医院病历质量考核方案

医院病历质量考核方案一、考核目的为进一步加强医院病历质量管理，提高医疗服务质量和医疗安全水平，规范医疗行为，促进医疗质量持续改进，特制定本考核方案。

二、考核原则1.客观公正原则：严格按照既定的考核标准和方法进行考核，确保考核结果真实、准确、客观。2.全面系统原则：涵盖病历书写的各个环节，包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病程记录、医嘱、护理记录、手术记录、出院小结等，全面评估病历质量。3.持续改进原则：通过考核发现问题，分析原因，采取针对性措施进行改进，不断提高病历质量。

三、考核范围全院临床科室（包括门诊病历、住院病历）。

四、考核组织与人员1.成立病历质量考核小组：由医院医疗质量管理委员会成员、医务科、护理部、病案室等相关人员组成。2.考核人员要求：考核人员应具备扎实的医学专业知识和丰富的临床经验，熟悉病历书写规范和考核标准，严格遵守考核纪律，确保考核工作公正、公平。

五、考核内容与标准（一）住院病历质量考核标准1.完整性（20分）一般项目：患者基本信息（姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、籍贯、出生地、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者等）填写完整、准确，无缺项、漏项。（5分）病史：现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史等书写完整，内容详实，能反映疾病的发生、发展过程。（5分）体格检查：各系统体格检查完整，记录准确，专科检查重点突出。（3分）辅助检查：按时间顺序记录各项辅助检查结果，检查申请单与报告单相符。（3分）诊断：初步诊断和修正诊断书写规范，诊断依据充分，主次分明。（2分）病程记录：首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、术前小结、术后记录、出院记录等书写及时、完整，符合规范要求。（2分）2.准确性（30分）病史采集：病史真实可靠，症状描述准确，时间顺序清晰，能准确反映疾病的特点和演变过程。（5分）体格检查：检查手法正确，结果记录准确，与病情相符。（5分）辅助检查：检查申请合理，结果分析准确，能为诊断和治疗提供有力依据。（5分）诊断：诊断准确，符合疾病诊断标准，无漏诊、误诊。（10分）治疗计划：治疗方案合理，用药正确，剂量、用法准确，手术指征明确，手术记录规范。（5分）3.规范性（30分）书写格式：病历书写格式符合《病历书写基本规范》要求，字体工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（5分）术语运用：医学术语使用规范，通用的中文名称、英文缩写等准确无误。（5分）签名盖章：各级医师、护士签名规范，标注清晰，符合规定。（5分）病程记录：病程记录内容完整，条理清楚，重点突出，记录时间准确，上级医师查房记录有分析、有指导意见。（10分）医嘱：医嘱书写规范，内容准确，字迹清晰，执行时间准确，有医生签名。（5分）4.及时性（10分）首次病程记录：患者入院后8小时内完成。（3分）日常病程记录：一般患者至少3天记录一次，病情变化时随时记录；急危重症患者随时记录。（3分）上级医师查房记录：主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成，主任（副主任）医师首次查房记录于患者入院72小时内完成，日常查房记录及时。（2分）会诊记录：会诊申请发出后，会诊医师应在48小时内完成会诊记录。（1分）手术相关记录：术前小结、术前讨论、麻醉记录、手术记录、术后首次病程记录等应及时完成，符合规定时间要求。（1分）5.内涵质量（10分）诊断与鉴别诊断：诊断明确，鉴别诊断思路清晰，有依据。（3分）治疗措施：治疗方案合理，针对性强，能体现个体化治疗原则，疗效评估客观。（3分）病情观察：对病情变化观察细致，记录及时，处理措施得当。（2分）医患沟通：病历中体现医患沟通内容，包括病情告知、治疗方案解释、风险告知等，沟通记录完整。（2分）

（二）门诊病历质量考核标准1.完整性（15分）一般项目：患者姓名、性别、年龄、职业、就诊日期等填写完整。（3分）病史：简要病史书写完整，能反映主要症状、发病时间、诊治经过等。（5分）体格检查：重点体格检查记录准确。（3分）诊断：诊断明确，书写规范。（2分）处理意见：包括药物治疗、检查、转诊等，书写清晰。（2分）2.准确性（30分）病史采集：症状描述准确，能引导正确诊断。（10分）体格检查：检查结果准确，与诊断相符。（10分）诊断：诊断正确，无漏诊、误诊。（10分）3.规范性（30分）书写格式：符合门诊病历书写规范，字迹工整，表述清晰。（10分）术语运用：医学术语规范。（10分）签名：医师签名规范。（10分）4.及时性（15分）就诊记录及时，能准确反映就诊时病情。（10分）检查申请单、处方等书写及时。（5分）

六、考核方法1.定期抽查：病历质量考核小组定期对各临床科室的住院病历和门诊病历进行随机抽查，每月至少抽查[X]份住院病历和[X]份门诊病历。2.专项检查：针对重点科室、重点病种或特定时间段的病历进行专项检查，深入分析病历质量情况。3.网络监控：利用医院信息系统对病历书写的及时性、完整性等进行实时监控，发现问题及时提醒相关科室和人员。

七、考核评分1.每份病历按照上述考核标准进行评分，满分100分。2.根据每份病历的得分情况，计算该科室被抽查病历的平均分，作为科室病历质量考核得分。

八、考核结果应用1.与科室绩效挂钩：将病历质量考核结果纳入科室绩效考核体系，按照一定比例与科室奖金分配挂钩，对病历质量优秀的科室给予奖励，对病历质量不达标的科室进行相应处罚。2.个人绩效关联：医师个人病历质量考核结果与个人绩效、职称晋升、评优评先等挂钩，连续多次病历质量不合格的医师，限制其职称晋升，并取消当年评优评先资格。3.反馈与整改：考核结果及时反馈给各科室，针对存在的问题，科室要组织分析原因，制定整改措施，限期整改。病历质量考核小组对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到有效解决。

九、质量控制与持续改进1.定期培训：医务科、护理部等部门定期组织病历书写规范培训，提高医护人员对病历质量重要性的认识，强化病历书写技能。2.案例分析：定期选取典型的病历质量问题案例进行分析讨论，通过正反两方面的实例，引导医护人员规范病历书写。3.建立激励机制：对病历质量长期保持优秀的科室和个人给予表彰和奖励，激发全体医护人员提高病历质量的积极性。4.信息化建设：充分利用医院信息系统，优化病历书写流程，设置必填项、逻辑校验等功能，减少人为错误，提高病历书写的准确性和规范性。

十、附则1.本考核方案由医务科负责解释。2.本考核