临床凝血检验标准化

凝血检验的标准化主要内容■申请与报告的标准化相关文献；一、标本采集、处理的标准化凝血检验标本的分析前误差来源：■采集顺序、添加剂使用错误(添加剂污染);:双头针采注射器采11学检查22凝血项目/血小板功能33输血全套/肿瘤标志物等45生化常规56血常规64a.肝素污染：鉴别：鱼精蛋白纠正试验、爬虫酶时间表现：PT、APT均延长机制：抑制凝血因子V、VIII活性鉴别：重采样■血清管促凝剂(硅土粉)污染：表现：APTT(硅土激活试剂)单独延长机制：接触因子PK、HMWK消耗鉴别：重采样APTT(秒)PT(秒)TT(秒)■凝血时间均不凝，大量肝素污染?血清标本?鉴别：待测血浆与正常血浆1:1混合检测TT,若TT可凝集，提示血清标本；TT仍不凝集，提示肝素污染。3.标本凝固出现下列结果应检查标本是否有凝块：D-dimer水平显著升高；注：即使没有肉眼可见的凝块，也不能排除微小凝块(或小凝块体外降解),排查方法：混匀标本后放置2小时，再测D-dimer水平，若继续升高提示存在体外凝血激活与继发纤溶，标本不合4.标本溶血严重溶血标本建议退还，除非患者体内存在溶血，若不能确定原因，可备注并报告；a.释放组织因子，导致凝血激活、消耗；b.干扰光学法检测；我们的临床研究提示重度机械性溶血对凝血常规(磁珠法)的干扰仍可接受： 62.6[61.6-63.2]35.9[35.2-36.6]58.3[54.6-61.0]13.2[12.8-13.7]5.标本脂血严重脂血标本建议退还，除非患者为高脂血症，若不能确定原因，可备注并报告；高速离心可避免脂血干扰；■脂血的影响：b.各项因子水平及血小板功能水平降低；我们的临床研究提示重度脂血对凝血常规(磁珠法)的干扰仍可接受：Table2.Thrombelastography(TEG)androu0.8(0.5-1.1)3.04[2.92-3.50] 6.抗凝剂比例过高(枸橼酸钠抗凝血)APTT(秒)PT(秒)TT(秒)第一次检测调整后检测APTT(秒)PT(秒)第一次检测调整后检测APTT(秒)PT(秒)第一次检测调整后检测不少于90%标准量(fromCAPchecklist)应大于80%标准量(我们的验证)结果偏差结果偏差结果偏差结果偏差7.标本存放时间、温度PT、APTT等凝血常规：室温6~8h不影响医学决定；■血浆存放温度：不可2-8℃冷藏■冻存标本融解：37℃温育ftheliterature.IntJLabHematol.2017;39(5):458-468.■VII因子稳定性低，需注意及时检测或冷冻保存8.血浆离心要求■乏血小板血浆：推荐：1500g10-15min●每年至少一次；●按规定离心方法，所得血浆中血小板数量应<10×109L;■富血小板血浆：推荐：170g15min常用范围：150-200g10-15min二、检测系统的标准化乏血小板血浆中加入组织因子、磷脂和钙，激活外源凝血途径，导致血浆凝固所需的时间。最初被用于评估凝血酶原(IⅡ因子)水平而得名，之后发现对V、VII、X及纤维蛋白原均敏感。■应用：筛选外源凝血因子缺陷及口服抗凝药检测■试剂特点：通常含足量磷脂和肝素拮抗剂，受狼疮抗凝物PT及INR(国际标准化比值)1.检测20例正常人PT,计算获得PT几何均值；2.更新ISI值(通过定标或生产商提供);2.活化部分凝血活酶时间■乏血小板血浆中加入接触活化物、磷脂和钙，激活内源凝血途径，导致血浆凝固所需的时间。指试剂中加入了接触活化物(如硅土、白陶土、鞣花“部分凝血活酶”:1.