病历质量质控管理制度

病历质量质控管理制度一、总则1.目的为加强病历质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》等相关法律法规和规范性文件，制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室及相关医务人员在医疗活动中形成的门（急）诊病历、住院病历等各种病历资料的质量管理。3.基本原则病历质量管理遵循客观、科学、全面、持续改进的原则，以保障医疗质量和医疗安全为核心目标。

二、组织管理1.病历质量管理委员会成立以医院院长为主任，医疗管理部门负责人、护理管理部门负责人、质量控制部门负责人等为成员的病历质量管理委员会。其职责包括：制定和修订病历质量管理制度、质量控制标准和考核办法。定期召开会议，研究解决病历质量管理中的重大问题。对病历质量进行定期检查、分析和评估，提出改进措施并监督实施。2.病历质量控制小组由医疗管理部门、护理管理部门、质量控制部门及各临床科室主任、护士长等组成病历质量控制小组。具体职责如下：负责日常病历质量检查工作，按照病历质量控制标准对每份病历进行检查评分。对检查中发现的问题及时反馈给责任科室和责任人，并督促整改。定期总结病历质量检查情况，分析存在的问题及原因，向病历质量管理委员会汇报。3.科室病历质量管理责任人各临床科室主任为本科室病历质量管理第一责任人，负责本科室病历质量的全面管理。指定专人（一般为科室质控员）负责本科室病历质量的日常检查和督促整改工作。

三、病历书写规范与要求1.基本要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。2.门（急）诊病历书写规范门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、出生地、工作单位、住址、药物过敏史等）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门（急）诊病历书写应重点突出，条理清楚。初诊病历记录应包括现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、诊断、治疗意见等。复诊病历记录应包括前次诊疗后的病情变化、检查结果、诊断、治疗措施等。3.住院病历书写规范住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。入院记录分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录应及时、准确、完整，一般每天至少记录1次，对病重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。

四、病历质量控制标准1.完整性病历资料应齐全，包含门（急）诊病历、住院病历各组成部分，不得缺项。各种检查检验报告、医学影像资料等应按规定粘贴或整理在病历相应位置。2.准确性患者基本信息、诊断、治疗措施等应准确无误。病情描述、检查结果记录、诊断依据等应真实、客观、准确，避免虚假信息。3.及时性门（急）诊病历应在就诊时及时书写，急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。住院病历各部分应按规定时间完成，如入院记录应于患者入院后24小时内完成，病程记录应每天至少记录1次等。4.规范性病历书写应符合《病历书写基本规范》及相关诊疗指南的要求，包括格式、字体、用语、签名等。各种医疗文书的书写应规范、完整，如手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书等应签署齐全、规范。5.逻辑性病历内容应前后连贯，逻辑清晰。病情演变、诊疗过程、检查结果与诊断、治疗措施之间应具有合理的关联性。上级医师查房意见、会诊意见等应与病情分析和诊疗决策相呼应。

五、病历质量检查与评价1.检查方式定期检查：病历质量控制小组每月对归档病历进行随机抽样检查，每次检查数量不少于当月归档病历总数的[X]%。不定期抽查：病历质量管理委员会或质量控制部门不定期对运行病历或归档病历进行抽查。专项检查：针对特定时间段、特定科室或特定类型病历开展专项质量检查，如手术病历专项检查、疑难病例病历检查等。2.检查内容依据病历质量控制标准，对病历的完整性、准确性、及时性、规范性、逻辑性等方面进行全面检查。3.评分方法采用百分制评分，各项检查内容按照相应分值进行评分，最后计算每份病历的总分。具体评分标准如下：完整性（20分）：病历资料齐全，无缺项得1620分；缺12项得1115分；缺3项及以上得10分以下。准确性（25分）：基本信息、诊断、治疗等准确无误得2125分；存在12处不准确得1620分；存在3处及以上不准确得15分以下。及时性（15分）：各项记录按规定时间完成得1215分；有12项未按时完成得811分；有3项及以上未按时完成得7分以下。规范性（30分）：严格符合书写规范得2530分；存在12处不规范得1924分；存在3处及以上不规范得18分以下。逻辑性（10分）：病历内容逻辑清晰得810分；存在一定逻辑问题得57分；逻辑混乱得4分以下。4.评价标准甲级病历：总分≥90分，且各项检查内容得分均不得低于该项满分的80%。乙级病历：70分≤总分＜90分。丙级病历：60分≤总分＜70分。丁级病历：总分＜60分。

六、病历质量缺陷的反馈与整改1.反馈病历质量控制小组对检查中发现的问题进行详细记录，形成病历质量检查反馈表。将反馈表及时反馈给责任科室和责任人，明确指出存在的问题、缺陷等级及整改要求。2.整改责任科室和责任人收到反馈表后，应认真分析问题原因，制定整改措施，并在规定时间内完成整改。科室病历质量管理责任人负责督促本科室人员落实整改措施，对整改情况进行跟踪检查。3.跟踪复查病历质量控制小组对整改后的病历进行跟踪复查，检查整改效果。对整改不到位的科室和责任人，再次提出整改意见，并进行重点跟踪检查，直至问题彻底解决。

七、病历质量考核与奖惩1.考核医院建立病历质量考核档案，对各临床科室和医务人员的病历质量进行考核记录。病历质量考核结果纳入科室综合目标管理考核和医务人员绩效考核体系。2.奖励对病历质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励。如评选病历质量先进科室，给予一定的物质奖励；对病历书写规范、质量高的医务人员在职称晋升、评优评先等方面予以优先考虑。3.惩罚对病历质量不达标的科室和个人进行相应惩罚。乙级病历科室：给予全院通报批评，科室负责人向医院提交书面整改报告。丙级病历科室：除全院通报批评外，扣除科室当月绩效考核分数的[X]%，科室负责人在医院质量分析会上作检讨。丁级病历科室：加倍扣除科室当月绩效考核分数的[X]%，暂停该科室新入院患者收治权限[X]天，科室负责人向医院作出深刻书面检讨，并组织科室人员进行病历书写专项培训。对连续出现丙级及以上病历的医务人员，给予警告、诫勉谈话等处理；情节严重的，暂停执业活动直至吊销执业证书。

八、病历质量持续改进1.定期分析总结病历质量管理委员会定期召开会议，对病历质量检查情况进行分析总结，找出存在的共性问题和薄弱环节。2.制定改