门诊住院、转科、转院制度

门诊住院、转科、转院制度一、门诊制度（一）门诊就诊流程1.挂号患者应根据自身病情及需求，在门诊挂号处选择相应科室挂号。挂号时需提供有效身份证件，以便准确记录患者信息。挂号人员应根据患者描述，给予合理的挂号建议，如普通号、专家号等。对于急诊患者，应优先安排挂号，确保其能及时得到救治。2.候诊患者挂号后，根据挂号科室指引前往相应候诊区域等待就诊。候诊过程中，患者应遵守医院秩序，保持安静，不得大声喧哗、吸烟等。医院应提供舒适的候诊环境，配备必要的座椅、饮水机等设施，并通过电子显示屏、广播等方式及时公布就诊信息，如科室当前就诊患者、预计等待时间等，方便患者合理安排时间。3.就诊患者按照顺序进入诊室就诊。就诊时，应如实向医生陈述病情，包括发病时间、症状变化、既往病史、过敏史等重要信息。医生应认真询问病史、进行体格检查，并根据需要开具相应的检查、检验申请单。对于疑难病症，医生可组织会诊，以确保诊断准确、治疗方案合理。4.检查、检验患者持检查、检验申请单前往相应科室进行检查、检验。检查、检验科室工作人员应认真核对患者信息，按照操作规程进行检查、检验，并及时出具报告。对于紧急检查、检验项目，应优先安排，尽快出具结果，以便医生及时调整治疗方案。5.取药患者凭医生开具的处方到药房取药。药房工作人员应仔细核对处方信息，确保药品准确无误。向患者详细交代药品的用法、用量、注意事项等，并解答患者关于用药的疑问。对于特殊药品，如麻醉药品、精神药品等，应严格按照相关规定进行管理和发放。

（二）门诊病历书写规范1.基本信息门诊病历应包含患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式、就诊日期等基本信息，确保准确无误，以便于后续诊疗过程中的信息查询和统计。2.病史记录详细记录患者的现病史，包括发病情况、主要症状特点及其发展变化过程、伴随症状、诊疗经过（如是否就诊过、做过哪些检查、治疗情况及效果等）。既往史应记录患者过去的健康状况，如曾患疾病、手术史、输血史、过敏史等。个人史、家族史等也应根据患者具体情况进行适当记录，为全面了解患者病情提供参考。3.体格检查医生应按照规范进行全面、系统的体格检查，并将检查结果准确记录在门诊病历中。检查记录应清晰、准确，包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、各系统检查结果等。对于重要的阳性体征和阴性体征，应重点描述，以便后续医生参考。4.诊断医生根据病史、体格检查及相关检查结果，做出初步诊断或确定诊断。诊断应明确、规范，使用国际通用的疾病诊断名称和编码。对于疑难病症，应在诊断后注明"待查"，并列出可能的诊断方向，以便进一步检查和观察。5.治疗计划医生应根据诊断结果制定相应的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。治疗计划应具体、明确，注明药物名称、剂量、用法、疗程，手术治疗应说明手术方式、时间等。同时，应向患者交代治疗过程中的注意事项，如饮食、休息、复诊时间等，并记录在门诊病历中。

（三）门诊医疗质量管理1.人员资质管理门诊医生应具备相应的执业资格和专业技术职称，经过规范化培训，熟悉常见疾病的诊断和治疗。医院应定期对门诊医生进行业务考核，确保其医疗技术水平和服务质量符合要求。对于新入职医生，应安排带教老师进行指导，待其熟练掌握门诊工作流程和诊疗规范后，方可独立上岗。2.医疗文书质量控制加强对门诊病历书写质量的检查和监督。定期组织病历质量检查，对不符合书写规范的病历及时反馈给医生，并要求其限期整改。对于存在严重问题的病历，应进行专项培训和指导，提高医生的病历书写水平。同时，建立门诊病历质量考核制度，将病历质量纳入医生绩效考核体系，激励医生认真书写病历，提高医疗文书质量。3.诊疗规范执行严格要求门诊医生按照诊疗规范进行诊疗活动。医院应定期组织医生学习最新的诊疗指南和规范，并通过病例讨论、学术讲座等形式，促进医生对诊疗规范的理解和应用。加强对门诊诊疗过程的实时监控，发现违反诊疗规范的行为及时纠正，确保患者得到科学、合理的治疗。4.医疗安全管理加强门诊医疗安全管理，确保患者就诊过程中的安全。对门诊设施设备进行定期检查和维护，确保其正常运行。加强对门诊环境的清洁和消毒，预防交叉感染。严格执行医疗风险评估制度，对疑难病症、高风险诊疗操作等进行风险评估，并制定相应的防范措施。同时，加强医患沟通，及时化解医患矛盾，避免医疗纠纷的发生。