试剂中只有磷脂没有组织因子(凝血活酶最初被认为就是组织因子+磷脂);2.该试剂不能使血友病血浆凝固。■应用：筛选内源因子缺陷及抗凝物质(肝素、狼疮抗凝物)等特别是APTT应对<30%的FVIII、FIX、FXI>将定标血浆与乏因子血浆按不同比例混>APTT达参考上限(我室为42秒)对应的40APT(秒)APTT(秒)案例5岁男性患儿，4个月前接受扁桃体切除术，术前检查均正常。凝血筛查结果：术中无异常出血，但术后出血较多，送检凝血因子检查：9因子活性：58%(Ref:60.0-150);10因子活性：59%(Ref:70-120)其他凝血因子活性均在参考范围内。患者经止血治疗后出院，近期再次因出血倾向就诊，凝血筛查结果：凝血特殊检查：VWF、血小板聚集试验结果均正常。9因子活性：24%(Ref:60.0-150)建议送检9因子基因，结果检出未报道半合突变。考虑诊断遗传性轻型血友病乙。3.混合纠正试验APTT延长纠正试验---立即测定可立即起作用的凝血抑制物(如狼疮抗凝物、肝素、部分因子抗体)RI<11.0:纠正，提示内源性因子缺乏APTT延长纠正试验---温育试验AA:待测血浆与正常混合血浆1:1混合后温育1h,测定APTTB:待测血浆与正常混合血浆分别温A-B>3秒，提示存在时间依赖性凝血抑制物(如FVII抑制物)CAP室间质评——APTT纠正试验556699一一%%大部分实验室选择了60min温育时间。来源：≥20例健康体检者；保存：可分装冷冻保存，37℃温育复融；应用：某些试验的正常对照(如ADAMTS13活性测定)■4.性能评价/验证当D-dimer用于VTE排除时，临界值结果日间精密度应≤7.5%;线性(分析测量范围)验证：斜率在1±0.05范围内，相关系数r20.975;最大稀释度(可报告范围)验证：稀释后实测值与理论值偏差≤15%;室内比对：高浓度水平结果偏差≤10%;低浓度水平结果偏差≤20%;用于VTE排除的敏感度≥97%;阴性预测值95%置信区间下限≥95%;5.试剂的配制、保存■试剂复溶后保存期限?■复溶用水对凝血试验的影响：原因分析：自来水含少量钙，部分凝血因子预先活化，APTT已不能反映相关凝血因子水平。6.凝血因子活性测定的标准化一步法：将稀释待测血浆与乏某因子血浆混合后测定■应测定多个(建议3个)稀释度，取均值报告；■当各稀释度检测结果不一致时(偏差>20%),需增加稀释度、取最大值报告，并提示存在凝血抑制患者65岁男性，临床诊断：腔隙性脑梗塞、冠心病、陈旧性心肌梗塞，欲行抗血小板、抗凝治疗；APTT(秒)PT(秒)凝血因子检测：狼疮抗凝物：阳性提示可行抗凝治疗7.血小板聚集试验(LTA)的标准化推荐：200-250*109/L瑞斯托霉素：终浓度高：0.8-1.5mg/mL;低：<0.6mg/mL■标本保存：室温25℃,避免冷藏或温育。■结果报告：最大聚集率、最后聚集率、曲线形态(反应时间：5-10min)adrenalineAAPPc8.凝血实验室人员的要求■设置咨询岗位；■血小板聚集试验、部分凝血特检建议固定操作人员；三、室内质控与室间质评：某个上午10:00检测高峰期：发现一批标本凝血酶原时间(PT)均显著延长，8点做的PT室内质控在控，仪器状态未见明显异常。原因：机上第一瓶PT试剂用尽，第二瓶PT试剂失效。能否及时发现试剂错误2.检测中途更换试剂瓶时，可能更换到失效的试剂?能否及时发现设备故障CAP要求：至少每8h一次凝血质控。适合样本量较小的实验室可采取的措施：■完成一定样本测试数时检测质控品pertests:适合样本量波动较大的实验室■更换试剂瓶时检测质控品pervial:适合大样本量、频繁更换试剂瓶的实验室2.