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文档简介
案例库目录TOC\o"1-1"\h\u13489案例一武汉地铁列车晚点事故 案例一武汉地铁列车晚点事故案例叙述:2005年9月6日16时16分,武汉地铁维修部机电车间工程师钟某某会同施工单位(省六建)王某某共2人在检查江汉路站站厅漏水情况时,在未向指挥调度中心和江汉路车站办理施工登记手续的情况下,从上行站台宗关方向端部下到区间正线,进入站台下的电缆夹层查找漏水点。16时23分,A07(004)次列车接近进站,值班员按下紧急停车按钮,A07(004)在江汉路站上行站外停车,事故造成该车晚点4分钟。案例分析:通过以上案例我们了解到由于2人在检查江汉路站站厅漏水情况时,在未向指挥调度中心和江汉路车站办理施工登记手续的情况下,进入站台下,造成该车晚点4分钟。实际列车运行是一个十分复杂的运输生产过程,它需要利用多种技术设备,同时要求与运输相关各部门、各工种、各项作业之间相互协调配合。凡列车早点早于“太早”、晚点晚于“太晚”或列车运行秩序较紊乱时,控制中心ATS可执行人工功能,由行车调度员进行人工列车运行调整。案例二北京至青岛列车运行调整事故案例叙述:2008年4月23日调整列车运行图该路段限速80公里。2008年4月26日济南局取消了多处限速命令(在没有确认有关单位是否收到的情况下)。2008年4月28日凌晨4点41分由北京开往青岛四方的T195次客车以每小时131公里的速度通过胶济铁路王村站后,在K289+610处客车车尾前10-17位突然发生脱线、颠覆,而此时一列由烟台开往徐州的5034次客车在汇车时与脱线、颠覆车辆相撞,5034次客车机后1-3位及机车脱线、颠覆。胶济铁路重特大交通安全事故死亡人数达到70人,受伤人数达到416人,其中有4名法国乘客受伤。案例分析:结合以上案例分析可知由于文件传递及调度命令传递混乱,4月23日调整列车运行图该路段限速80公里,4月26日济南局取消了多处限速命令(在没有确认有关单位是否收到的情况下)。济南局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时,济南局补发了该段限速每小时80公里的调度命令,但该命令没有发给T195次机车乘务员,漏发了调度命令。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认,也未认真执行车机联控。与此同时,机车乘务员没有认真瞭望,失去了防止事故的最后时机。城市轨道交通运营是一个整体系统,各业务部门都需要根据列车运行图所规定的要求来安排工作。因此,列车运行图是城市轨道交通运行组织的一个综合性计划。通过列车运行图,使得城市轨道交通这部大联动机能够协调运转,从而保证运输的正常进行。案例三南京地铁列车制动系统事故案例叙述:南京地铁列车2010年9月5日14时06分,0506车运行至三山街站上行站台停车开关门作业后,正常按ATO驾驶启动,启动后不久,列车发生冲动,随即自动停车,改用手动SM模式驾驶,列车只能以5公里/小时速度缓慢牵引;14时15分,故障列车到达张府园站,按规定开关门作业上下车后开出不久,列车产生紧急制动。手动SM驾驶时速度只能维持在5公里/小时左右,故障现象仍然存在;14时26分,到达新街口站,进行清客;该车退出运营。案例分析:由于列车制动系统中的制动压力开关状态不稳定,在常用制动已经全部缓解的情况下,司机室得不到制动已缓解的信号,导致列车无法正常牵引。车辆检修和行车部门工作人员安全意识不强,存在侥幸心里。据了解这条电路曾经也发生过类似故障,但都是在终点站或存车线附近,未影响到正常运营。加上这类故障难以重现,致使故障一次次被放过,最终造成此次事故的发生。