重症医学教材

第一章重症患者的评价和认识

目的要求：

1.认识并尽早确定威胁患者生命的疾病和早期干预的重要性

2.重症患者病情严重性的评估与判断

3.识别重症病的早期信号和症状

4.相关技术：非特异性病情严重程度评分；MODS评分；特定器官功能障碍评分；Logistic评分;

创伤的评分；重症评分系统的评价

第一节发现重症患者

在普通疾病的医学诊治模式中，要求按一定的顺序来进行，包括采集完整的病史，详细的查体，辅

助检查，诊断，然后才是治疗。需要充裕的时间，可能是几天、几周甚至几个月，只有当诊断明确以后

才能开始治疗。这种模式无疑是难以适合危重病患者的。

重症患者时间通常很紧迫，判断评估所需要的时间非常重要。临床判断主要依据•般状况和生命体

征，采集病史和查体需要同时进行。重点明确，即使病因并未完全清楚，也需要初步诊断，注意哪些生

理指标是首先要被纠正的，判断出危及生命的异常情况，并给以简单的处理，如输液、输氧等，就有可

能显著改善病情，为下一步检查治疗争取时间

早期发现对于赢得时间，明确诊断，进而早期给以干预治疗非常重要。而有些重症患者难以识别。

比如，年轻患者，身体耐受性强，症状体征出现晚；免疫抑制患者，炎症反应差，临床表现不明显；创

伤患者，出现复合、多发创伤可能性大，不易发现危重问题；还有一些特殊疾病，如严重心律失常等，

突然加重，之前很难预测。

因此，由专业的ICU医生对患者进行判断，或者采用评分系统，如改良早期危险评分等，对于早期

发现重症患者非常重要。

改良早期危险评分(ModifiedEarlyWarningScore)

