张赛神经创伤新进展分析

神经创伤救治进展张赛武警后勤学院附属医院中国武警脑科医院NeurologicalHospitalofCAPFWebside:〔一〕现场救治与现代救援〔二〕立体转运与救治体系的建立、分级救治〔三〕急诊室与NICU救治1一、神经创伤急救体系及其标准化、现代化2A.气道评估与颈椎保护B.呼吸评估与威胁生命的胸部创伤处理C.循环、心血管功能评估、复苏及止血处理D.CNS严重紊乱和功能不全的评估处理E.暴露与环境的控制、解脱衣服和体温管理二、急诊室救治的标准化〔ABCDE〕3三、临床标准化〔神经创伤救治相关新理念〕4四、院内NICU救治的标准化、现代化5五、循证医学与神经创伤救治〔一〕循证医学〔Evidence-BasedMedicine,EBM〕〔二〕传统医学〔三〕现代医学模式67CT扫描〔1小时后〕显示右额颞脑挫裂伤并硬膜下血肿，占位效应明显。89101112减张缝合硬脑膜1314CT平扫：右额叶脑挫裂伤眼眶骨折颅内积气15CT复查〔2小时后颅内压升高〕脑挫裂伤加重，形成颅内血肿，占位效应明显。16

骨折线累及前额及顶骨，延伸至颅底17右侧眶壁粉碎性骨折，颅底处硬膜撕裂，摘除局部碎骨片。摘取局部颞肌筋膜和生物胶修补硬膜。18

人工硬脑膜补片无张力修补硬膜192021前颅底骨折累及眶板和鼻窦。右侧局部眶骨碎片已经摘除。2223〔二〕脑、脊髓保护药物的临床应用钙离子拮抗剂-尼莫地平内源性阿片受体拮抗剂-金尔伦单唾液酸四已糖神经节苷脂止血剂的临床应用镁离子、大剂量白蛋白〔三〕重视创伤后凝血病24传统标准凝血试验：〔1〕创伤病人PT>18秒；〔2〕APTT>60秒；〔3〕TT>15秒；〔4〕凝血因子活性＜25%；〔5〕Fb＜1g/L。25血栓弹力图〔TEG〕：〔1〕凝血反响时间〔R〕，正常值范围5-10min；〔2〕凝血形成时间〔K〕，正常范围1-3min；〔3〕凝血形成速率〔Angle〕，正常范围53-72度；〔4〕凝血最终强度〔MA〕，正常范围50-70mm；〔5〕凝血综合指数〔CI〕正常范围-3-+3。26颅脑创伤凝血功能障碍的处理原那么：〔1〕控制出血——损伤控制理论；〔2〕适当的液体复苏；〔3〕积极纠正酸中毒；〔4〕识别和预防低体温；〔5〕积极补充各种凝血底物；〔6〕恰当使用止血药物。积极补充各种凝血底物：〔1〕血细胞和血浆；〔2〕目标血红蛋白〔Hb〕为7-9g/dl〔证据1C级〕；〔3〕对大量出血或大量出血合并凝血功能障碍的患者给予解冻的新鲜冰冻血浆〔FFP〕治疗；〔4〕FFP初始剂量10～15ml/kg，临床上往往需要追加使用〔证据1C级〕。27血小板：〔1〕输注血小板，使其计数＞50×109/L〔证据1C级〕；〔2〕对于多发创伤患者，假设出现大量出血或创伤性脑损伤，应保持血小板＞100×109/L〔证据2C级〕；〔3〕推荐初始剂量为4～8单位血小板浓缩物或一个单位单采血小板〔证据2C级〕。2829纤维蛋白原：〔1〕假设大量出血伴有血浆纤维蛋白原水平＜1g/L，推荐采用纤维蛋白原浓缩剂或冷沉淀进行治疗；〔2〕建议初始剂量纤维蛋白原浓缩剂3～4g或冷沉淀50mg/kg〔对于体重为70kg的成人来说，相当于15～20U〕，之后根据纤维蛋白原水平决定是否重复应用〔证据1C级〕。30止血剂的应用：〔1〕建议在创伤出血患者的治疗中应采用抗纤溶制剂，推荐采用氨甲环酸10～15mg/kg，之后1-5mg·kg/h维持；〔2〕一旦出血得到控制即停止应用〔证据2C级〕。