某公司特殊赔案理赔管理办法

某公司特殊赔案理赔管理办法一、总则1.目的为规范公司特殊赔案的理赔管理，提高理赔效率和质量，确保保险合同的顺利履行，维护公司和客户的合法权益，特制定本办法。2.适用范围本办法适用于公司各类保险业务中出现的特殊赔案理赔处理。特殊赔案是指具有复杂性、特殊性或存在争议的赔案，包括但不限于重大赔案、疑难赔案、通融赔案等。3.基本原则依法合规原则：理赔处理应严格遵守国家法律法规和保险合同约定。公正公平原则：对待每一个赔案都应秉持公正、公平的态度，确保赔付合理、准确。及时高效原则：在规定时间内完成理赔流程，尽快赔付客户，提高客户满意度。风险可控原则：在保障客户权益的同时，有效控制公司经营风险。二、组织与职责1.理赔部门负责特殊赔案的受理、调查、审核、赔付等工作的组织与实施。制定特殊赔案理赔工作流程和操作规范，并监督执行。对特殊赔案进行分类管理，建立赔案档案，定期进行分析总结。2.核赔部门对特殊赔案的赔付金额、赔付条件等进行审核，确保赔付的准确性和合理性。对存在疑问的赔案提出审核意见，与理赔部门沟通协调，共同解决问题。3.法务部门为特殊赔案理赔提供法律支持，对涉及法律问题的赔案进行分析判断，提出法律建议。协助处理因理赔引发的法律纠纷，维护公司合法权益。4.相关业务部门配合理赔部门开展特殊赔案的调查工作，提供必要的业务信息和协助。对涉及本部门业务的特殊赔案进行分析总结，提出改进业务流程和风险管控的建议。三、特殊赔案分类及定义1.重大赔案单个赔案赔付金额达到公司规定的重大赔案标准的案件。重大赔案标准根据不同险种和公司实际情况确定，并适时调整公布。涉及社会影响较大、可能引发媒体关注或群体性事件的赔案。2.疑难赔案保险责任认定存在争议，需要深入调查、分析或借助专业技术鉴定才能确定的赔案。损失原因复杂，难以判断是否属于保险责任范围的赔案。理赔资料不完整、存在瑕疵或相互矛盾，需要进一步核实补充的赔案。3.通融赔案考虑客户关系、市场竞争等因素，在不违反保险合同约定和公司规定的前提下，给予客户一定通融赔付的赔案。通融赔案应严格控制，确保符合公司通融赔付政策。四、特殊赔案理赔流程重大赔案理赔流程1.报案与受理客户发生重大赔案后，应及时向公司客服部门报案。客服人员接到报案后，详细记录赔案信息，并立即通知理赔部门。理赔部门在接到报案后，安排专人负责跟进，确保赔案得到及时处理。2.初步调查理赔人员迅速与客户取得联系，了解事故发生的经过、原因、损失情况等基本信息，并要求客户提供相关理赔资料。根据客户提供的信息和资料，理赔人员对事故现场进行初步勘查（如有必要），核实损失的真实性和合理性。3.成立专案小组对于重大赔案，理赔部门应立即成立专案小组，由理赔负责人担任组长，成员包括核赔人员、调查人员、法务人员及相关业务专家等。专案小组负责全面统筹和协调重大赔案的理赔工作，制定理赔方案，明确各成员的职责和工作进度。4.深入调查调查人员按照专案小组制定的调查方案，对事故的各个环节进行深入调查。调查内容包括但不限于事故原因、损失程度、保险标的的状态、客户的保险记录等。调查人员可通过查阅资料、现场勘查、询问相关人员、委托专业机构鉴定等方式获取调查证据。5.审核与评估核赔人员根据调查结果和保险合同条款，对赔案的保险责任、赔付金额等进行审核。同时，对赔案的风险状况进行评估，分析可能存在的风险点，并提出相应的风险防控建议。法务人员对赔案涉及的法律问题进行审查，确保理赔处理符合法律法规要求。6.赔付决策专案小组根据审核和评估结果，召开会议讨论并做出赔付决策。赔付决策应充分考虑保险合同约定、调查结果、风险评估、公司政策等因素。对于赔付金额较大或存在重大争议的赔案，赔付决策需报公司管理层审批。7.