项目0分1分2分3分

收缩压mmHg101-19981-100■200或71-80<70

心率bpm51-10041-50或101-110<40或111-129^130

呼吸次/分9-1415-2021-29或<9W30

体温C35-38.4<35或>38.5

意识状态警醒对声音有反应对疼痛有反应无反应

目的是发现威胁生命的紧急问题以及问题存在的可能原因。根据可能的原因进行复苏，在)I：始复苏

之前通常来不及明确病因。

进行复苏时进一步采集病史和查体，以明确潜在的问题和病因，并评估复苏的效果。病因明和病史

采集一样，开始进行重点查体的目的是决定如何进行合理的复苏，以及判断病理生理的打击严重到何种

程度。所有开始的查体是有针对性的，与病史采集同时进行。

某些查体项目可以而且应当同时进行。例如在检查一位休克患者时，可以同时检查肢体皮温，脉搏,

JVP并采集简单的病史。

评价病理生理打击严重程度时，应认识到人体存在代偿机制，总是尽可能地维持维持内环境稳定。

因此血压下降会导致血管收缩和心率加快以维持血压稳定.只有当代偿失败或代偿失效时血压才会下

降。因此评价代偿能力也很重要。代偿失败往往提示病情严重。

如何合理选择辅助检查取决患者的临床表现，但是对于危重患者，某些常规检查往往非常有用，包

括电解质，肝肾功能，血常规，凝血指标，血气和胸片。

第二节重症患者的初始评价

重症患者的初始评价应从病史、查体、表格记录、化验检查和治疗者几个方面进行

一、病史

（一）第一步，在几分钟之内抓住主要特点。危重病患者常常不能自己提供病史，目击者，家属，

医护人员的信息提供非常重要。需要了解主要症状，如：疼痛，气短，乏力，神志改变等；有无创伤；

有无手术；服用药物情况，或中毒等。应重点放在判断紧急问题和了解生理储备方面，特别是心肺功能

的储备。

（-）第二步，完善病史。补充了解既往史，药物和过敏史，家族史，住院情况，系统回顾等。

二、查体

先按ABC理论，检查主要主要情况，再系统性回顾各个器官的功能。

（―）Airway气道

病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等

看：紫绢，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变

听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音

感觉：气流减少或没有

（二）Breathing呼吸

中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍

呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等

肺部疾病：气胸，血胸，COPD,哮喘，肺水肿，ARDS,肺栓塞，肋骨骨折等

看：紫组，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和

听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音

感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等

（三）Circulation循环

原发病因：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞

继发病因：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等

看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等

听：心脏杂音

感觉：脉搏节律，奇脉等

除了牢记上述的ABC三个步骤外，还应迅速对患者体表进行详细的体格检查，看皮肤是否苍白，发

纳，发汗，黄疸，红斑，或面红。皮肤是潮湿还是干燥，是水肿还是瘀斑肿胀，皮疹也应该进行描述。

指甲是仍在原位还是破裂出血。对眼睛进行检查时应观察瞳孔有无异常及巩膜有无黄染。结膜苍白意味

着贫血。患者还可能出现惊厥，易怒，嗜睡，熟睡，或反应迟钝等情况。腹部触诊在重症患者的检查中

是必不可少的一部分，触诊肝脾时•，应记录下肝脾的大小、有无触痛。若腹部有触痛时，应确定触痛的

范围；若触及包块时，应确定所触及包块的大小。评价腹肌的紧张度、腹部膨隆的程度及反跳痛也是非

常:重要的。听诊有无血管杂音及肠鸣音是否存在。所有育龄女性都应考虑是否存在宫内或宫外怀孕的可

能。如果情况允许的话应同时对患者的背部及胁部进行检查。

对患者中枢神经系统及肢体运动进行评估时，应记录Glasgow评分，瞳孔大小和反应，如果时间允

许的话还应检查中枢及外周神经的感觉和运动功能。

三、表格记录

(-)第一步，记录基础生命体征，如血压、心率、呼吸、体温和意识状态等。

(二)第二步，完善病历，进行诊断和鉴别诊断，病程书写，记录进一步的检查指标，如CVP,

co,氧和，出入量，液体平衡，用药剂量，呼吸机支持条件等等。

这些数据的数值和趋势可以对患者状态的评估提供很重要的信息并且可以用于指导治疗。必须将这

些监护数据不断地准确无误地记录在表格中，以确保患者得到良好的监护。特别需要注意这些数据的准

确性和可靠程度。

同时这些监测所得到数据应由具有临床经验工作员和从事重症监护的人员来解读。

四、化验检查

(一)第一步，检查主要的生理问题。血气分析，乳酸，血糖，中心静脉氧饱和度等。

(二)第二步，完善检查。胸片，心电图，血常规，生化，微生物培养等。

五、治疗

(-)第一步，保证最基本的生理状态稳定，应与上述步骤同时进行。确保气道通畅和氧和充足；

建立静脉通道，输液；评价即时的复苏治疗反应；必要时呼叫上级医生或会诊

(-)第二步，完善治疗，评价反应，回顾病情趋势。提供器官功能支持治疗；选择最适合的场所;

取得相关专家的建议和协助。

总结：早期发现高危患者是预防和控制危重病的基础，重症患者临床表现不特异。呼吸浅快是最重

要的预测指标之一，需要密切监测及检查。先要保证复苏和生理指标稳定，继而明确诊断并给以对因治

疗。完善病史采集是确诊及判断患者生理储备能力的必要环节。必须要密切监测患者对治疗的反应。

第三节ICU评分系统

重症患者评分系统可以给临床提供量化，公平的指标，用以评价疾病严重程度，评价不同ICU单位

之间的治疗效果，评价临床研究中不同组别的病情危重程度，评价新药及新治疗措施的有效性，或者用

来进行质量控制，资源分配。

一、评分系统模型的建立与评价

(-)建立方法：临床经验总结，选择临床参数，并给以分值；或收集各种可能影响预后和病情的

因素，进行Logistic回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标。

(-)评价指标。可采用AUROCC评价，大于0.8,或进行CAL拟合优度检验来检测

二、ICU常用评分系统

常用的评分系统有：非特异性病情严重程度评分，如APACHEH,TISS；多脏器功能障碍病情评分,

如：MODS,SOFA,LODS；特定器官功能障碍评分，如Ranson,Ramsay等，下面分别给予介绍

(一)APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)急性生理与慢性健康评分。

此评分是由Knaus于1981年建立第一一代，1985年提出APACHEII,至2005年推出第四代。

APACHEII因为简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前使用最为普遍。作为重症患者病情分类和

预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。

APACHE-H由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分，共12项。B项：即年龄评

分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0〜6分。C项：即慢性健康评分。凡有下列

器官或系统功能严重障碍或哀竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加

2分。

前11项由临床最常用的生命体征、血常规、血液生化和血气分析指标构成，各项指标依据其偏离

正常值的程度分别计为1〜4分，正常为0分。在评价肺氧合功能时如吸氧浓度(FiO2)<0.5,用动脉

氧分压(PaO2)作为评分指标；如FiO220.5,则用肺泡-动脉氧压差［(A-a)DO2］作为评分指标。对

血液酸碱度的测定仍首选动脉血PH值，如无血气分析则记录静脉血HCO3。如为急性肾功能衰竭，则

血肌肝(Cr)项的记分加倍。第12项为Glasgow评分(GCS),主要反映中枢神经系统功能，其评分越

高，表示病情越轻，正常为15分。以15减去GCS实际得分后再计入急性健康评分。

年龄评分：从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0〜6分。

慢性健康评分：有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者

加5分，择期手术治疗者加2分。心血管系统：休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，如

心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等，或符合美国纽约心脏病协会制定的心功能IV级标准。呼吸系统:

慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致患者活动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，

高碳酸血症、继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压(>5.33kPa),或需呼吸机支持。肝脏：活检证实

肝硬化，伴门静脉高压，以往有门脉高压致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷史。肾脏：

接受长期透析治疗。免疫功能障碍：接受免疫抑制剂、化学治疗、放射治疗、长期类固醇激素治疗，或

近期使用大剂量类固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。

Knaus等认为，患有上述慢性疾病和器官功能障碍时，急诊手术较择期手术死亡率高，且未手术者

的死亡率也高，这可能与未手术者因病情重而不能承受手术治疗有关，因此未手术和急诊手术同样计分。

以上A、B、C三项之和即为APACHE-II评分。

变量432101234得分

体温(°C)■4139.0-40.938.5-38.936.0-38.434.0-35.932.0-33.930.0-31.9W29.9

平均动脉压

2160130-159110-12970-10950-69W49

mmHg

心率bpm2180140-179110-13970-10955-6940-54W39

呼吸频率次/分25035-4925-3412-2410-116-9W5

PaO2FiO2>7061-7055-60<55

<50%

AaDO2FiO22500350-499200-349<200

£50%

动脉Ph值27.77.60-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24<7.15

血浆HCO325241.0-51.932-40.9213-31.918-21.915-17.9<15

血浆钠mmol/L2180160-179155-159150-154130-149120-129111-119W110

血浆钾mmol/.6.0-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9<2.5

肌酉千mg/L（急

性肾功能衰竭加23.52.0-3.41.5-1.90.6-1.4<0.6

倍）

HCT%N6050-59.946-49.930-45.920-29.9<20

WBC24020-39.915-19.93-14.91-2.9<1

Glasgowcoma

E：V：M：GCS=()15-GCS=

总急性生理评分（APS）=12项评分总和

A.总急性生理评分（APS）=12项

评分总和

B.年龄评分

年龄（岁）评分值

APACHEII评分=

C.慢性健康评分；

<440A+B+C的和

器官功能严重不足或免疫力低下患者的评

45-542分；

A；APS评分

a、不能手术或急诊手术者5分

B：年龄评分

55-643b、择期手术者2分

C：慢性健康状况评分

65-745

2756

Glasgow昏迷评分（GCS）

睁眼（E）语言（V）运动（M）

自主睁眼4语言正常5遵崛动作6

语言刺激睁眼3语言混乱4疼痛定位5

疼痛刺激睁眼2用词不恰当3疼痛刺激屈曲4

不睁眼1声音无法理解2疼痛（异常）屈曲3

无语言1疼痛伸展2

疼痛无反应1

APACHEII的临床应用：动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果；医疗质量和医疗费用控制评价:

评估病情，有利于制定治疗方案；用评分选择手术时机；科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性;

预测预后，公式为Ln（1/R-R）=-3.517+（APACHEH得分X0.146）+病种风险系数+0.603（仅用于急

诊手术者）

（二）TISS治疗干预评价系统TherapeuticInterentionScoringSystem（TISS）：

是由Cullen1974年建立，目的是对重症患者进行分类，确定医疗护理的劳动强度，以便安排工

作量。

使用注意事项：每日同一时间由一名观察者收集资料；确认是否为前24小时内完成的治疗措施：

总分应与病情一致，如与APACHE等没有一致，应检讨是否治疗措施适当；不得重复记分；对同一目

的进行的多项干预，记录最高分。

评分标准

(1)心搏骤停或电除颤后(48h内)(11)加压输血

(2)控制呼吸，用或不用PEEP(12)抗休克裤(MAST)

(3)控制呼吸，间断或持续用肌松药(14)输血小板

(4)食管静脉出血，三腔管压迫止血(15)主动脉球囊反搏(IABP)

(5)持续动脉内输液(16)急充分反映手术(24h内)

4分(6)放置肺动脉漂浮导管(17)急性消化道出血灌洗

(7)心房和(或)心室起搏(18)急诊行内镜或纤维支气管镜检

(8)病情不稳定者行血液透析(19)应用血管活性药物(>1种)