二、住院制度（一）住院患者收治流程1.入院申请患者因病情需要住院治疗时，由经治医生填写住院证，详细注明患者基本信息、诊断、病情摘要等，并提交给住院处。住院证应经上级医生审核签字，确保信息准确、病情评估合理。2.住院处登记住院处工作人员收到住院证后，对患者信息进行认真核对，包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、医保信息等。确认无误后，为患者办理住院登记手续，分配住院病房，并通知病房护士站做好接收患者准备。3.病房接诊病房护士接到住院处通知后，安排责任护士在病房门口迎接患者。责任护士应再次核对患者信息，测量患者生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等，并询问患者基本情况和病情。根据患者病情，协助患者安置床位，做好入院护理评估，包括皮肤状况、饮食、睡眠等方面的评估，为后续的护理工作提供依据。4.入院宣教责任护士向患者及家属进行入院宣教，介绍病房环境、规章制度、主管医生和护士等信息。告知患者住院期间的注意事项，如作息时间、饮食要求、探视制度等。同时，进行安全教育，提醒患者注意防范跌倒、坠床、火灾等安全风险，提高患者的安全意识。5.完善病历主管医生在患者入院后24小时内完成住院病历书写。住院病历应包括入院记录、病程记录、医嘱单、护理记录等内容。入院记录应详细记录患者的病史、体格检查、诊断依据等；病程记录应及时记录患者病情变化、诊疗措施及效果等；医嘱单应准确记录医生下达的各项医嘱；护理记录应反映患者的护理情况，如生命体征、出入量、病情观察等。

（二）住院病历书写规范1.入院记录入院记录应在患者入院后24小时内完成，由经治医生书写。内容包括一般项目（姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、籍贯、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者等）、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等。入院记录应重点突出、条理清晰，准确反映患者的病情特点。2.病程记录病程记录是对患者病情发展、诊疗过程的全面记录，应及时、准确、完整。病程记录分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、转科记录、出院记录等。首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，由经治医生书写，包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。日常病程记录应根据患者病情变化随时记录，一般每天至少记录一次。上级医师查房记录应详细记录上级医师对患者病情的分析、指导意见及诊疗方案的调整等。会诊记录应记录会诊时间、会诊医生、会诊意见等。转科记录应在患者转科前完成，记录转科原因、目前病情、转科注意事项等。出院记录应在患者出院前完成，总结患者住院期间的诊疗经过、出院诊断、出院医嘱等。3.医嘱单医嘱单是医生下达诊疗指令的记录，分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单应注明起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医生签名等。临时医嘱单应注明医嘱时间、医嘱内容、医生签名等。医嘱内容应准确、规范，包括药物治疗、检查检验、护理措施等。医生下达医嘱后，护士应及时执行，并在执行时间栏内签名。4.护理记录护理记录是护士对患者护理过程的客观记录，包括生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果等。护理记录应使用统一的格式和规范术语，及时、准确、完整地记录患者的护理情况。护理记录应根据患者病情变化随时记录，一般一级护理患者至少每班记录一次，二级护理患者至少每天记录一次，三级护理患者可酌情记录。

（三）住院医疗质量管理1.医疗核心制度执行严格执行首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、分级护理制度等医疗核心制度。加强对制度执行情况的监督检查，定期组织专项检查，确保各项制度落实到位，保障医疗质量和安全。2.医疗文书质量控制加强住院病历质量控制，定期组织病历质量检查。成立病历质量控制小组，成员包括医院管理人员、医疗专家、护理人员等。对每份住院病历进行严格审查，重点检查病历的完整性、准确性、规范性和及时性。对存在问题的病历及时反馈给责任医生，要求其限期整改。同时，建立病历质量考核机制，将病历质量与医生绩效考核挂钩，激励医生提高病历书写质量。3.诊疗规范执行组织医务人员学习最新的诊疗规范和指南，定期进行培训和考核，确保医务人员熟悉并掌握相关诊疗知识和技能。加强对诊疗过程的实时监控，通过病历点评、医疗质量监控系统等方式，及时发现和纠正违反诊疗规范的行为。对诊疗规范执行情况进行定期总结分析，针对存在的问题采取改进措施，不断提高诊疗水平。4.医疗安全管理加强住院患者医疗安全管理，完善安全管理制度和应急预案。对病房设施设备进行定期检查和维护，确保其安全可靠。加强对住院患者的病情观察和护理，及时发现并处理潜在的安全隐患。严格执行医疗风险评估制度，对重大手术、疑难病症、高风险患者等进行风险评估，并制定相应的防范措施。加强医患沟通，及时了解患者需求和意见，化解医患矛盾，减少医疗纠纷的发生。

