输血文书管理制度规定

输血文书管理制度规定一、总则（一）目的为加强输血文书管理，规范输血相关文件的起草、审核、批准、发放、使用、保管、修订及废止等流程，确保输血文书的准确性、完整性和可追溯性，保障输血医疗安全，特制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内与输血业务相关的各类文书，包括但不限于输血申请单、输血治疗同意书、输血记录单、血型鉴定报告、交叉配血试验报告、输血不良反应回报单等。（三）职责分工1.临床科室负责准确、完整地填写输血申请单等相关文书，及时提交给输血科。对输血治疗同意书等文书进行有效沟通与签署，向患者或其家属说明输血治疗的必要性、风险等信息。配合输血科做好输血相关文书的核对与反馈工作。2.输血科负责输血申请单的审核，进行血型鉴定、交叉配血试验等操作，并出具准确的检验报告。妥善保管输血相关检验报告等文书，确保其安全性和可追溯性。对输血不良反应进行监测与记录，并及时反馈给临床科室，指导填写输血不良反应回报单。3.医务管理部门负责对输血相关制度的制定、修订进行审核与批准。协调处理输血文书管理过程中的重大问题。4.质量管理部门定期对输血文书管理工作进行质量检查，确保文书符合相关规范和标准。对输血文书管理中的不符合项提出整改意见，并跟踪整改情况。5.档案管理部门负责按照档案管理要求，对输血文书进行归档、保管，确保档案的完整性和保密性。二、输血文书的种类及内容要求（一）输血申请单1.基本信息患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等。联系方式，包括患者本人及家属的电话。2.临床诊断准确填写患者的主要疾病诊断，应与病历记录一致。3.输血指征详细说明申请输血的理由，如血红蛋白水平、血细胞比容、临床症状等，以支持输血的必要性。4.既往输血史记录患者既往是否有输血经历，包括输血次数、输血反应等情况。5.特殊要求如患者对血液成分的特殊要求（如辐照红细胞、洗涤红细胞等）。（二）输血治疗同意书1.患者基本信息同输血申请单。2.输血治疗说明向患者或其家属解释输血治疗的目的、方法、可能的不良反应及并发症等。说明输血治疗的替代治疗方法及不输血治疗可能出现的后果。3.患者或家属意见由患者或其家属签署姓名、日期，表示对输血治疗的理解和同意。（三）输血记录单1.输血前信息记录输血申请单号、患者信息、血型、交叉配血结果等。核对输血前患者的生命体征，如体温、血压、心率、呼吸等。2.输血过程记录开始输血时间、输血结束时间。输注血液成分的种类、剂量、批次号。输血过程中患者的反应，如有无发热、寒战、皮疹、呼吸困难等，记录反应出现的时间、症状表现及处理措施。3.输血后信息输血后患者的生命体征复查情况。对输血效果的评估，如血红蛋白、血细胞比容的变化等。（四）血型鉴定报告1.患者信息同输血申请单。2.血型鉴定结果准确报告患者的ABO血型、Rh血型等。3.鉴定方法注明所采用的血型鉴定方法，如玻片法、试管法等。4.鉴定人员签名负责血型鉴定的检验人员签名。（五）交叉配血试验报告1.患者信息与供血者信息包括患者姓名、血型、供血者血型、供血者编号等。2.交叉配血试验结果报告主侧、次侧交叉配血的结果，是否相合。3.试验方法说明交叉配血试验所采用的方法，如盐水介质法、凝聚胺法等。4.报告日期及人员签名报告出具的日期以及检验人员签名。（六）输血不良反应回报单1.患者基本信息同输血申请单。2.输血信息包括输血时间、输注血液成分种类、剂量等。3.不良反应情况详细描述输血不良反应发生的时间、症状、体征，如发热、寒战、呼吸困难、皮肤瘙痒、血红蛋白尿等。