医院病案管理制度

医院病案管理制度一、总则（一）目的为加强医院病案管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医院及患者的合法权益，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室及涉及病案管理的相关部门和人员。（三）基本原则1.合法性原则：病案管理应符合国家法律法规及医疗卫生管理相关规定。2.真实性原则：病案记录应客观、真实、准确、完整、及时。3.完整性原则：确保病案资料的齐全，包括各种检查报告、医嘱单、病程记录等。4.保密性原则：严格保护患者隐私，防止病案信息泄露。5.科学性原则：采用科学的管理方法和技术手段，提高病案管理效率和质量。二、病案管理职责分工（一）医务科1.负责对全院病案管理工作进行监督、检查和指导。2.协调解决病案管理工作中的重大问题。3.组织开展病案质量控制工作。（二）病案室1.负责病案的回收、整理、归档、存储、借阅、复印等工作。2.建立病案索引系统，方便查询和统计。3.对病案质量进行初筛，及时反馈存在的问题。4.负责病案的信息化管理，确保病案数据的安全和准确。（三）临床科室1.负责本科室病案的书写、收集、整理和装订，保证病案质量。2.及时将出院病案送至病案室。3.配合病案室做好病案的借阅、复印等工作。（四）医技科室1.确保本科室出具的检查、检验报告及时、准确，并完整归入病案。2.协助临床科室和病案室解决与本科室相关的病案问题。三、病案书写规范（一）基本要求1.病案书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.病案书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。3.住院病案首页应当按照《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》的要求填写。4.病案书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（二）病程记录1.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。2.日常病程记录应当由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写频率根据病情和诊疗需要确定，一般每天至少记录1次，对病情稳定的患者可23天记录1次，对病重患者应当根据病情变化随时书写病程记录。3.上级医师查房记录包括主治医师首次查房记录、主治医师日常查房记录、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录应当于患者入院1周内完成。4.疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录应当在患者病情疑难或死亡1周内组织讨论，并由经治医师负责记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。（三）手术记录手术记录应当由手术者或第一助手书写，特殊情况下由术者指定的人员书写。手术记录应当在术后24小时内完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。（四）护理记录护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。根据护理级别和患者病情变化，护士应当及时书写护理记录。一般患者每周至少记录1次，危重患者根据病情变化随时记录。内容包括日期、时间、病情观察情况、护理措施及效果等。四、病案回收与整理（一）回收1.临床科室在患者出院后3个工作日内，将整理好的病案送至病案室。2.如遇特殊情况（如患者未办理出院手续提前离院等），科室应及时与病案室沟通，说明原因，并尽快完成病案整理及送交工作。（二）整理1.病案室工作人员对回收的病案进行初步检查，核对病案资料是否齐全。2.按照规定的顺序对病案内容进行整理，包括病案首页、住院志、病程记录、手术记录、护理记录、检查检验报告等。3.去除病案中的金属物品，如订书针、回形针等。4.对破损或字迹不清的病案资料进行修复或补充。五、病案归档（一）归档流程1.整理后的病案经病案室工作人员再次核对无误后，进行归档。2.按照病案号顺序依次排列，放入病案架或存储设备中。3.建立病案归档登记本，记录病案归档日期、病案号、科室等信息。（二）归档要求1.归档的病案应完整、准确、规范，符合病案书写及整理标准。2.确保病案的连续性，不得遗漏任何一页资料。3.归档后的病案应便于查询和调阅。六、病案存储（一）存储环境1.病案室应保持适宜的温度和湿度，温度控制在1424℃，相对湿度控制在45%60%。2.病案存储区域应具备防火、防潮、防虫、防鼠、防盗等设施。3.定期对存储环境进行清洁和消毒，防止病案损坏和霉变。（二）存储方式1.采用纸质病案与电子病案相结合的存储方式。