(9)腹膜透析

(10)人工低温

(1)静脉营养(包括肾心肝衰营养液)(15)电转复治疗心律失常

(2)备用起搏器(16)应用降温毯

(3)胸腔引流(17)动脉置管测压

(4)IMV或辅助通气(18)48h内快速洋地黄化

(5)应用CPAP治疗(19)测定心排出量

(6)经中心静脉输高浓度钾(20)快速利尿治疗体液超负荷或脑水肿

(7)经鼻或口气管内插管(21)积极纠正代谢性碱中毒

3分(8)无人工气道者行气管内吸引(22)积极纠正代谢性酸中毒

(9)代谢平衡复杂，频繁调整出入量(23)紧急行胸腔、腹膜后或心包穿刺

(10)频繁或急量动脉血气分析-、出凝血指标(>4次/(24)积极抗凝治疗(最初48h)

班)(25)因容量超负荷行静脉放血

(11)频繁成分输血(>5U/24h)(26)静脉应用2种以上抗生素

(12)非常规静脉单次注药(27)药物治疗惊厥或代谢性脑病(发病48h内)

(13)静滴一种血管活性药物(28)复杂性骨牵引

(14)持续静滴抗心律失常药物

(1)监测CVP(6)鼻饲

(2)同时开放2条静脉输液(7)因体液丢失过多行补液治疗

(3)病情稳定者行血液透析(8)静脉化疗

2分(4)48h内的气管切开(9)每小时记录神经生命体征

(5)气管内插管或气管切开者接T形管或面罩自主:呼吸(10)频繁更换敷料

(11)静滴垂体后叶素

(1)监测ECG(11)褥疮

(2)每小时记录生命体征(12)留置导尿管

(3)开放1条静脉输液(13)吸氧治疗(鼻管或面罩)

(4)慢性抗凝治疗(14)静脉应用抗生素(<2种)

(5)常规记录24h出入量(15)胸部物理治疗

1分

(6)急查血常规(16)伤口、痿管或肠疹需加强冲洗、包扎或清创

(7)按计划间歇静脉用药(17)胃肠减压

(8)常规更换敷料(18)外周静脉营养或脂肪乳剂输入

(9)常规骨牵引

(10)气管切开护理

(三)MODS评分MultipleOrganDysfunctionScore(多脏器功能障碍评分)

Marshall于1995年提出,Richard2001年改良。

特点：参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确

不足：只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态；对其他影响预后的因素没

有考虑。

器官衰竭变量0分1分2分3分4分

呼吸系统PaO2/FIO2,mmHg2301226-300151-22576-150<76

血液系统血小板，lO'/L2150<150<100<50<20

肝脏胆红素，pmoI/L・2021-6061-120121-240>240

PAHR

HR-（CVP/MAP）W1010.1-1515.1-2020.1-30>30

压力调整心率

中枢神经系统Glasgowcomascore1513-1410-127-9W6

肾脏肌配pmol/L<100101-200201-350351-500>500

*PAHR[pressureadjustedheartrate,PAHR,PAHRill^x右房压（或中心静脉压）/平均动脉压]

（四）SOFASepsisRelatedOrganFailureAssessment（全身性感染相关性器官功能衰竭评分）

1994年欧洲重症医学会提出此评分系统。强调早期，动态监测，包括6个器官，每项0-4分，每日

记录最差值。目前研究显示最高评分和评分差值对评价病情更有意义。此评分方法后来也被称之为序贯

器官功能哀竭评分（sequentialorganfailureassessment,SOFA）»