当值调度处理突发事件能力不足。在事故处理过程中,列车在故障状态下仍然载客运行了两个区间,致使影响正线正常运营近一个小时。案例四罗马地铁列车追撞事故案例叙述:2006年10月17日罗马时间上午9时45分,位于维托里奥·伊曼纽站,一列地铁A线列车异常驶入维托里奥·伊曼纽站,追撞停靠月台的另一列列车,致使被撞击的列车最后一节车厢与从后驶来的列车第一节车厢纠结在一起,许多旅客被挟在扭曲的车厢间,现场烟雾弥漫,照明丧失。该事故造成两列车损毁变形,其中后方列车的第一节车厢残骸卡进前方列车尾达3公尺。1人死亡,约236人受伤,其中6人伤势较重,死亡乘客与伤势较重人员皆位于前列车的最后一节车厢内。案例分析:事后罗马地铁立即展开了调查,有关调查结果及事故原因分析如下:(1)受损两列车皆为上线不到一年的新车,目前尚无机件故障迹象。基本排除车辆故障原因导致事故的发生。(2)根据肇事列车司机员与行车控制中心的通联记录与地铁公司人员表示,司机是接获行车控制中心指示越过红灯继续前进。(当运量较大时,此类调度可被接受,司机员被授权保持警觉以最大时速15公里行进,事故后经调查列车追撞时之时速度约30公里)。案例五屏蔽门夹人事件案例叙述:0611次到达A站下行站台后,当值站台保安发现车站下行线尾端墙区域所对应的一排屏蔽门滑动门最开始只开了40厘米左右的空隙,延迟5~6秒后才正常开启,站台乘客上下车完毕,车门和屏蔽门关闭时,站台保安突然发现第29档滑动门处有一位乘客被夹住脖子大声呼救。站台保安见状,立即向当值司机显示紧急停车手信号,并迅速上前将屏蔽门滑动门推开,将乘客救出,与此同时,保安发现29档屏蔽门处对应的列车车门未关。此时当值行车值班员通过电视监控系统发现列车停站时间超过30s,立即向站台保安询问,保安因急于处理乘客被夹事件和为尽快让列车开出,只回答列车无法开动,但未进一步说明列车车门未关以及屏蔽门夹人情况。行车值班员误认为是往常车站经常出现的屏蔽门与信号接口故障造成列车无法正常动车,就要求站台保安尽快处理让列车动车。站台保安显示“好了”信号,列车仍然无法动车,保安按行车值班员指示,立即前往端门处询问司机是否需要帮助并将车门未关情况告诉司机,司机也发现三个车门紧急解锁手柄被拉下,立即前往处理,将车门紧急解锁手柄复位,以人工驾驶模式动车。从列车到站至事件处理完毕动车,耗时400s。案例分析:(1)屏蔽门丧失防夹功能是发生本次事件的主要原因。(2)站台保安在乘客脱险后,没有及时将详细情况汇报车控室,导致车站值班员及行车调度员对事态了解不全面,不能及时应对、解决事件。(3)车站值班员臆测现场情况,没有充分询问、掌握现场实际情况,导致在车门打开的情况下,指示站台保安显示“好了”信号发车。(4)车站保安缺乏必要行车知识,盲目显示“好了”信号发车。案例六日本铁道公司列车出轨事故案例叙述:一列隶属西日本铁道公司的通勤电车,在一处时速限制70公里的急转弯处出轨,冲入距出轨点60公尺远与轨道距离6公尺的一栋九层楼公寓,两节车厢严重扭曲变形,车上旅客死伤惨重,酿成日本铁路史近四十年来最严重的事故。其中,事故列车共有七节车厢,有五节出轨,第一节车厢冲入大楼(距离轨道6公尺)的一楼停车场,第二节车厢紧贴大楼边缘并严重扭曲变形,挤压成正常宽度的一半。事故列车共搭载约580名乘客,死亡人数达106名,另458人轻重伤,为日本铁路史上四十二年来最严重的惨剧。案例分析:(1)驾驶员人为因素:①直接原因是驾驶员因列车晚点,超速行车;②间接原因是驾驶员经验不足;过去有不良表现记录。(2)轨道因素:①轨道上方可能存有异物;②轨道弯道段无护轨装置。(3)机车因素:列车控制系统陈旧,无超速防护系统。案例七某地铁列车制动故障处理案例叙述:某市地铁公司的1312次列车在A站乘客上车完毕后,准备开车出站时,发现列车无法缓解,驾驶员立刻下车检查,无法修复,即以5km/h的速度运行。