医疗质量安全管理制度

医疗质量安全管理制度一、总则1.目的为加强医院医疗质量管理，保障医疗安全，提高医疗服务水平，依据国家相关法律法规和医疗卫生管理规范，制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室、职能部门及其全体工作人员。3.基本原则遵循"以病人为中心"的服务理念，坚持质量第一、安全至上、持续改进的原则，确保医疗质量安全管理工作的规范化、科学化、制度化。二、医疗质量管理组织与职责1.医院质量管理委员会组成：由医院领导、各相关职能部门负责人、临床及医技科室主任等组成。职责：制定医院医疗质量安全管理的方针、政策和目标。审议医院医疗质量安全管理的重要制度、规范和标准。定期对医院医疗质量安全状况进行全面评估，提出改进措施并监督实施。协调解决医疗质量安全管理工作中的重大问题。2.科室质量管理小组组成：由科室主任担任组长，副主任及护士长为成员，各医疗小组组长参与。职责：负责本科室医疗质量安全管理工作的具体组织实施。制定本科室医疗质量安全管理工作计划和措施，并组织落实。对本科室医疗质量进行日常监控和分析评估，及时发现问题并采取改进措施。组织本科室医务人员开展医疗质量安全相关培训和教育活动。3.质量控制部门组成：设立专门的质量管理办公室或质量控制科。职责：负责制定医院医疗质量控制方案和指标体系，并组织实施。定期对医院各科室医疗质量进行检查、考核和评价，收集、分析质量数据，反馈质量信息。对医疗质量问题进行调查、分析，提出整改意见和建议，并跟踪整改效果。组织开展医疗质量安全管理相关的培训、咨询和技术指导工作。三、医疗质量管理制度1.首诊负责制度患者就诊时，首诊医师必须详细询问病史，进行全面的体格检查和必要的辅助检查，做出初步诊断与处理。对于诊断明确、病情较轻的患者，首诊医师应给予相应的治疗；对于诊断不明或病情较重的患者，应及时请上级医师会诊，必要时组织科内或全院会诊。首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科等工作负责到底，严禁推诿患者。2.三级医师查房制度主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师应按照分工，认真履行查房职责。主任医师（或副主任医师）每周至少查房2次，主治医师每天查房1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，早晚各查房1次。查房内容包括患者病情变化、诊断、治疗情况、医嘱执行情况、护理情况等，上级医师应及时对下级医师的诊疗工作进行指导，提出改进意见。3.会诊制度科内会诊：由主治医师提出，科主任召集本科室有关人员参加，对本科室疑难病例进行讨论，提出会诊意见。科间会诊：病情超出本科室诊疗范围，需其他科室协助诊疗时，经治医师应填写会诊申请单，写明病情摘要、会诊目的和要求，送交被邀请科室。被邀请科室应在24小时内安排医师会诊，并将会诊意见及时反馈给申请科室。全院会诊：病情疑难复杂或涉及多学科的患者，由申请科室主任提出，经医务科同意后，组织全院相关科室专家进行会诊。会诊应提前通知各专家，做好充分准备，会诊后形成会诊意见。急会诊：对急危重症患者，经治医师应立即口头申请急会诊，相关科室接到通知后，应在10分钟内到达现场进行会诊。4.疑难病例讨论制度凡诊断不明、治疗效果不佳、病情复杂或涉及多学科的疑难病例，均应组织疑难病例讨论。讨论由科主任或上级医师主持，本科室医师、护士长及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家或医务科人员参加。讨论内容包括病史资料、诊断依据、鉴别诊断、治疗方案、病情转归等，参会人员应充分发表意见，提出建议，最后形成讨论结论。5.术前讨论制度凡大中型手术、高风险手术及新开展的手术，均应进行术前讨论。讨论由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士及其他相关人员参加。讨论内容包括患者病情评估、手术指征、手术方案、可能出现的并发症及防范措施、麻醉方式选择等，确保手术安全、有效。6.死亡病例讨论制度患者死亡后，应在1周内组织死亡病例讨论。讨论由科主任主持，全体医护人员参加。讨论内容包括死亡原因、诊断治疗过程、存在的问题及教训、今后改进措施等，总结经验，提高医疗质量。7.分级护理制度根据患者病情和生活自理能力，将护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。特级护理：适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者等。护理要点包括严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班等。一级护理：适用于病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要点包括每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导等。二级护理：适用于病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。护理要点包括每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导等。三级护理：适用于生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。护理要点包括每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导等。8.查对制度医嘱查对：医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。处理医嘱者及查对者，均须签全名。临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱，必须询问清楚后方可执行。服药、注射、输液查对：严格执行"三查七对"制度。三查：操作前、操作中、操作后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液瓶（袋）有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。