即可。难治性肾病：激素耐药、频繁复发、激素依赖,糖皮质激素治疗,短疗程812周中、长疗程目前国内通行长程治疗9月1年以上针对肾炎性NS复发性单纯性NS难治性肾病,治疗要点,激素疗效判定,以泼尼松1.52mg/（kgd）（最大量60mg/d）治疗8w判断：激素完全效应（敏感型）激素部分效应（部分敏感型）激素无效应（耐药型）,治疗

10、,激素疗效判定,复发：半年内有2次以上或1年内有3次以上的复发依赖：对激素敏感，用药缓解，减量或停药2周内复发，恢复用量或再次用药又缓解并重复23次者,治疗,激素副作用,一、皮质激素长期超生了剂量对机体代谢的影响（脂肪代谢紊乱、蛋白质分解代谢增加、糖代谢紊乱、水电解质紊乱、胃肠道、精神神经方面）二、急性肾上腺皮质功能不全、戒断综合症（大量外源性皮质激素反馈抑制视丘-垂体-肾上腺皮质系统，分泌减少，功能减退，甚至腺体萎缩）,免疫抑制剂,适用于难治性肾病和（或）激素副作用严重者。环磷酰胺环孢素霉酚酸酯,抗凝及纤溶药物治疗,肝素尿激酶抗凝药,免疫调节剂,辅助治疗，适用于常伴感染、频复发或激素依赖者常用左旋咪唑,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,改善肾小球局部血流动力学，减少尿蛋白、延缓肾小球硬化。常用卡托普利、依那普利、福辛普利,中医药治疗,不同病程期间不同的辨证施治，只是辅助