器官衰竭变量。分1分2分3分4分

呼吸系统PaO2/FIO2,mmHg2400<400<300<200onMV<100onMV

血液系统血小板,109/L2150<150<100<50<20

肝脏胆红素，mg/dL<1.21.2-1.92.0-5.96.0-11.9>12,0

心血管系统平均动脉压，mmHg270<70

多巴胺,pg/kg-1-min-lW5>5>15

多巴酚丁胺，

任何剂量

jig/kg-l-min-1

肾上腺素,gg/kg-1-min-lW0.1>0.1

去甲肾上腺素，

<0.1>0.1

pg/kg-1-min-1

中枢神经系统Glasgowcomascore1513-1410-126-9<6

肾脏肌配mg/dL<1.21.2-1.92.0-3.43.5-4.925.0

尿量，mL/day2500<500<200

（五）LODS（logisticorgandysfunctionsystem）（器官功能障碍逻辑性评价系统）

1996年由LeGall创建，其中每个变量都经过Logistic回归筛选，权重经过Logistic回归方程计算,

包括6个器官，每项0-5分，最高22分，每I卜记录单个器官中的最差分值，其总分数与病情严重程度

密切相关。

器官衰竭变量0分1分3分5分

PaO2/FIO2,mmHg

呼吸系统MV或CPAP（机械通气或持无MV或CPAP2150<150

续气道正压通气）

血液系统血小板，109/L250<50

1-2.4

白细胞，109/L2.5-49.9<1

250

肝脏胆红素，mg/dL<34.2234.2

PT超过标准值（秒）或百分比W3秒（分25%）＞3秒（V25%）

70-8940-69

心血管系统收缩压，mmHg90-239<40

240-2692270

心率bpm30-139^140<30

中枢神经系统Glasgowcomascore14-159-136-8<6

肾脏肌酊，pmol/L<106106-1402141

血清尿素或尿素氮，mmol/L<66-6.97-19.9220

0.5-0.7

尿量，L/d0.75-9.99<0.5

210

（六）特定器官功能障碍评分

是指对特定器官功能进行评价。如：肺损伤评分，肺部感染评分，心力哀竭评分，重症胰腺炎评分,

DIC评分，肾功能衰竭评分，镇静评分等。

例如：Ranson评分，用来判断急性胰腺炎的严重程度

Ranson评分

入院时：入院48小时

•年龄＞55岁•血细胞比容＞10%

•白细胞＞16*109/L,血尿素氮上升＞1.785mmol/L

•血糖＞11.2mmol/L•血钙V2mmol/L

•乳酸脱氢酶＞350IU/L,氧分压V60mmHg

•谷草转氨酶＞250IU/L•碱缺失＞4mol/L

•失液量＞6L

Ramsay镇静深度评分

状态临床症状分值

清醒焦虑或易激惹，或不安，或两者都有1

清醒能合作，定位感好，平静2

清醒只对指令应答3

睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快4

睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓5

睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应6

（刘大为）

第二章重症监测理论和原则

目的要求

1.重症监测的目的和重症监测的专业特征。

2.现代重症监测技术的显著特点，重症监测的一般原则，重症监测与重症患者社会心理需要。

3.重症监测技术的发展和进步。

重症医学（CriticalCareMedicine,CCM）是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治

方法的临床医学学科。重症加强治疗病房（IntensiveCareUnit,1CU）是重症医学学科的临床基地，它

对各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍、危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统