列车于14:16经B站后,于14:17停车区间,驾驶员下车进行简单的故障处理。14:20重新起动列车,仍以5km/h的速度于14:26运行至C站,由车站及驾驶员组织清客。15:04驶入D站存车线,15:30左右全线畅通,恢复正常运营。案例分析:发生此次事故的原因为列车制动控制部分故障。该列车刚引进不久运营时间才半年多,还在磨合期内。案例八南京地铁列车撞列检库门事件案例叙述:南京地铁小行基地1920车在回列检库15道时,19A车头撞上车门。检调接报后,立即要求信号楼不要动车,同时到现场察看情况,发现15道库门在列检库内侧,门页下方被电客车撞凹陷一块(被电客车防爬器所撞),大门撞过门上止档,导致该大门无法向外正常开启到位。电客车头部右侧有一处表面擦伤(长8cm,宽1.4cm),另有二处与大门有轻微摩擦。案例分析:(1)负责开启15道大门的保安人员安全预想不够,导致车门未开启到位,进入车辆限界发生碰撞。(2)司机入库前对前方线路观察不够仔细,未及时发现此安全隐患,最终导致该事件的发生。案例九武汉地铁列车车门夹物事故案例叙述:2008年10月6日7时22分,武汉地铁司机赵某某驾驶A06H00504次列车,发车前在宗关2站台立岗观察。当他看见车门将要关闭,黄线内无异物限侵入线内,而站台上并无乘客后转身进入司机室,在他转身的同时(22分12秒)一名年轻女性乘客快速冲上站台,将身背挎包插入即将完全关闭车门缝隙中,企图以此方法迫使车门弹开进入车内,此时没能观察到这一情况。该乘客的挎包被车门夹住后,因障碍物的厚度没有达到车门防夹功能的检测设定值,车门没有启动防夹功能重新打开。此时司机仅确认门关闭灯亮,速度码有,目标点有了之后,按下发车按钮起动列车。宗关站站台岗梁某某(值班站长替岗)于22分17秒发现列车开车夹物后用对讲机呼叫:“司机停车,列车夹东西了”,22分21秒司机赵某某未听见呼叫,启动了列车,该乘客在拽拉挎包的同时随着车辆一起跑动,尽管将挎包拉出,但因为惯性和身体重心的作用,于22分29秒摔倒在离起跑点20米左右距离的站台上。车站值班员金某某于22分30秒按下下行紧急停车按钮,22分36秒列车在即将开出站台时停下。该乘客经过送医院检查,为轻皮外伤,该事件造成H00504次发晚6分,影响发晚一列。案例分析:由于该乘客将身背挎包插入即将完全关闭车门缝隙中,企图以此方法迫使车门弹开进入车内,此时司机没能观察到这一情况。该乘客的挎包被车门夹住后,因障碍物的厚度没有达到车门防夹功能的检测设定值,车门没有启动防夹功能重新打开。司机仅确认门关闭灯亮,速度码有,目标点有了之后,按下发车按钮起动列车,导致事故发生。案例十上海地铁设备故障案例叙述:2011年9月27日下午14时10分,上海地铁10号线在新天地站设备故障,交通大学站至南京东路站上下行由自动控制改为电话闭塞方式,列车限速运行。14时51分,下行列车在豫园至老西门区间发生追尾,事故后虹桥路站至天潼路站共9站路段实施封站措施,其两端线路采用小交路方式保持运营,停运段组织200余辆公交车接驳运输。28日晚8时00分恢复10号线全线通车,限速45km/h,同时提高运营保驾等级,司机、调度等关健岗位设置双人双岗。本次事故造成295人受伤,直接原因是在未准确定位故障区间内全部列车位置的情况下,违规发布电话闭塞命令,接车站值班员在未严格确认区间线路是否空闲的情况下,违规同意发车站的闭塞要求。10月6日,认定“9.27”事故是一起造成重大社会影响的责任事故,12名事故责任人受到严肃处理。案例分析:由于是在未准确定位故障区间内全部列车位置的情况下,违规发布电话闭塞命令,接车站值班员在未严格确认区间线路是否空闲的情况下,违规同意发车站的闭塞要求。