4.处理措施记录针对不良反应所采取的治疗措施，如停止输血、使用抗过敏药物、抗休克治疗等。5.回报日期及人员签名临床科室填写回报单的日期及负责医生签名。三、输血文书的起草与审核（一）起草1.输血申请单、输血治疗同意书等文书由临床科室负责起草。临床医生应根据患者的实际情况，按照规定的格式和内容要求准确填写，确保信息真实、完整、准确。2.输血科相关检验报告等文书由检验人员按照检验操作规程和报告模板进行起草。报告内容应客观、准确地反映检验结果，不得随意涂改或编造数据。（二）审核1.临床科室内部审核输血申请单填写完成后，由临床科室上级医师进行审核。审核内容包括输血指征是否合理、患者信息是否准确、申请内容是否完整等。审核无误后签字确认。输血治疗同意书在签署前，应由临床医生再次向患者或其家属详细解释输血相关信息，确保其理解并同意。科室内部进行审核，确认沟通及签署过程合规后签字。2.输血科审核输血科收到临床科室提交的输血申请单后，由专业技术人员进行审核。审核内容包括患者信息与病历的一致性、输血指征的合理性、既往输血史的准确性等。对血型鉴定报告、交叉配血试验报告等检验报告，在出具前由检验人员进行自审，然后由审核人员进行全面审核。审核内容包括检验方法的正确性、结果的准确性、报告格式的规范性等。审核无误后签字并加盖输血科印章。3.医务管理部门审核医务管理部门定期对输血申请单、输血治疗同意书等关键输血文书进行抽查审核。重点审核输血指征的把握、医疗行为的合规性、与患者沟通的有效性等。对于涉及重大输血决策或特殊情况的输血文书，医务管理部门应进行专项审核，确保输血治疗方案符合医疗原则和相关规定。审核通过后签字确认。四、输血文书的批准与发放（一）批准1.输血申请单经临床科室上级医师、输血科审核通过后，由临床科室主任批准。科室主任应确保输血申请的必要性和合理性，批准后签字确认。2.输血治疗同意书经临床科室内部审核、向患者或其家属有效沟通签署后，由科室主任批准。科室主任应对签署过程及同意书内容的完整性进行把关，批准后签字。3.血型鉴定报告、交叉配血试验报告等检验报告经检验人员自审和审核人员审核通过后，由输血科主任批准。输血科主任应对报告的准确性和规范性负责，批准后签字并加盖科室印章。（二）发放1.输血申请单临床科室将审核批准后的输血申请单及时提交给输血科。提交方式可以采用纸质版直接送达或通过医院信息系统传输等方式。输血科接收输血申请单后，应进行登记，记录申请单的来源科室、患者信息、申请时间等。2.输血治疗同意书临床科室留存一份输血治疗同意书原件，将另一份副本随输血申请单一同提交给输血科。副本应与原件内容一致，便于输血科了解患者对输血治疗的知晓情况。3.血型鉴定报告、交叉配血试验报告等输血科完成血型鉴定、交叉配血试验等操作并出具报告后，应及时将报告发放给临床科室。发放方式可以通过医院信息系统推送报告电子版，同时根据临床需求提供纸质版报告。临床科室收到报告后，应进行签收登记，确保报告的及时获取和妥善保管。五、输血文书的使用与保管（一）使用1.临床科室临床医生应根据输血科提供的血型鉴定报告、交叉配血试验报告等结果，合理安排输血治疗。在输血过程中，严格按照输血记录单的要求进行操作，并及时记录输血相关信息。输血治疗同意书应作为重要的医疗文件，与病历一同保存。在医疗纠纷处理等情况下，作为证明患者对输血治疗知情同意的重要依据。2.输血科输血科工作人员应依据输血申请单等文书进行血型鉴定、交叉配血试验等操作，确保操作过程与文书记录的信息一致。在发放血液及血液成分时，应核对输血申请单、血型鉴定报告、交叉配血试验报告等文书，确保输血安全。