输血查对：输血前必须经两人核对无误方可输入；输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。输血过程中应密切观察患者反应，输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。手术查对：手术患者术前须完成血型、交叉配血试验、传染病筛查等检查，手术前、手术中、手术后均应严格查对患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、手术名称、手术部位、术前诊断、术中诊断、手术医生、麻醉医生、护士等信息，确保手术安全。9.病历书写与管理制度病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应在患者入院后24小时内完成，急诊病历应在接诊后及时完成。病历书写应使用中文和医学术语，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。上级医师应及时修改下级医师书写的病历，修改时应注明修改日期和签名。病历管理制度包括病历的收集、整理、归档、保管、借阅等环节。病历应按规定分类整理，装订成册，妥善保管。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。因科研、教学等需要借阅病历时，应办理相关手续，并在规定时间内归还。四、医疗安全管理制度1.医疗风险评估与防范制度医院应建立医疗风险评估机制，对各类医疗活动进行风险评估，识别潜在的医疗风险因素。针对不同的医疗风险，制定相应的防范措施，如加强医务人员培训、完善医疗技术操作规范、优化医疗流程、合理配置医疗资源等。定期对医疗风险评估与防范工作进行总结分析，不断改进和完善风险防范措施，降低医疗风险发生的概率。2.医疗安全不良事件报告制度鼓励医务人员主动报告医疗安全不良事件，包括医疗差错、事故、医疗器械故障、输血不良反应、医院感染暴发等。设立专门的医疗安全不良事件报告渠道，如网上报告系统、纸质报告表格等，方便医务人员及时报告。对报告的医疗安全不良事件进行及时调查、分析和处理，采取有效的改进措施，防止类似事件再次发生。同时，对主动报告且积极配合调查的医务人员给予适当的奖励，对隐瞒不报的行为进行严肃处理。3.医院感染管理制度建立医院感染管理组织，明确各级人员的职责，制定医院感染管理工作计划和制度。加强医院感染监测，包括医院感染发病率、感染部位、病原体等的监测，及时发现医院感染病例和危险因素。严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度，加强医疗器械、物品的清洁、消毒、灭菌管理，防止医院感染的传播。对医院感染患者进行及时有效的治疗和护理，控制感染的扩散。同时，对医院感染暴发事件进行应急处置，采取隔离、消毒、调查等措施，防止事件的进一步恶化。4.医疗器械、设备管理制度建立医疗器械、设备采购、验收、使用、维护、维修、报废等管理制度。采购医疗器械、设备应严格按照国家相关规定进行，选择具有资质的供应商，确保产品质量合格。医疗器械、设备使用前应进行验收，确保其性能完好、功能正常。使用过程中应严格按照操作规程进行，定期进行维护和保养，记录使用情况。对医疗器械、设备的维修和报废应进行严格审批，及时更新老化、损坏的设备，保证医疗工作的正常开展。同时，建立医疗器械、设备档案，记录其采购、使用、维护等信息。5.药品管理制度建立健全药品采购、储存、保管、调配、使用等管理制度。药品采购应选择合法的药品经营企业，严格审核药品质量，确保药品来源可靠。药品储存应按照药品的特性进行分类存放，保证药品质量稳定。定期对药品进行盘点，做到账物相符。药品调配应严格遵守调配操作规程，认真核对药品名称、剂型、规格、数量、用法等，确保调配准确无误。加强药品不良反应监测，及时收集、报告药品不良反应信息，保障患者用药安全。五、医疗质量安全监督与考核1.监督检查质量控制部门定期对医院各科室医疗质量安全管理工作进行监督检查，检查内容包括医疗质量管理制度执行情况、医疗文书书写质量、医疗技术操作规范、医疗安全措施落实情况等。采用定期检查与不定期抽查相结合的方式，深入科室进行现场检查，查看病历、检查设备运行记录、询问患者及医务人员等，全面了解医疗质量安全状况。对监督检查中发现的问题，及时下达整改通知书，要求科室限期整改，并跟踪整改效果。2.考核评价建立医疗质量安全考核评价体系，制定科学合理的考核指标和评价标准。考核评价内容包括医疗质量指标、医疗安全指标、患者满意度等方面。医疗质量指标如治愈率、好转率、并发症发生率等；医疗安全指标如医疗事故发生率、医疗纠纷投诉率等；患者满意度通过问卷调查、现场访谈等方式收集患者意见进行评价。定期对各科室医疗质量安全管理工作进行考核评价，考核结果与科室绩效、评先评优等挂钩，激励科室提高医疗质量安全管理水平。六、持续改进1.质量分析与反馈定期召开医疗质量安全分析会议，对医院医疗质量安全状况进行全面分析总结。质量控制部门将收集到的医疗质量数据进行整理、分析，查找存在的问题及原因，提出改进措施和建议。将质量分析结果及时反馈给各科室，使科室了解本科室医疗质量安全管理工作的现状和不足，为改进工作提供依据。2.改进措施制定与实施各科室根据质量分析反馈结果，结合本科室实际情况，制定针对性的改进措施。医院质量管理委员会对各科室上报的改进措施进行审核，确保措施的可行性和有效性。各科室组织实施改进措施，并定期对实施效果进行评估，根据评估结果及时调整改进措施，确保医疗质量安全持续改进。七、培训与教育1.新员工培训对新入职的医务人员进行岗前培训，培训内容包括医院规章制度、医疗质量管理知识、医疗安全防范措施、职业道德等。通过集中授课、现场演示、案例分析等方式，使新员工尽快熟悉医院工作环境和流程，掌握基本的医疗质量安全管理要求。2.在职培训定期组织医务人员参加各类在职培训，包括医疗新技术、新业务培训，医疗质量安全管理知识培训，法律法规培训等。邀请专家学者进行讲座，选派医务人员参加学术交流活动，不断更新知识结构，提高业务水平和医疗质量安全管理能力。3.专项培训根据医疗质量安全管理工作的需要，开展专项培训，如病历书写规范培训、手术操作技能