导致此次事故发生。案例十一轨道区段设备故障案例叙述:广铁集团京广线高桥站6/8#道岔渡线轨面长时间存放导致生锈,0015次客车底于9月26日送至高桥站长期存放,导致车轮生锈,2007年11月1日21时47分,0015次列车运行至广铁集团京广线高桥站8号道岔处,机后8位、9位车辆脱轨,脱轨车辆于2日凌晨3时45分起复,开通线路,中断京广线行车5小时58分,构成铁路交通一般A类事故。案例分析:由于该站6/8#道岔渡线轨面生锈,加之0015次客车底于9月26日送至高桥站4到长期存放,车轮生锈,造成造成轨道电路分路不良;高桥站车站值班员在明知轨道电路分路不良的情况下,不按有关规定接发列车,没有人工确认轨道电路分路不良区段空闲,在列车未出清发车进路的情况下,盲目使用单操扳动进路上的10#、6/8#道岔,造成道岔中途转换,致使列车脱轨。导致此类事故发生。案例十二列车故障救援事故案例叙述:×年×月×日,14:28,0903次列车(l08车)运行到M站进站时列车断电,发生紧急制动(列车表现为3F05总控开关跳闸、全部显示屏黑屏、车载电台断电、蓄电池显示电压为OV),列车停止后有3节车厢进入M站下行站台,当值司机用于机打电话到行调处报告情况。14:29,行调命令0903次列车司机打开进入站台部分车厢的车门清客,同时命令其后续列车0415次(105车)列车司机在后方站清客担任救援列车。14:38,0903次列车清客完毕。14:39,0415次清客完毕,动车开行601次前往M站救援。14:58,救援列车与被救援列车连挂。15:12,连挂车601次(l05车+108车)到达前方站存车线。15:24,105车与108车解钩,105车从该站存车线经上行线开往M站重新投入载客。案例分析:直接原因是由于列车广播系统未启用,发生临时广播系统设备接线接地,引起列车接地故障,开关跳闸,列车无法动车。案例十三施工作业事件案例叙述:××年××月××日运营结束后,AC7-01、AC7-03、AC7-04、AD7-05、AD7-07施工负责人陆续到××地铁D站车控室办理施工请点手续。23:44,AC7-03和AC7-04施工负责人到达D站车控室与行车值班员张某办理施工请点手续,按规定AC7-03和AC7-04两项作业均需接触网工班配合停电挂地后,方可进行施工作业。0:33,行车值班员张某与AC7-01、AD7-05、AD7-07作业的施工负责人共同确认上述作业已获行调批准。0:34,AC7-03和AC7-04施工负责人在车控室门外询问行车值班员张某施工是否已批点,张某回答已经批点,但未与施工负责人共同确认行调施工批点。1:00,AC7-03施工负责人与两名施工人员进入已停电但未挂地线的作业区域进行施工。1:40,行调来电询问AC7-03施工负责人的去向,行车值班员张某回复施工人员已进入轨行区。经行调提醒后,张某再次查看施工作业令,发现此项施工作业确实未经行调批点。经行调同意,值班站长立刻带一名工作人员进入轨行区寻找该项施工作业人员。1:41,行车值班员张某报告值班站长,并通知相邻站派人在站台寻找此项施工作业人员。同时行车值班员张某反复致电施工负责人,均未联络到。2:00,邻站电话通知张某,AC7-03施工人员已经停止施工,并出清线路。行车值班员张某将情况报告行调。2:06,值班站长及陪同的工作人员出清线路,返回站台。案例分析:(1)值班站长责任心不强,对本班施工计划掌握不清,对重点作业和关键事项未做好充分预想,施工作业过程监督管理不到位。(2)行车值班员安全意识淡薄,思想麻痹大意,未与行调核对当晚与其相关的施工作业;未认真审阅施工电子流程中的施工作业令;未与施工负责人共同确认施工是否已获行调批点。案例十四南京地铁遭遇大暴雨事件案例叙述:2007年7月7日上午,南京遭遇本年度第一场灾害性大暴雨,半小时内,空中闪电次数已经达到200次。