凝血因子应用：〔1〕对于钝器伤患者，如果已经采用标准控制出血的手段并充分有效的使用血液制品，仍不能止血，推荐采用重组活化凝血因子VII〔rFVIIa〕；〔2〕推荐初始剂量200μg/kg，并于初次用药后第1和第3小时分别再次给药〔100μg/kg〕，〔证据2C级〕。31凝血酶原复合物和抗凝血酶III：〔1〕根据凝血酶原复合物浓缩制剂〔PCC〕的说明书，我们建议只有在需要紧急纠正维生素K依赖性的口服抗凝药物的作用时，可使用PCC〔证据1C级〕；〔2〕在创伤出血患者的治疗过程中不推荐使用抗凝血酶III〔证据1C级〕。3233颈外动脉颅底分支出血的介入治疗TCCF的介入治疗外伤性动脉夹层的介入治疗〔四〕外伤性脑血管病的急诊介入治疗颈外动脉颅底分支出血的介入治疗：头颅CT左侧颞顶部颅骨骨折，左侧颞叶脑挫裂伤34可见受损血管为颌内动脉分支35受损血管严重挫伤，可见明显渗血36将微导管置于受损血管的近心段37以ONXY胶对受损血管进行栓塞38栓塞后受损血管病变消失，患者耳、鼻出血停止，为下一步治疗创造了条件。3940TCCF的介入治疗：DSA检查所见可见左侧TCCF41DSA检查所见主要由眼上静脉、岩下窦等静脉引流424344DSA检查所见右侧ICA颅底段血管变细不规那么45外伤性动脉夹层的介入治疗：464748六、颅脑创伤后的颅内感染问题〔一〕早诊早治〔二〕通畅引流〔三〕广谱足量抗生素49七、颅脑创伤后垂体功能的变化〔一〕发生率：垂体功能不全16-85%；性腺80%；GH低下9-13%；泌乳素低下13%；甲低4.5-8%；肾上腺皮质功能低下7.1-19%。〔二〕临床表现：35%的患者伴有疲乏无力病症；65%GH低下；64%皮质醇功能低下；12%甲状腺功能低下；男性患者中12%睾丸酮水平低下。〔三〕TBI后存在持续性垂体功能低下：影响这类病人生活质量和认知功能的第一要素，垂体功能低下是第二位重要因素；TBI后认知功能改变的患者应当普遍检测垂体几种激素水平。50〔四〕常见的内分泌功能障碍：最多见抗利尿激素异常分泌综合症〔SIADH〕，一种继发于肾保水功能异常的稀释性低钠血症。〔五〕其它还有垂体后叶功能低下(AH)、尿崩症〔DI〕、脑性盐耗综合症〔CSWS〕、原发性肾上腺功能缺乏〔PAI〕。CSWS和PAI是TBI后外周病变引起的低钠血症，SIADH、AH和DI那么是中枢性病变。八、急性脊髓损伤救治新理念51525354〔三〕钝性SCI后的恢复，完全性损伤者与年龄成反比关系；不完全与年龄无关。〔四〕急性SCI后心肺并发症在监护的处理应在ICU进行为宜，MBP>85mmHg。〔五〕要特别重视DVT预防，LMWH被推荐。〔六〕SCI后急性期营养需求的处理。〔七〕儿童SCI少见，但会存在严重的心理和生理问题；对于颈部或神经系统检查有异常的创伤患儿要高度疑心SCI。55〔八〕急性脊髓损神经保护药物有：erythropoietin〔促红细胞生成素〕、NSAIDs〔非甾体抗炎药物〕、anti-CD11dantibodies〔抗CD11d抗体〕、minocycline〔米诺环素〕、progesterone〔孕激素，黄体酮〕、estrogen〔雌激素〕、magnesium、riluzole〔利噜唑〕、polyethyleneglycol〔聚乙二醇〕、atorvastatin〔阿伐他酊〕、inosine〔肌酐〕、pioglitazone〔匹格列酮)。〔九〕脊髓损伤细胞移植治疗文献综述：目前，可用于SCI移植的细胞包括：Schwanncells、Olfactoryensheathing