赔付通知与支付理赔部门根据赔付决策，及时向客户发出赔付通知，告知客户赔付金额、支付方式等信息。在客户确认赔付信息无误后，按照公司财务规定办理赔付支付手续，确保赔款及时、准确地支付到客户指定账户。8.结案与归档赔案赔付完成后，理赔人员对赔案进行结案处理，整理赔案资料，建立完整的赔案档案。赔案档案应包括报案记录、调查资料、审核意见、赔付决策文件、赔付通知、支付凭证等相关资料，以便后续查阅和分析。疑难赔案理赔流程1.报案与受理同重大赔案理赔流程中的报案与受理环节。2.初步判断与沟通理赔人员接到疑难赔案报案后，对案件情况进行初步分析判断，确定疑难问题所在。与客户进行沟通，了解客户的诉求和期望，向客户解释保险责任和理赔流程，争取客户的理解与配合。3.组建专家团队根据疑难赔案的具体情况，组建由相关专业领域专家组成的专家团队。专家团队成员可以包括保险行业专家、法律专家、技术专家等。专家团队负责对疑难问题进行会诊，提供专业意见和建议，协助理赔人员做出准确的判断。4.深入调查与分析理赔人员会同专家团队，对疑难赔案进行深入调查和分析。调查方式和内容同重大赔案理赔流程中的深入调查环节。针对疑难问题，专家团队从各自专业角度进行分析研究，提出解决方案和建议。5.内部研讨与审核理赔部门组织内部研讨会议，理赔人员、核赔人员、法务人员等共同参与，对专家团队提出的解决方案和建议进行讨论。核赔人员根据内部研讨结果，对赔案的保险责任、赔付金额等进行审核，提出审核意见。6.与客户沟通协商根据内部研讨和审核结果，理赔人员与客户进行沟通协商。向客户详细解释理赔处理的依据、结果及理由，争取客户的认可。如客户对理赔结果存在异议，理赔人员应耐心倾听客户意见，进一步沟通协商，寻求解决方案。7.最终赔付决策在与客户沟通协商达成一致后，做出最终赔付决策。如无法达成一致，根据公司规定的争议处理程序进行处理。最终赔付决策需报核赔部门审核确认。8.赔付通知与支付、结案与归档同重大赔案理赔流程中的相应环节。通融赔案理赔流程1.申请与初审业务部门或理赔部门认为需要给予通融赔付的赔案，应填写通融赔案申请表，详细说明申请通融赔付的理由、金额及相关情况。申请表提交至理赔部门负责人进行初审。初审主要审核申请理由是否合理、通融赔付金额是否在公司规定范围内等。2.审核与审批初审通过后，理赔部门将通融赔案申请表及相关资料提交至核赔部门进行审核。核赔部门从风险控制、保险合同约定等方面进行审核，并提出审核意见。对于通融赔付金额较大或涉及重要客户的赔案，核赔部门审核后报公司管理层审批。公司管理层根据公司通融赔付政策、客户关系、市场影响等因素做出最终审批决定。3.通融赔付实施经审批同意通融赔付的赔案，理赔部门按照审批意见进行赔付处理。在赔付过程中，严格按照公司财务规定办理赔付手续，确保通融赔付金额准确支付到客户指定账户。4.记录与备案理赔部门对通融赔案进行详细记录，包括申请时间、申请理由、审批过程、赔付金额等信息。通融赔案记录应进行备案，以便后续查阅和统计分析，同时作为评估公司通融赔付政策执行情况的依据。五、特殊赔案调查1.调查方式实地勘查：理赔人员对事故现场进行实地勘查，了解事故发生的实际情况，核实损失的真实性和完整性。实地勘查可包括查看事故现场状况、测量损失尺寸、拍照、录像等。询问相关人员：与事故当事人、目击者、相关工作人员等进行询问，了解事故发生的经过、原因、细节等信息。询问应制作笔录，并要求被询问人签字确认。查阅资料：查阅与事故相关的文件、记录、账目、合同等资料，核实事故的真实性和保险标的的状态。查阅资料可包括客户的投保资料、事故报告、维修记录、财务报表等。委托调查：对于一些复杂或专业性较强的赔案，可委托专业调查机构或鉴定机构进行调查和鉴定。委托调查应签订委托合同，明确双方的权利和义务。2.