纸质病案应按照病案号顺序存放于病案架上，便于查找。2.电子病案应进行备份存储，存储设备应安全可靠，并定期进行维护和检查，防止数据丢失。（三）存储期限1.一般病案保存期限为30年。2.涉及医疗纠纷、保险赔付等特殊情况的病案，按照相关法律法规及规定的期限进行保存。七、病案借阅（一）借阅范围1.本院医务人员因医疗、教学、科研需要可借阅病案。2.外单位因工作需要查阅病案时，须按照规定办理相关手续。（二）借阅流程1.本院医务人员借阅病案时，应填写借阅申请表，注明借阅目的、病案号、借阅期限等信息，经所在科室主任签字同意后，到病案室办理借阅手续。2.外单位借阅病案时，应持有单位介绍信，注明查阅目的、病案号等，经医务科审核批准后，到病案室办理借阅手续。3.病案室工作人员根据申请内容，核实借阅人员身份及相关手续，无误后提供病案，并登记借阅时间、借阅人姓名、科室、病案号等信息。（三）借阅期限1.本院医务人员借阅病案一般不得超过2周，如需延长借阅期限，应办理续借手续。2.外单位借阅病案一般不得超过1周，特殊情况需延长的，须经医务科批准。（四）借阅要求1.借阅人员应妥善保管病案，不得转借他人，不得在病案上涂改、标记、污损或撕毁。2.借阅人员应按时归还病案，如逾期未还，病案室应及时催还。3.归还病案时，病案室工作人员应认真检查病案是否完整、有无损坏，如有问题应及时记录并向借阅人员核实。八、病案复印（一）复印范围1.患者本人或其代理人、保险机构、公安司法机关等有权限的单位和个人，可按照规定申请复印病案。2.可复印的内容包括病案首页、住院志、体温单、医嘱单、检验检查报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理报告、护理记录等客观病历资料。（二）复印流程1.申请人应填写病案复印申请表，注明申请人身份、病案号、复印内容等信息，并提交有效身份证明。2.患者本人申请复印的，应提供有效身份证件；委托代理人申请复印的，还应提供患者的授权委托书及代理人的有效身份证件。保险机构因审核需要复印病案的，应提供保险合同、承办人员的有效身份证明及患者本人或其代理人同意的法定证明材料。公安司法机关因办理案件需要复印病案的，应出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。3.病案室工作人员对申请材料进行审核，核实申请人身份及申请内容，无误后按照规定进行复印。4.复印后的病案应加盖病案室专用章，并在骑缝处加盖印章。5.申请人支付复印费用后，病案室提供复印病案。（三）复印要求1.复印病案应保证内容清晰、完整，不得遗漏重要信息。2.严格按照规定的复印范围进行复印，不得擅自扩大复印内容。3.对涉及患者隐私的内容，应采取必要的遮挡措施。九、病案质量控制（一）质量控制组织成立病案质量控制小组，由医务科负责人担任组长，成员包括病案室工作人员、临床科室主任及医疗质量管理专家等。（二）质量控制标准制定病案质量控制评分标准，从病案书写规范、完整性、准确性、及时性等方面进行量化考核。（三）质量控制方法1.定期抽查：病案质量控制小组定期对归档病案进行抽查，检查病案质量。2.专项检查：针对重点科室、重点病种或特定时间段的病案进行专项质量检查。3.实时监控：利用信息化手段对病案书写过程进行实时监控，及时发现问题并提醒医师修改。（四）质量反馈与改进1.对检查中发现的问题，病案质量控制小组及时反馈给相关科室和人员，并提出整改意见。2.临床科室针对反馈的问题，组织科室人员进行分析讨论，制定改进措施，落实整改责任，提高病案质量。3.病案质量控制小组对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决。十、病案统计（一）统计内容1.病案数量统计，包括出院病案数量、门诊病案数量等。2.疾病分类统计，按照国际疾病分类标准对疾病进行分类统计。3.手术及操作统计，统计各类手术及操作的例数、成功率等。4.医疗指标统计，如平均住院日、治愈率、好转率等。（二）统计方法1.病案室工作人员定期对病案信息进行收集、整理和分析，按照统计要求进行数据录入和统计。2.利用病案管理信息系统进行统计数据的自动生成和汇总，提高统计效率和准确性。（三）统计报表1.定期编制病案统计报表，如月度报表、季度报表、年度报表等，向上级主管部门及医院内部相关部门报送。2.统计报表应内容准确、数据清晰，能够反映医院医疗工作的基本情况和变化趋势。十一、病案信息安全管理（一）人员管理1.对涉及病案管理的工作人员进行信息安全培训，提高安全意识和操作技能。2.与工作人员签订保密协议，明确其在病案信息安全方面的责任和义务。（二）系统管理1.建立病案信息安全管理制度，规范信息系统的操作流程和权限管理。2.定期对信息系统进行维护和更新，安装防火墙、杀毒软件等安全防护措施，防止数据泄露和病毒感染。3.对信息系统的访问进行严格控制，设置不同级别的用户权限，确保只有授权人员能够访问和操作病案信息。（三）数据备份与恢复1.定期对病案数据进行备份，备份数据应存储在安全可