诊所输液免责协议书

诊所输液免责协议书甲方（诊所名称）：统一社会信用代码：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者姓名）：性别：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方因自身疾病或其他原因需要在甲方诊所进行输液治疗，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方平等、自愿、充分协商，就输液治疗相关事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.输液治疗内容甲方根据乙方的病情诊断，为乙方提供相应的输液治疗服务。输液所使用的药品、医疗器械等均符合国家相关质量标准，并在有效期内。输液治疗过程中，甲方医护人员将严格按照医疗操作规程进行操作，密切观察乙方的身体状况。2.输液药品及剂量本次输液所使用的药品名称、规格、剂量等详见附件《输液药品清单》。该清单作为本协议的重要组成部分，与本协议具有同等法律效力。甲方将根据乙方的病情需要及医嘱确定具体的输液药品及剂量，并确保输液治疗的安全性和有效性。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照国家法律法规及医疗行业规范对乙方进行必要的诊断、检查和治疗。根据乙方的病情及身体状况，合理调整输液治疗方案，但应提前告知乙方并取得乙方同意（紧急情况除外）。在乙方未按照约定支付输液治疗费用或违反本协议约定的情况下，有权暂停输液治疗服务。2.义务按照国家法律法规及医疗行业规范，为乙方提供安全、有效的输液治疗服务。配备专业的医护人员，并确保医护人员具备相应的资质和能力。在输液治疗前，向乙方详细说明输液治疗的目的、方法、可能出现的风险及注意事项，并取得乙方书面签字确认。严格执行医疗操作规程，确保输液治疗过程的安全。对输液所使用的药品、医疗器械等进行严格的质量检验和管理，防止因药品质量问题或操作不当给乙方造成损害。在输液治疗过程中，密切观察乙方的身体状况，如发现异常情况及时采取相应的救治措施，并告知乙方及其家属。为乙方保守在输液治疗过程中知悉的个人隐私信息，但法律法规另有规定的除外。按照国家物价部门规定的标准收取输液治疗费用，并向乙方提供正规的收费票据。（二）乙方权利义务1.权利有权了解输液治疗的相关信息，包括治疗方案、药品及医疗器械情况、可能出现的风险等。在输液治疗过程中，如身体出现不适或异常情况，有权要求甲方医护人员进行检查和处理。对甲方的输液治疗服务质量有异议时，有权向甲方提出意见和建议，并要求甲方作出解释。2.义务如实向甲方告知自己的病情、过敏史、用药史等相关信息，以便甲方准确判断病情并制定合理的治疗方案。如因乙方隐瞒或不实告知导致输液治疗出现不良后果，乙方应自行承担相应责任。按照约定的时间、地点前来接受输液治疗，并遵守甲方的规章制度。如因乙方自身原因未能按时接受输液治疗，应提前通知甲方，否则视为乙方放弃本次输液治疗，由此产生的一切后果由乙方自行承担。在输液治疗过程中，应积极配合甲方医护人员的治疗工作，不得擅自调整输液速度或中断输液治疗。如因乙方擅自行为导致不良后果，乙方应承担全部责任。按照约定向甲方支付输液治疗费用。如乙方逾期未支付费用，应按照国家有关规定支付逾期利息。三、费用及支付方式1.输液治疗费用本次输液治疗费用总计为人民币[x]元（大写：[大写金额]）。该费用包含输液药品费、医疗器械费、医护人员服务费等与输液治疗相关的所有费用。2.支付方式乙方应在输液治疗开始前，一次性向甲方支付全部输液治疗费用。甲方收到费用后，向乙方开具正规的收费票据。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照国家法律法规及医疗行业规范为乙方提供输液治疗服务，或因甲方医护人员的过错导致乙方人身损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等；造成乙方残疾的，还应赔偿残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费；造成乙方死亡的，还应赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。具体赔偿标准按照国家相关法律法规的规定执行。2.若甲方违反本协议约定，擅自调整输液治疗方案或使用未经乙方同意的药品、医疗器械等，甲方应承担因此给乙方造成的全部损失。3.若甲方未履行保密义务，泄露乙方个人隐私信息，给乙方造成不良影响或损失的，甲方应向乙方赔礼道歉，并赔偿乙方因此遭受的损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未如实告知甲方病情、过敏史、用药史等相关信息，导致输液治疗出现不良后果的，乙方应自行承担全部责任。甲方有权要求乙方支付因处理该不良后果而产生的一切费用，包括但不限于医疗费、护理费、误工费等。2.若乙方未按照约定支付输液治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付逾期利息。逾期超过[x]日的，甲方有权暂停输液治疗服务，并要求乙方支付全部已产生的输液治疗费用及逾期利息。3.若乙方违反本协议约定，擅自调整输液速度或中断输液治疗，导致自身出现不良后果的，乙方应自行承担全部责任。甲方有权要求乙方支付因处理该不良后果而产生的一切费用，包括但不限于医疗费、护理费、误工费等。4.若乙方违反甲方的规章制度，影响输液治疗秩序或给甲方造成其他损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次输液治疗结束。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：__________________法定代表人或授权代表（签字）：______签订日期：______年____月____日乙方（签字）：__________________签订日期：______年____月____日附件：《输液药品清单》|药品名称|规格|剂量|生产厂家|||||||[药品名称1]|[规格1]|[剂量1]|[生产厂家1]||[药品名称2]|[规格2]|[剂量2]|[生产厂家2]||......|......|......|