的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。ICU应用先进的诊断、

监测和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患

者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。重症患者的生命监测技术水平，直接反映医院的综

合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。

重症监测使临床医生具备宽阔的视野和深刻的洞察力，实现重症患者疾病的早期预警、严重程度的

评估和治疗疗效评估，实现监测目标导向的治疗方案调整，进而从根本上改变了重症患者的治疗模式。

第一节重症监测的目的和原则

应用先进的监测技术，对重症患者进行连续、动态的定性和定量病情观察，对疾病的病理生理状态、

以及病情的严重性和迫切性进行评估，实现对治疗措施的评估和调整，从而为ICU重症患者提供规范的、

高质量的生命支持，改善重症患者预后，这是重症医学不同于传统临床学科的专业性特点。因此，作为

重症医学基础的重症监测技术，在重症医学的发展中具有关键性的支撑作用。

一、重症监测技术的发展和进步

近年来，重症监测技术的进步，使重症患者的监测发生了根本的改变。由于设备和技术的限制，早

期的床旁监测只能对患者的生命体征进行简单的、非连续的监测。近年来随着生物医学测量技术、电子

传感技术、通讯技术和计算机技术的飞速进步，床旁监测技术也得到迅猛发展，使重症监测技术发生了

革命性的改变。

现代重症监测技术具有以下显著特点。（1）监测的连续性：监测技术由过去的非连续的监测转变为

连续性的监测，使重症监测对诊断和治疗的帮助和导向作用大大提高。（2）监测范围覆盖全身各系统：

重症监测已从过去单一的器官功能监测横向发展为全身各系统的综合性监测。目前已经在临床广泛开展

的监测涉及呼吸、循环、肾脏、肝脏、胃肠道、神经系统、血液、代谢、营养、免疫、代谢和营养等诸

多方面。（3）系统的器官功能监测：器官功能监测内容从简单的基本生命体征指标监测纵向发展到全

面的系统功能监测（如系统的血流动力学和呼吸功能监测），从全身、整体出发，对器官功能进行更深

入和系统的评估。（4）全面的生命信息监测：重症监测的内容逐渐从最初的器官水平功能监测，深入到

组织水平；监测项目从单纯的生命体征监测扩展到营养与代谢、内环境（电解质与酸碱平衡）、电生理

（神经和肌肉功能）等领域。逐步向生命信息的全方位监测发展，为疾病的评价和疗效的评估提供更为

全面、准确的信息。（5）早期特异性指标监测：早期反映器官功能状态、组织灌注情况的监测指标和

方法，可对重症患者的病情进行早期判断、早期干预。如胃粘膜pH值（pHi）的监测能够较特异的说明

胃肠道的早期缺血缺氧性损害，是器官功能损害的早期预警指标。（6）监测信息技术的系统化、网络

化：信息技术的发展，使得生命监测指标的网络化、系统化管理逐渐成为现实，结合传统的临床信息系

统，逐渐形成适合于重症患者的重症医学临床信息系统，为重症患者的严重程度评估、早期预警和临床

干预决策指导，提供了有效的手段。

二、重症监测的目的

重症监测技术是重症医学医师的基本工具和武器。通过重症监测，重症医学医师能够对重症患者的

疾病严重程度和器官功能损害进行全面和系统的评估，并通过正确分析评估而指导治疗。一般认为，重

症监测具有下列目的：

（-）评估疾病严重程度：结合病史和体格检查，通过对重症患者进行系统的生理功能监测，能够

较为准确的评估疾病严重程度。通过连续监测指标，动态评价疾病严重程度的变化，可对重症患者预后

进行评估，预测病情变化和发展趋势。

（-）连续评价器官功能状态：通过对器官功能的深入监测，发现早期的器官功能损害的证据或器

官功能损害的程度及其变化，为器官功能损害的预防和治疗提供依据。

（三）指导疾病诊断和鉴别诊断：器官功能监测可提供较为全面的病理生理和生物化学信息，为疾

病的诊断和鉴别诊断提供依据。如根据血流动力学监测结果，可对重症患者的休克类型进行诊断和鉴别，

有助于鉴别低血容量性休克、心源性休克、分布性休克和梗阻性休克：对肾小球滤过率和肾小管功能的

监测，有助于鉴别肾前性和肾性急性肾损伤。

（四）早期发现高危因素：早期发现严重威胁患者生命的高危因素，及时干预，避免疾病进一步恶

化。对于高危患者，尤为重要。如外科术后的高龄患者，若心电监测出现新的ST段压低或ST段压低明

显加重，及时的降低心肌氧耗，增加冠状动脉血供，就有可能预防急性心肌梗塞的发生。

