血液透析血管通路

1、.,血液透析血管通路,.,血管通路概述,概念 历史沿革： * 早期 动静脉直接穿刺（80年代中） 动静脉外分流术 动静脉内分流术（AVF）（94年） * 90年代后国内 临时中心静脉导管（飞跃） *2010年后我院 长期中性静脉导管 *移植物人工血管 考察中 *超声介入球囊扩张术 申报中,.,概述,随着通路技术和血液净化技术以及相关材料学的发展，目前血液净化治疗已经不仅是肾脏病学范畴的附属，她已经融入医学的多学科，前景广阔！,.,内容,血管通路的应用概况 血管通路的分类 血管通路的选择及相关因素 血管通路的使用及并发症的防治,.,血管通路使用的趋势,.,血管通路使用的趋势,动静脉瘘使用在日本，

2、澳大利亚，新西兰 70% 美国动静脉瘘管使用从DOPPS I至 DOPPS III明显增多（24% vs 47%） 澳大利亚、新西兰、英国呈现动静脉瘘使用增加趋势,.,首次透析病人血管通路使用情况,.,首次透析病人血管通路使用情况,2000-2008年间，内瘘使用（24% vs 52%），而移植血管使用减少（58% vs 22%） 留置中心静脉导管的使用增长（17% vs 26%）,.,首次透析病人血管通路使用情况,大部分患者首次透析使用导管而不是动静脉瘘，分析原因主要是透析前门诊首次看肾脏病科医生时间(较晚)和频次（较少）。 开始维持性HD前4个月建立动静脉瘘可以减少导管的使用率，从而减少感

3、染和死亡。 我国首次透析使用绝大多数是临时导管（导致血管耗竭及并发症增多，影响患者生存质量及后期长期通路的建立，提高了医疗成本），AVF首次使用率很低600ml/min；内瘘静脉内径6mm；内瘘静脉前壁距皮肤6mm. AVF穿刺技术：（1）严格无菌操作原则，（2）穿刺由远心端到近心端进行，（3）方式采用阶梯式或纽扣式，避免吻合口穿刺，（4）穿刺针最初使用17G,减少损伤。,.,动静脉内瘘的使用时机与并发症防治 （2）,AVG穿刺通常在术后23W及局部浮肿消退后、并可触及人工血管走行。专家共识推荐：36W后再开始穿刺。原则同AVF. AVF/AVG并发症：单纯血栓形成、内膜增生性狭窄、动脉瘤、感

4、染、高输出量心力衰竭、血清肿、肿胀手综合征、缺血综合征及缺血性单肢神经病变。 预防：正确的使用，定期血管通路监测及早期干预（可减少并发症和住院率）。,.,AVF并发症,.,动静脉内瘘的使用时机与并发症防治 -AVF血栓形成的诊断与治疗,AVF血栓形成 按形成时间是否超过30天，分为早期和晚期血栓形成。 早期血栓形成的原因：主要与手术操作有关，如静脉成角、扭曲，吻合技术不佳导致误缝对侧壁，流出道静脉过细3mm，近心端血管狭窄，皮肤缝合过紧敷料压迫过紧，心排出量过低/血压过低(130/80mmHg)等。 晚期血栓形成的原因：主要是血管内膜增生，机制-与内皮细胞的机械性损伤、血流的剪切应力及高压力搏

5、动性血流进入静脉系统有关。其次，静脉狭窄（通路血管牵拉成角、吻合口张力大）。,.,动静脉内瘘的使用时机与并发症防治 -AVF血栓形成的诊治,内瘘血栓形成的临床表现： *血管通路震颤和杂音消失； *触摸内瘘静脉走行可以触及条索状物； *AVG动脉端搏动增强、移植血管内压力升高； *恒定流速下静脉压力升高； *术侧肢体水肿 血栓形成的诊断：临床表现、体征，彩色多普勒,.,动静脉内瘘的使用时机与并发症防治 -AVF血栓形成的诊治,手肿综合征,.,动静脉内瘘的使用时机与并发症防治 -AVF血栓形成的诊治,内瘘血栓形成的治疗： 1. 早期血栓的治疗 *立即再次手术探查，行“ Fogarty（4F）导管血

6、栓切除术”，Fogarty导管取栓，必须取出血栓的半月形头部才彻底，取出后血喷射而出，7-0无损伤线缝合内瘘静脉横切口. *手术矫正静脉成角和扭曲。 *吻合口存在炎症状态，修复术后再狭窄风险大，应考虑在未受累近端重建内瘘。 。,.,动静脉内瘘的使用时机与并发症防治 -AVF血栓形成的诊治,2.晚期血栓的治疗： *内瘘血栓部位以上近心端通畅，在狭窄近心端重建动静脉瘘。 *溶栓或取栓，使用补片或间置血管纠正狭窄。 *联合介入和溶栓治疗。,.,动静脉内瘘的使用时机与并发症防治 -AVF血栓形成的诊治,.,并发症防治 -内瘘狭窄的诊断治疗,内瘘狭窄的原因：内膜增生、内膜炎症、静脉瓣膜硬化或钙化等。 内瘘狭窄表现：吻合口附近搏动增强，震颤减弱，触诊发现内瘘静脉管壁硬度、扩张粗细程度不均，呈“串珠”样改变，能保证基本的血流进行日常血透。 影像学检查可以明确诊断：彩色多普勒超声、DSA血管造影、CTA血管成像。,.,并发症防治 -内瘘狭窄的诊断治疗,狭窄的治疗： *多发狭窄目前多用对侧或邻近通畅静脉行内瘘重建