手术室院感管理自查考核标准

手术室院感管理自查考核标准一、目的为加强手术室医院感染管理，有效预防和控制手术室感染的发生，提高医疗质量，保障患者安全，特制定本自查考核标准，用于定期对手术室院感管理工作进行自查与考核。

二、适用范围本标准适用于医院手术室的医院感染管理自查与考核工作。

三、考核内容及标准

组织管理（10分）1.制度建设（4分）手术室应建立完善的医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作规程、职业暴露防护制度等，并严格执行。每缺一项制度扣1分。制度应根据国家相关法律法规、规范及医院实际情况及时修订更新，无修订记录扣2分。2.组织架构（3分）成立手术室医院感染管理小组，明确小组成员职责，有明确的职责分工记录。未成立管理小组扣2分，职责分工不明确扣1分。管理小组定期召开会议，研究解决手术室院感管理问题，有会议记录。每少一次会议记录扣1分。3.人员培训（3分）制定手术室人员医院感染知识培训计划，培训内容包括院感法律法规、防控知识、无菌技术等。无培训计划扣1分。定期组织手术室人员进行医院感染知识培训，有培训记录，且人员培训覆盖率达100%。培训记录不全扣1分，覆盖率未达100%扣1分。

环境卫生学管理（25分）1.布局流程（5分）手术室布局合理，符合功能流程和洁污分开原则，分污染区、清洁区、无菌区，区域标识清晰。布局不合理扣2分，标识不清晰扣1分。手术间内物品摆放有序，便于清洁和消毒，无杂物堆积。物品摆放混乱扣2分。2.清洁消毒（10分）手术前、后对手术间进行清洁消毒，有清洁消毒记录，记录内容包括清洁时间、消毒方法、消毒剂名称及浓度等。无清洁消毒记录扣5分，记录不完整扣2分。定期对手术室地面、墙壁、天花板等进行清洁消毒，地面湿式清扫，无明显污垢，墙面、天花板无灰尘、污渍。地面清洁不到位扣3分，墙面、天花板清洁不符合要求扣2分。每月对手术间空气进行消毒效果监测，有监测报告，监测结果符合卫生标准。无监测报告扣5分，监测结果不合格未及时整改扣3分。3.医疗废物管理（5分）医疗废物分类收集，使用专用包装袋、利器盒，标识清楚，无混放现象。分类不正确或标识不清扣2分，有混放现象扣3分。医疗废物及时密封运送，登记完整，资料保存三年。未及时运送扣2分，登记不完整扣1分，资料保存不符合要求扣2分。医疗废物暂存点符合要求，定期清洁消毒，有记录。暂存点不符合要求扣2分，无清洁消毒记录扣1分。4.物体表面清洁消毒（5分）手术台、无影灯、器械台等物体表面每天清洁消毒，有记录。无清洁消毒记录扣3分，记录不完整扣1分。物体表面细菌菌落总数符合卫生标准，定期监测，有监测报告。监测结果不合格未及时整改扣2分。

无菌技术操作（20分）1.人员资质（4分）手术人员严格遵守无菌操作规程，进入手术室必须更换手术室专用洗手衣、裤、鞋、帽、口罩，戴无菌手套。发现一人未按要求着装扣1分。手术人员应取得相应的执业资格证书，熟悉无菌技术操作原则。发现无资质人员参与手术扣4分。2.手术准备（6分）手术器械、敷料等物品必须灭菌合格，有灭菌标识和有效期。发现一件不合格物品扣1分。手术切口皮肤消毒规范，消毒范围符合要求，使用合适的消毒剂。消毒不规范扣3分。手术铺巾正确，能有效防止手术野污染。铺巾错误扣2分。3.手术过程（8分）手术中严格遵守无菌技术原则，手术人员的手、前臂、手术器械、敷料等不得接触手术切口周围以外的区域。发现违反无菌原则一次扣2分。手术中切开空腔脏器前，应先用纱布垫保护周围组织，防止污染。未执行扣2分。手术过程中保持手术野干燥，有防水措施，如使用无菌手术薄膜等。手术野有明显污染扣2分。手术人员如需调换位置，应背对背交换，防止污染。调换位置不符合要求扣2分。