室内质控不精密度允许限日间精密度以室内质控在控结果的变异系数为评价指标，日间精密度应符合表11的要求。检测项目变异系数正常样本异常样本失控数据后(失控结果已得到纠正)按批号或者月份计算在控数据的变异系数。3.质控靶值确定：提前累积20个数据，在此均值基础上每天累加并确定浮动均值；■若检测系统无改变，质控SD值一般可固定。5.质控品的保存凝血质控品复溶后：■机上(15-17℃)稳定时间：>8小时■不建议冷藏(2-8℃)及冷冻保存。D-dimer、FDP质控品复溶后：■可冷藏保存较长时间凝血因子检测的质量控制■每批检测前，应通过两个水平参考点(质控品)验证定标曲线是否适用；血小板聚集试验的质量控制■每批次检测时，需有正常对照；■可向体外标本加入抗血小板药物，制备异常对照；7、凝血检验室间质评凝蛋白3项(共18项)血小板聚集试验(参加超过30项凝血相关项目)卫生部临床检验中心2013年全国凝血试验室间质统计结果实验室名称：华中科技大学同济医学院附属同济医院实验室编码：113017测定日期：2013/9/2第2次科室：检验科统计日期：2013/9/23样本编号你室结果靶值偏倚(%)允许范围下限靶值上限评价结果0.560.56*通过通过通过通过通过所属组本组实验室数方法仪器试剂Stago试剂+各种类型仪器组仪器法CAP室间质评(覆盖项目广、强调能力考核),举例：2019年CGE-A:01号质评物为加入了约2.0U/mL普通肝素的正常人混合冻干血浆。这不仅干扰了内源凝血因子的检测(未检测3个或以上稀释度的实验室可能得到偏低的因子活性结果),也使得28.6%的实验室报告了存在VIII因子抑制物及52.3%的实验室报告了XIII因子筛查试验结果异常： NormalNormalNormal■参考区间、诊断阈值、正常均值的建立1.不合理的凝血项目申请■抗凝治疗期间，送检抗凝物质(蛋白C、蛋白S、抗凝血酶、狼疮抗凝物);■妊娠期、血栓急性期送检蛋白S;■APTT延长，仅送检内源凝血因子；抗凝药物对狼疮抗凝物检测的影响1.万脉舒(低分子肝素钙、那曲肝素)2.希弗全(帕肝素钠)FranzRatzinger;Mona DepartmentofLaboratoryMedicine,Medical狼疮抗凝物检测受不同浓度新型口服抗凝药的影响达比加群利伐沙班阿哌沙班 --抗凝药物对狼疮抗凝物检测的影响TABLEⅢ.EffectofLupusAntVitaminKProlongedVariableVariableAmericanJournalofHematologyAntiphospholipidsyndrome:LaboratorytestingandCase患者女，45岁，外院诊断三尖瓣关闭不全、肺动脉高压转入院，CTA检查提示肺栓塞，给予利伐沙班、阿替普酶抗凝溶栓治疗。易栓症相关检查：10月13日下午：服用负荷剂量利伐沙班50mgod10月14日上午送检：狼疮抗凝物DRVWT筛查：1.95DRVT确证：1.43狼疮抗凝物DRWVT标准化比值：1.36(Ref:<1.2)抗凝血酶：96%(Ref:80-120)抗磷脂综合征?蛋白S缺陷症?加测利伐沙班浓度：105.8ng/mL,(治疗范围：30-300ng/mL)而如下图，7.5ng/ml利伐沙班即可能导致LA假阳性。Case儿科ICU一名发热患儿入院初期检测PC:22%,PS:56%,FVII:10%,其他凝血因子水平基本正常。考虑先天PC缺乏症或