（五）评价加强治疗的疗效：对疾病严重程度和器官功能损害程度的动态、连续监测，能够有效的

评价治疗措施的有效性和及时性，对于防止病情恶化，改善和促进器官功能恢复具有重要的指导价值。

（六）实现滴定式和目标性的治疗：重症患者的病情复杂，发展迅速，对治疗的反应性具有很大的

变异性，传统的原则性治疗模式难以适应重症患者病情变化和治疗需求，根据连续性生命监测指标及其

对治疗的反应，随时调整治疗剂量和速度，以期获得积极的疗效（滴定式治疗）。滴定式治疗是以达到

一定的生理学指标为治疗目标的。目标性治疗多是被循证医学研究或临床研究证明有效的措施。对于严

重感染的早期目标性复苏治疗（EGDT）,就是通过滴定式的治疗达到一定的生理目标，从而明显降低严

重感染患者的病死率。同样，通过每天的自主呼吸试验的筛查和评估，能够明显缩短重症患者的机械通

气时间，减少再插管率。在重症监测基础上的滴定式和目标性治疗，实现重症患者的治疗模式转变，这

也是重症医学的重要特征。

三、重症监测的一般原则

尽管重症监测技术能够提供重要的生命信息，为重症患者病情的早期、全面评估和治疗提供了重要

的支撑，但也面临着一些问题。首先，早期监测、获取准确监测信息、正确解读监测结果是治疗重症患

者的前提和保证；其次，部分监测技术的有创性，可能会给患者带来一定的风险；第三，重症监测技术

的发展，使其能够监测患者全面的生命信息，充分利用重症监测的医疗资源，实现重症监测技术的早期、

合理应用和配置，避免医疗资源的浪费，是实现重症监测临床目标的前提，也有助于提高资源配置效率。

重症监测的实施应兼顾下列原则：

（-）充分了解监测技术的适应证和禁忌证：根据重症监测技术的适应证和禁忌证，通过采用适当

的重症监测技术，对重症患者的严重程度进行必要的评估，为重症患者的加强治疗提供全面的指导和评

价，同时最大限度的降低监测技术对患者的损害。

（-）系统与重点监测相结合：对于重症患者，系统的生命监测，是全面评估疾病的严重性和指导

治疗的重要条件，可避免遗漏重要信息。但全面系统的监测不但需要大量的医疗器械资源，也需要大量

的医疗人力资源，而且需要花费较多的时间，因此，对于监测和治疗具有紧迫性的重症患者，首先对危

及生命的重要系统或器官，进行重点监测，及时根据监测结果调整治疗方案，然后再对其他系统或器官

进行系统的监测。既抓住重症患者危及生命的关键性问题，又体现监测手段主次分明、重点突出。

（三）根据疾病发展规律调整监测方案：重症患者病情变化迅速，重症监测方案应根据疾病的发生、

发展和转归，选择相关的监测手段或技术，同时根据患者病情严重程度，调整监测的强度和密度，制定

个体化的监测方案。

（四）合理应用无创和有创监测技术：无创监测技术由于操作简单，创伤小、并发症低而被广泛应

用，但具有准确性和灵敏度不高等局限性，在重症患者监测中尤为突出。有创监测技术往往能够提供更

准确和敏感的监测信息，因此，在全面评估患者疾病严重程度的前提下，选择对患者评估和治疗更有价

值的监测技术就显得很必要。当患者病情改善后，应尽早将有创监测转变为无创监测，尽可能减少相关

并发症。

（五）早期监测与筛查：重症患者或存在高危因素的患者，针对潜在的损害器官功能的高危因素，

早期实施积极的监测和筛查，有助于早期发现病情变化的征兆，以便早期预防、早期治疗。

第二节重症监测的专业特征

重症监测是重症医学的基本组成部分，是实现重症患者早期预警、实施全身和器官功能损害严重程

度的评估、构建目标性滴定式治疗模式的基础。因此，重症监测作为重症医学专业化发展的主要内容，

也具有其专业性特征。

一、重症监测的早期可预见性

重症患者疾病发展迅速，病程变化多样，具有明显的差异性，具有极高的病死率，因此，通过疾病

的早期预测，实施积极的预防策略；通过疾病的早期预警，实现早期的诊断和及时处理，是预防重症患

者病情恶化，改善患者预后的重要手段。近年来随着重症监测技术的发展和『期预测、早期预警临床研

究的深入，使得重症监测对重症疾病的可预见性成为可能。监测指标的可预见性越高，临床意义就越大。

严重感染患者一旦出现血压降低，则提示患者已进入休克抑制期，治疗困难，预后凶险。若能够在休克

的代偿期早期预见到疾病的发展过程，就有可能早期逆转休克的发展，明显改善疾病的转归。这类患者

在常规血流动力学监测指标出现改变之前，组织低灌注与缺氧已经存在，乳酸水平可能已经升高。研究

表明，血乳酸持续升高与APACHEII评分密切相关，感染性休克患者血乳酸＞4mmol/L,病死率达80%。

但仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合状态，如合并肝功能不全的患者，血乳酸浓度明显升高。