消毒灭菌管理（20分）1.消毒灭菌设备（4分）手术室配备齐全的消毒灭菌设备，如压力蒸汽灭菌器、过氧化氢低温等离子体灭菌器等，设备定期维护保养，有记录。设备缺失扣2分，无维护保养记录扣2分。消毒灭菌设备应定期进行生物监测，有监测报告，监测结果合格。无监测报告扣2分，监测结果不合格未及时整改扣2分。2.器械敷料处理（8分）手术器械清洗、消毒、灭菌流程规范，有详细记录，包括清洗时间、消毒方法、灭菌参数等。记录不完整扣4分。高度危险性手术器械必须采用灭菌方法处理，首选压力蒸汽灭菌，裸露灭菌或在等离子体灭菌器中灭菌时，应遵循相应的操作规程。违反规定扣4分。手术敷料必须一用一灭菌，有灭菌标识和有效期。发现未灭菌或过期使用扣4分。3.植入物管理（4分）植入物的采购、验收、储存、使用等环节有严格的管理制度，有记录。无管理制度扣2分，记录不完整扣1分。植入物使用前应进行质量检查，确保其安全性和有效性，有检查记录。无检查记录扣2分。4.一次性使用无菌医疗用品管理（4分）一次性使用无菌医疗用品应从正规渠道采购，有索证资料，证件齐全。无索证资料或证件不全扣2分。一次性使用无菌医疗用品应专柜存放，分类摆放，不得重复使用，用后及时毁形、消毒、按规定处理，有记录。未专柜存放扣1分，有重复使用现象扣2分，无处理记录扣1分。

职业暴露防护（10分）1.防护用品配备（4分）手术室应配备必要的职业暴露防护用品，如手套、口罩、护目镜、防护服等，数量充足，质量合格。防护用品缺失扣2分，质量不合格扣1分，数量不足扣1分。防护用品应放置在便于取用的位置，定期检查和更换，有记录。无放置记录扣1分，未定期检查更换扣1分。2.职业暴露应急处理（4分）制定手术室职业暴露应急预案，明确应急处理流程和报告制度。无应急预案扣2分。发生职业暴露后，应立即采取应急处理措施，如局部清洗、消毒等，并及时报告医院感染管理部门，有报告记录和处理记录。未及时处理扣2分，无报告记录扣1分，处理记录不完整扣1分。3.职业暴露培训（2分）定期对手术室人员进行职业暴露防护知识培训，有培训记录，人员知晓率达100%。无培训记录扣1分，知晓率未达100%扣1分。

监督监测（15分）1.自查与整改（5分）手术室每月进行一次院感管理自查，对发现的问题及时整改，有自查记录和整改报告。无自查记录扣3分，整改不及时或报告不完整扣2分。2.监测指标（5分）手术室应定期开展医院感染监测，监测指标包括手术部位感染率、器械物品灭菌合格率、环境卫生学监测合格率等。无监测数据扣3分，监测指标未达标且无分析改进措施扣2分。3.抗菌药物使用管理（5分）严格执行抗菌药物临床应用指导原则，控制抗菌药物的不合理使用，有抗菌药物使用登记。无登记扣3分，发现不合理使用未及时干预扣2分。

四、考核方法1.定期检查：每月由手术室医院感染管理小组对手术室院感管理工作进行全面自查，按照考核标准进行打分。2.不定期抽查：医院感染管理部门不定期对手术室进行抽查，检查内容同定期检查，抽查结果纳入当月考核。3.现场查看：通过现场观察手术室的布局流程、清洁消毒情况、无菌技术操作等，检查实际执行情况。4.查阅资料：查阅手术室的各种记录、监测报告、培训资料、应急预案等，核实相关工作的开展情况。

五、结果反馈与持续改进1.结果反馈：每次考核结束后，及时向手术室反馈考核结果，指出存在的问题和不足之处。2.原因分析：针对考核中发现的问题，组织相关人员进行原因分析，找出问题的根源。3.制定措施：根据原因分析