8时32分,一道强雷电击中位于南京地铁1号线小行站附近的供电设备,当场火花四溅,冒出白烟,随即中胜站至安德门站区间接触网单向停电。故障发生后,控制中心立即派抢修人员赶赴现场抢修。由于抢修需要一定时间,控制中心指示0706次列车司机,打开车头的紧急逃生门,车上345名乘客得到安全疏散。10时09分,受损的供电设施修复,地铁全线恢复正常运营。如下图所示。案例分析:恶劣天气是造成本次事件的主要原因。防范措施:(1)地铁运营公司要能够准确判定恶劣天气的种类和级别。(2)地铁运营公司要针对不同的恶劣天气釆取不同的应对措施。案例十五长春轻轨列车相撞事故案例叙述:2009年27日11时31分,在长春市轻轨硅谷大街站点,正在线路上运行的219号轻轨客车上下乘客时,轻轨工程救援车牵引208号轻轨故障车由长影世纪城方向驶来,与站内219号轻轨客车追尾相撞,造成客车内200余名乘客中46人不同程度受伤。案例分析:1.工程车开行应与正线列车保持一定的车距,行车调度员应时刻监督工程车的出行状态。2.工程车开行应按规定的速度行驶,并且在正线运营时应按照信号指示行驶。案例十六奥运圣火南京传递时大客流案例叙述:2008年5月27日奥运圣火在南京传递,按“圣火传递运输组织方案”早高峰开16列车备2列车。因圣火传递始点在奥体中心,大量市民一大早就赶赴现场目睹圣火起跑仪式,5:00至7:00奥体出站客流5913人次,7:00至8:00出站客流达15843人次,虽然8:15起跑仪式已经结束,但8:00至9:00奥体中心出站客流仍达到6025人次。火炬传递的终点—鼓楼广场,人山人海。为确保大客流快速疏散,地铁加大运力和人员投入,并实行车站的封站和跳停等措施,逐步缓解了大客流的影响,确保了当天客运组织安全、有序。案例分析:奥运圣火传递,群众赶赴现场目睹圣火起跑仪式,是此次预见性大客流形成原因。可采取防范措施:1.针对此次预见性的大客流,轨道交通运营公司提前做出应急预案,包括加开列车增加运力、增加人力疏导客流和保证安全等措施。2.当客流超出车站的最大客流容量时,调度中心及时采取措施,利用封站、跳停和车站限流等措施,保证了乘客的安全。案例十七列车突发故障案例叙述:2006年3月15日14:06,0506车运行至三山街站上行站台停车开关门作业后,正常按ATO驾驶启动,启动后不久,列车发生制动,随即自动停车,改用手动SM模式驾驶,列车只能以5公里/小时速度缓慢牵引。14:15,故障列车到达张府园站,按规定开关门作业上下客后开出不久,列车产生紧急制动。手动SM驾驶时速度只能维持在5公里/小时左右,故障现象仍然存在。14:26,到达新街口站,进行清客;该车退出运营,并且正线运营晚点近1个小时时间。案例分析:奥运圣火传递,群众赶赴现场目睹圣火起跑仪式,是此次预见性大客流形成原因。可采取防范措施:1.针对此次预见性的大客流,轨道交通运营公司提前做出应急预案,包括加开列车增加运力、增加人力疏导客流和保证安全等措施。2.当客流超出车站的最大客流容量时,调度中心及时采取措施,利用封站、跳停和车站限流等措施,保证了乘客的安全。案例十八火灾突发事故案例叙述:2003年2月18日上午9时,韩国大邱市一号线1079号地铁列车行驶至市中心中央车站时,一名男子乘客在车门打开的瞬间,点燃装满易燃液体的罐子,大火瞬间蔓延。在1079号地铁列车迅速燃烧时,地铁调度员仍允许另一辆列车1080号列车进站。此时地铁断电、列车不能行驶,1080号列车在无法开门的情形下也随即燃烧起来,驾驶员没有采取任何果断措施疏散乘客,并且没有立即开启车门,竟仍请示调度如何处理。不可思议的是,
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