因此，连续的乳酸监测及乳酸清除率可作为评价疾病严重程度及预测疾病发展的早期指标，指导重症感

染患者的早期治疗。在急性肾损伤病程早期，肌酊、尿素氮尚未明显增加时，患者单位时间的尿量可能

已开始明显减少，因此早期监测患者单位时间的尿量变化具有明显的临床价值。可见，早期监测对重症

疾病的发展具有可预见性。

二、监测手段的适用性

选择恰当的监测手段，是获得准确监测结果的前提。尽管目前临床已具有众多的监测技术和手段，

但不同的监测方法具有不同的特点和利弊，根据疾病的病理生理特征和临床监测目标，应选择适当的监

测手段，实现重症监测的目标。

近年来血流动力学监测技术的不断进步，方法和手段不断更新，选择恰当的监测手段实现临床监测

目标，凸显监测手段适用性的重要性。Swan-Ganz肺动脉漂浮导管开创了重症患者血流动力学监测的新

篇章，通过量化的评价心脏压力和心输出量的变化，为休克的诊断和治疗提供了重要依据。作为压力指

标的肺动脉嵌顿压（PAWP）和中心静脉压（CVP）,在评估心脏压力负荷和肺水肿危险性方面具有重要

的临床价值，但是临床医师试图通过PAWP和CVP等压力指标来反映心脏前负荷，进而指导容量治疗

时，PAWP和CVP的局限性就显得很突出。PAWP和CVP受到心脏顺应性、心脏瓣膜功能及胸腔内压

力等多种因素的影响，很难反映心脏的前负荷状态和对容量治疗的反应性。研究表明，通过脉搏指示持

续心输出量监测（PiCCO）技术，可监测胸腔内血容量（ITBV）、血管外肺水含量（EVLW）及每搏输

出量变异度（SVV）等容量指标，其中ITBV和SVV能够较好的反映心脏的前负荷和机体容量反应性,

从而越来越多的用以指导临床容量管理。同样PAWP尽管能够反映肺水肿发生的危险性，但不能对肺水

肿进行定量评估，而EVLW则能较准确地、定量地反映肺水肿状态。当然，Swan〜Ganz肺动脉漂浮导

管技术对压力的监测有时是PiCCO无法替代的。

另外，Swan〜Ganz肺动脉漂浮导管和PiCCO监测血流动力学的有创性，使无创性的血流动力学监

测手段应运而生。重复二氧化碳吸入法（NICO）、阻抗法以及床旁超声为无创血流动力学监测提供可能,

为临床血流动力学监测提供更多的选择。

三、监测结果测量的准确性

通过重症监测技术获得准确的测量结果，是临床医生正确评估病情，确定正确治疗方案的基础和关

键。监测结果不准确，导致医生错误地判断患者病情，错误地指导治疗:不但使重症监测失去其根本价

值，甚至可能对患者有害。坚持标准化的监测流程，充分了解患者的病理生理状态，有助于获得准确的

监测结果。

测定PAWP的准确性，直接影响医生对病情的判断和对治疗策略的调整。如何获得准确的PAWP,

充分了解Swan-Ganz导管在肺血管中的位置及肺血管与肺泡压力的病理生理特征十分重要。根据肺泡内

压和肺血管压力的关系，肺组织可分为3区，正常人I区指肺泡内压高于肺动脉、肺静脉压，肺毛细血

管通常处于关闭状态，肺毛细血管内儿无血流；H区是肺泡内压于吸气相低于肺动脉压和肺静脉压，呼

气相高于肺静脉但低于肺动脉压，血流取决于肺动脉和肺泡间的平衡；III区肺泡内压始终低于肺血管内

压力，肺毛细血管始终保持开放，形成肺动脉与左房之间的自由通道。由于I区、H区肺血管内持续或

间断无血流，若Swan〜Ganz导管尖端位于该区域，则所测定的PAWP只能反映肺泡内压，并不反映左

房压。Swan〜Ganz导管尖端位于III区时，肺血管内有持续血流，测定的PAWP才可反映左房压及左室

舒张末压。因此，必需先确定导管顶端是否位于III区，才能获得较准确的PAWP。

四、监测的动态和连续性

动态和连续性的重症监测，可获得疾病发展演变的趋势，并且可以更为准确的反映治疗疗效。重症

患者往往器官功能已处于储备功能耗竭或接近耗竭的状态，病情变化迅速，对患者的生理功能进行连续、

实时和动态的监测，有助于深入了解患者的病理生理变化，从而使临床医生能及时采取有针对性的治疗,

同时可对治疗进行准确的评估。相反，单个、孤立的监测指标常常不足以反映患者的病情严重程度和病

情变化。

五、测量结果的可翻译性

重症监测结果的准确解读，即可翻译性，是重症监测准确评估病情和导向治疗的前提。监测结果的

准确解读，不仅需要准确的连续和动态的重症监测结果，还需要重症医学医师结合充分了解重症患者的

病史、仔细完成体格检查，在病理生理学的基础上分析监测结果，从而得出较科学的判断。

结合休克的病因和临床表现，通过血流动力学和氧代谢的监测，医生能够较为准确的解读或分析出

休克的类型、所处的阶段、血流动力学的特征和组织器官损害的后果，也使重症医学医生对休克的器官

功能损害有了更深入的认识。

六、监测结果对治疗反馈性

评价和指导治疗是重症监测的主要目标之一。通过适当的监测手段，获得准确测定结果，正确认识

和理解测得结果，全面地分析病情，以此指导治疗，同时对治疗的疗效或反应性进行监测，进一步指导

治疗方案的调整，从而明显提高了治疗的准确性、可干预性，充分体现个体化原则，实现重症患者治疗

的新模式“监测一治疗一监测一治疗”。这种新的治疗模式具有明显的“滴定式”和“目标性”的特

征，能够更好的满足重症患者的治疗需要。这也是重症监测对治疗的可反馈性的具体体现。

滴定式的目标性治疗是重症患者治疗模式的突破和进步。感染性休克患者往往存在低血容量状态，

需要容量复苏治疗，但液体复苏的剂量和速度往往是不清楚的，而且患者之间存在明显的个体差异。通

过血流动力学监测，可了解低血容量状态的程度，进一步通过容量负荷试验，可明确患者低血容量状态

的严重程度和患者对容量治疗的反应性和耐受性，进而可调整液体治疗方案。连续性的监测患者对治疗

的反应性，不断调整治疗方案，以达到治疗目标。临床研究显示，早期滴定式、目标性的治疗能够改善

重症感染患者的预后。

急性呼吸窘迫综合证（ARDS）患者的机械通气方案的调整，也充分反映了重症监测对治疗的可反

馈性。尽管ARDS机械通气治疗策略已广泛被临床医生接受，但对于病因不同的ARDS患者，ARDS的不

同阶段，需要根据呼吸力学、肺功能和