三、转科制度（一）转科指征1.病情需要患者在住院期间，由于病情变化，原科室治疗方案效果不佳，需要其他科室进一步专科治疗。例如，患者患有严重的心脏病，经心内科治疗后病情仍不稳定，出现新的并发症，需要转入心外科进行手术治疗。2.专业局限性某些疾病超出了原科室的诊疗范围，需要转至相关专科进行诊治。如患者患有罕见的血液系统疾病，原科室医生缺乏相关治疗经验，此时应转至血液科进行专科治疗。3.医疗资源合理配置为了优化医疗资源配置，提高医疗效率，当医院各科室床位紧张或患者病情适合在其他科室进行后续治疗时，可考虑转科。例如，患者在康复科经过一段时间的康复治疗后，病情已稳定，可转至社区康复机构继续康复，此时可转出康复科，将床位留给更需要的患者。

（二）转科流程1.提出申请经治医生根据患者病情及转科指征，填写转科申请单，详细说明患者基本情况、目前诊断、病情摘要、转科原因等，并签字确认。转科申请单应提交给本科室上级医生审核，上级医生同意后签字。2.接收科室评估接收科室医生接到转科申请单后，对患者病情进行评估。如认为患者符合转科条件，应在转科申请单上签字同意，并安排床位。如接收科室认为患者病情不适合转科，应及时与转出科室沟通，说明原因，共同协商解决方案。3.转出科室准备转出科室护士在接到转科通知后，做好患者的转科准备工作。包括整理病历资料、通知患者及家属转科事宜、协助患者更换衣物、整理个人物品等。同时，向接收科室护士交接患者病情、治疗情况、护理要点等信息，确保交接清楚。4.患者转运转出科室与接收科室共同安排人员负责患者转运。转运过程中，应确保患者安全，密切观察患者生命体征变化。对于病情较重的患者，应配备必要的急救设备和药品，做好应急准备。到达接收科室后，转运人员与接收科室护士再次交接患者情况，并在交接记录上签字。5.转科后处理接收科室医生在患者转科后，应及时对患者进行检查和评估，重新制定治疗方案。责任护士按照新的护理计划为患者提供护理服务。转出科室医生应在患者转科后3天内完成转科记录，详细记录患者转科原因、转出时病情、交接情况等。

（三）转科注意事项1.病情告知转出科室医生应向患者及家属详细说明转科原因、目的及可能存在的风险，取得患者及家属的理解和同意，并签署转科知情同意书。2.病历交接严格执行病历交接制度，确保病历资料完整、准确地交接给接收科室。病历交接双方应认真核对病历内容，签字确认。对于重要的检查报告、检验结果等，应做好标记，便于接收科室医生查阅。3.治疗延续性接收科室医生应充分了解患者在转出科室的治疗情况，尽量保持治疗的延续性。对于正在进行的治疗措施，如需调整或暂停，应与转出科室医生沟通协商，确保患者治疗不受影响。4.沟通协调转科过程中，转出科室与接收科室应保持密切沟通协调，及时解决出现的问题。如患者在转运途中出现病情变化，转运人员应及时与转出科室和接收科室医生联系，共同采取急救措施。

四、转院制度（一）转院指征1.本地医疗条件限制患者所患疾病在本地医院无法得到有效的诊断和治疗，需要转至上级医院或专科医院进一步诊治。例如，患者患有复杂的心血管疾病，本地医院缺乏先进的检查设备和治疗技术，无法明确诊断和制定合理的治疗方案，此时应考虑转院。2.病情危急患者病情严重，本地医院救治能力有限，需要转至具备更强救治能力的医院进行抢救。如患者发生急性心肌梗死、严重创伤等急危重症，本地医院无法提供及时有效的心脏介入治疗或高级创伤救治，应尽快转至上级医院。3.康复需求患者在本地医院经过一段时间的治疗后，病情稳定，但需要更专业的康复治疗，而本地医院康复资源不足，可转至康复专科医院或有更好康复条件的医院进行康复治疗。

（二）转院流程1.提出申请经治医生认为患者需要转院时，填写转院申请单，详细说明患者基本情况、诊断、病情摘要、转院原因等，并签字。转院申请单应提交给本科室上级医生审核，上级医生同意后签字。同时，需经医院医务科审批，医务科应综合评估患者病情、转院必要性及接收医院情况等，做出审批决定。2.联系接收医院转出医院负责与接收医院联系，说明患者病情及转院需求。接收医院应安排专人对患者病情进行评估，如同意接收，应告知转出医院接收时间、科室等信息。3.转出医院准备转出医院护士在接到转院通知后，做好患者的转院准备工作。包括整理病历资料、准备好转院途中所需的药品、设备等。向患者及家属详细说明转院途中的注意事项，如保持安静、避免剧烈活动等。同时，