（二）保管1.临床科室输血申请单、输血治疗同意书等文书应存放在病历夹中，与患者病历一起妥善保管。病历应按照医院病历管理制度的要求进行存放，便于随时查阅。输血记录单应在输血完成后及时整理归档，与病历一同保存，保存期限按照医院病历保存规定执行。2.输血科血型鉴定报告、交叉配血试验报告、输血不良反应回报单等检验报告应按照日期顺序进行编号归档。纸质报告应存放在专门的文件柜中，妥善保管，防止丢失、损坏。输血科应建立电子档案系统，对输血相关检验报告等文书进行电子存档。电子档案应进行备份，防止数据丢失。电子档案的管理应符合医院信息安全管理的要求，设置不同级别的访问权限，确保数据的保密性和安全性。3.档案管理部门档案管理部门应在规定时间内将输血文书从临床科室和输血科收集归档。归档时应按照类别、时间顺序进行整理，确保文书的完整性和系统性。输血文书的纸质档案应存放在专门的档案库房中，库房应具备防火、防潮、防虫、防盗等条件。档案管理人员应定期对档案进行检查和维护，确保档案保存良好。电子档案应按照医院档案数字化管理的要求进行存储和管理，定期进行数据备份和维护，保证电子档案的可读性和可用性。六、输血文书的修订与废止（一）修订1.随着输血技术的发展、法律法规的更新以及医院管理要求的变化，输血文书相关内容需要进行修订时，由医务管理部门组织相关专家进行评估。2.评估内容包括现有文书存在的问题、与新技术新法规的适应性、临床实际操作需求等。根据评估结果，制定修订方案。3.修订方案应明确修订的内容、修订的范围、修订的时间节点等。修订后的输血文书应经过起草、审核、批准等流程，确保文书质量。4.医务管理部门负责组织对修订后的输血文书进行培训，使临床科室和输血科等相关人员熟悉新的文书内容和要求。培训方式可以采用集中授课、线上培训等多种形式。（二）废止1.当输血文书不再适用或已被新的文书替代时，由医务管理部门发布废止通知。2.废止通知应明确废止的文书名称、废止原因、废止时间等。相关科室应按照通知要求，及时清理废止的输血文书，不得再使用。3.档案管理部门对废止的输血文书进行单独整理存放，按照档案保管期限的要求进行保管，以备后续查阅或审计等需要。七、输血文书的质量控制（一）定期检查1.质量管理部门每月对输血文书的书写质量、审核流程、保管情况等进行检查。检查内容包括文书格式是否规范、信息填写是否完整准确、审核签字是否齐全、档案保管是否符合要求等。2.检查方式可以采用现场查阅纸质文书、查看电子档案系统记录等。对于检查中发现的问题，及时记录并反馈给相关科室和部门。（二）专项检查1.针对输血申请单输血指征把握不准确、输血治疗同意书签署不规范等突出问题，医务管理部门组织开展专项检查。2.专项检查应制定详细的检查标准和方法，深入分析问题产生的原因。对发现的问题进行分类汇总，提出针对性的整改措施，并跟踪整改效果。（三）持续改进1.根据输血文书质量检查结果，各相关科室和部门应分析原因，制定改进措施。例如，加强对临床医生输血知识的培训，完善审核流程和标准，优化文书格式等。2.质量管理部门应定期对改进措施的实施效果进行评估，形成持续改进的机制。通过不断提高输血文书管理质量，保障输血医疗安全。八、输血文书的保密与安全（一）保密1.所有参与输血文书管理的人员应严格遵守医院的保密制度，对患者的个人信息、输血相关信息等予以保密。2.输血申请单、输血治疗同意书等文书中涉及患者隐私的内容，不得随意泄露。在医疗活动中，仅限于与输血治疗相关的人员查阅和使用。3.档案管理部门对输血文书档案应采取严格的保密措施，设置专门的档案查阅场所，限定查阅人员范围。查阅档案时应进行