调查内容事故原因调查：确定事故发生的直接原因和间接原因，判断是否属于保险责任范围。损失情况调查：核实保险标的的损失程度、损失范围、损失金额等，确保损失的真实性和合理性。保险标的状态调查：了解保险标的在事故发生前后的状态，如是否存在违规操作、是否符合保险合同约定的使用性质等。客户诚信调查：调查客户在投保和理赔过程中是否存在诚信问题，如是否如实告知重要事项、是否存在欺诈行为等。3.调查要求调查人员应具备专业的保险知识和调查技能，熟悉理赔业务流程和相关法律法规。调查过程应客观、公正、全面，收集的证据应真实、有效、合法。调查人员应及时、准确地记录调查情况，撰写调查报告，详细说明调查过程、调查结果及分析结论。六、特殊赔案审核1.审核内容保险责任审核：根据保险合同条款，审核赔案是否属于保险责任范围，事故原因是否符合保险合同约定的承保风险。赔付金额审核：对损失金额进行审核，确保赔付金额准确合理。审核内容包括损失清单、定损报告、维修发票等相关资料。理赔资料审核：审核客户提交的理赔资料是否完整、真实、有效。理赔资料应包括保险单、事故证明、损失清单、维修发票、身份证明等。通融赔付审核：对于通融赔案，审核申请理由是否充分，通融赔付金额是否符合公司通融赔付政策。2.审核标准严格按照保险合同约定和公司理赔政策进行审核，确保审核结果准确、公正。对于存在疑问的赔案，应要求理赔人员进一步补充调查或提供相关说明，直至审核通过。3.审核流程理赔人员在完成赔案调查后，将赔案资料提交至核赔人员进行审核。核赔人员按照审核内容和标准对赔案进行审核，提出审核意见。审核意见应明确是否属于保险责任、赔付金额是否合理、理赔资料是否完整等。如核赔人员与理赔人员对审核意见存在分歧，双方应进行沟通协商，共同解决问题。如协商后仍无法达成一致，可提交上级领导或相关部门进行协调处理。七、特殊赔案争议处理1.争议产生原因保险责任认定分歧：客户与公司对事故是否属于保险责任范围存在不同看法。赔付金额争议：客户认为公司核定的赔付金额不足以弥补其损失，而公司认为赔付金额已符合保险合同约定。理赔资料问题：客户提交的理赔资料不符合公司要求，或公司认为理赔资料存在瑕疵、真实性存疑等。2.争议处理方式协商解决：理赔人员与客户进行沟通协商，双方就争议问题充分交换意见，寻求达成一致的解决方案。协商解决应遵循平等、自愿、公平的原则。调解：如协商不成，可由双方共同认可的第三方调解机构进行调解。调解机构根据相关法律法规和保险合同约定，提出调解意见，促使双方达成和解。仲裁或诉讼：如调解仍无法解决争议，可根据保险合同约定的仲裁条款或向有管辖权的人民法院提起诉讼。在仲裁或诉讼过程中，公司应积极配合，提供相关证据和资料，维护公司合法权益。3.争议处理流程争议提出：客户对理赔结果提出争议后，应在规定时间内向公司提交书面争议材料，说明争议事项和理由。受理与调查：公司接到客户争议材料后，进行受理登记，并安排专人对争议事项进行调查核实。调查方式和内容同特殊赔案调查环节。处理与反馈：根据调查结果，公司按照协商、调解、仲裁或诉讼等方式进行争议处理，并及时将处理结果反馈给客户。八、监督与考核1.监督机制理赔部门定期对特殊赔案理赔工作进行自查，检查理赔流程的执行情况、赔案处理的准确性和及时性等。核赔部门对特殊赔案的审核工作进行监督，确保审核结果公正、合理。公司内部审计部门定期对特殊赔案理赔情况进行审计，检查是否存在违规操作、风险控制不当等问题。2.考核指标赔付准确率：考核特殊赔案赔付金额的准确性，计算公式为：赔付准确率=准确赔付的赔案数量/已赔付的特殊赔案数量×100%。理赔及时率：考核特殊赔案理赔的及时性，计算公式为：理赔及时率=在规定时间内完成理赔的赔案数量/已受理的特殊赔案数量×100%。客户满意度：通过客户回